CT和MRI評估不可切除性原發性肝癌患者TACE術后療效的價值

吳繼雄 林宜圣 張良金 張文俊 陳康胤 石安斌

原發性肝癌（primary liver cancer，HCC）是臨床上較為常見的一種惡性腫瘤疾病，根據不完全統計結果顯示，肝癌在我國的發病率呈逐漸升高的趨勢，并且其有著較高的病死率，嚴重影響患者的生命健康[1]。對于早期發現的HCC，臨床上主要通過手術的方法進行治療，但是該病的發生多數比較隱匿，難以被發現，大部分患者在被發現時，已經處于疾病的中晚期，失去了手術治療的最佳時期。介入治療指的是經過導管動脈化療栓塞的方法進行治療，即通常所說的經皮肝動脈化療栓塞術（percutaneous hepatic arterial chemoembolization，TACE），在臨床上具有較為廣泛的應用[2]。但是由于該種治療方法具有較高的殘留病灶存在，在術后具有較高的復發率，常常影響患者的預后，對于延長生存期具有一定的難度。針對TACE術后療效的評價具有重要的意義，其中的數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作為一項“金標準”，對于評價腫瘤的活性具有非常重要的意義，但是在現實應用過程中，該項技術的操作難度大、創傷大，作為術后療效的監測手段，難以推廣[3]。CT和核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）均是TACE術后較為常用的療效監測手段，但臨床上關于對二者的應用，還缺乏統一的標準，為了更加深入探討其作用，本研究對二者在經TACE治療后的HCC患者中的應用價值進行探討，以期為臨床提供更多參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月—2023年1月于惠州市中心人民醫院接受TACE介入治療的166例HCC患者作為研究對象。納入標準：（1）經過病理科檢查診斷為HCC。（2）在惠州市中心人民醫院接受TACE治療。（3）預計生存期≥3個月。（4）肝功能Child-Pugh分級為A級、B級者。（5）均可接受CT、MRI、DSA檢查，影像資料無缺失。（6）對本研究知情，自愿加入本研究。排除標準：（1）存在影像學禁忌證。（2）近期有大手術史、放療以及化療史。（3）合并凝血功能障礙。（4）伴有其他部位的較為嚴重的感染。（5）妊娠及哺乳期。（6）合并其他腫瘤疾病。166例患者中，男性107例，女性59例，年齡33～66歲，平均年齡（58.88±3.33）歲，肝功能Child-Pugh分級：A級89例，B級77例；單發112例，多發54例。本研究經過醫院倫理委員會批準，研究方案符合《世界赫爾辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

患者經過常規術前檢查后，2周后接受TACE治療，治療2周后，給予索拉非尼（Bayer AG Kaiser-Wilhelm-Allee，進口藥品注冊標準JX20150277，規格：0.2 g）口服治療，200 mg/次，2次/d，治療3個月。

1.2.2 檢查方法

在首次治療3個月后，對所有入組患者均行CT、MRI、DSA檢查。

1.2.2.1 CT檢查 儀器選擇GE 256排Revolution能譜CT（美國，GE），掃描參數設置：自動管電流300～500 mA，電壓120 kV，螺距0.992 mm，旋轉時間0.5 s，準直：80 mm，層厚5 mm，層間距5 mm。患者取平臥位，膈肌頂至臍下緣范圍按照上述參數進行連續常規掃描。而后經靜脈高壓注射碘佛醇注射液[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20143027，規格：100 mL：35 g（I）]造影，開展增強掃描檢測，造影劑應用總量保持在1.2～1.5 mL/kg，注射的速率保持在3.0～3.5 mL/s。造影劑注射完畢后，等待10 s，開始動脈期掃描，然后繼續等待20～30 s，掃描門脈期，最后等待50～60 s，進行延時期的掃描。所有掃描步驟完成后，對圖像按照1 mm的層厚進行重建。

1.2.2.2 MRI檢查 患者在接受檢查之前需要禁食6～8 h，為了避免在掃描過程中患者腹部的移動或者呼吸的干擾，提前指導患者進行呼吸訓練。使用德國西門子Magnetom prisma 3.0T MRI成像系統進行掃描檢查。具體掃描參數設置：彌散序列：層厚5 mm，層間距：1 mm，視野38 cm，矩陣107×134，采集2個b值，分別為b50、b800。T2壓脂序列：層厚5 mm，層間距：1 mm，視野38 cm，矩陣256×256，TE：80，TR：2 000，采用blade螺旋槳采集技術。T1dixon序列：層厚3 mm，層間距：0.6 mm，視野38 cm，矩陣320×320，分別重建出水相/脂相/同相位及反相位圖像。增強序列：采用T1vibe 壓脂序列：層厚3 mm，層間距：0.6 mm，視野38 cm，矩陣288×288，TE：1.04，TR：2.55，分別采集動脈晚期、門脈期、平衡期圖像。患者采取仰臥位，選擇體部表面相控陣線圈，自膈頂至肝臟下緣范圍進行掃描。首先進行彌散加權成像序列、T2抑脂序列、T1Dixon序列進行平掃檢查。而后經肘前靜脈高壓注射對比劑釓特酸葡胺（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20153167，規格：15 mL：5.654 g），注射總量為0.2 mL/kg，而后立刻開始進行增強掃描，涵蓋門靜脈期、動脈期、平衡期的掃描成像。

1.2.2.3 DSA檢查 患者采取平臥位，常規對穿刺位置采用碘伏按照規定的范圍進行消毒處理，以2%鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格：5 mL：0.1 g）進行局部麻醉處理，而后經股動脈穿刺，成功后將導絲送入，置入5 F導管鞘，在其引導下置入導管，依次將導管送達相應動脈進行造影檢查，并分析長時間低流速造影情況。

1.2.3 圖像處理方法

所有影像學檢查結果存入圖像工作站中，經過圖像的重建和軟件后期的處理，獲取相應的圖像，由2名高年資影像醫師采用雙盲法對圖像進行判讀，對于出現異議的圖像，共同商討確定最終結果。

1.3 觀察指標

根據2008年美國肝病研究學會修訂的《改良實體瘤療效評價標準》[4]：（1）CT及MRI療效評價方法：①完全緩解：瘤體徹底液化壞死，病灶完全消失，并且未見有新發病灶。②部分緩解：殘留存活的瘤體，但未見有新發病灶。③疾病穩定：殘留較多的存活瘤體，但未見新發病灶。④疾病進展：目標病灶未減少，且有新發病灶產生。（2）DSA療效評價方法：通過單徑測量評價。①完全緩解：所有目標病灶增強期消失。②部分緩解：直徑總和縮小≥30%。③疾病穩定：縮小直徑未達到部分緩解標準或增大直徑未達到疾病進展標準。④疾病進展：直徑總和增大≥30%或出現新發病灶。疾病控制例數＝完全緩解例數+部分緩解例數+疾病穩定例數。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DSA復查療效評估

入組患者目標病灶最大徑線為0.91～14.22 cm，平均（9.19±3.11）cm，經過治療，病灶縮小程度較為明顯，總病灶數由196個減少至172個，最大徑線為0.65～10.88 cm，平均（7.21±2.12）cm，低于治療前（t＝6.778，P＜0.05），檢出疾病控制患者132例（79.52%）。

2.2 單獨CT以及CT聯合MRI復查結果

單獨CT檢出疾病控制患者112例（67.47%），CT聯合MRI檢出疾病控制患者126例（75.90%）。見表1。

表1 單獨CT以及CT聯合MRI復查結果與“金標準”比較（例）

2.3 單獨CT以及CT聯合MRI對治療療效的評估效能

CT聯合MRI檢查的敏感度和準確率高于單純CT檢查（P＜0.05）；2種方法特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2、表3。

表2 單獨CT以及CT聯合MRI對治療療效的評估結果（例）

表3 單獨CT以及CT聯合MRI對治療療效的評估效能

3 討論

HCC是我國常見的一種惡性腫瘤，由于大部分的患者在被發現時已經處于疾病的中晚期，接受手術治療的機會很小。臨床上針對此類無法進行手術治療的患者，主要依靠TACE治療，該種方法能夠將化療藥物與碘化油混合之后，注入到腫瘤組織中[5-6]。同時在治療過程中，對腫瘤相關血管進行栓塞處理，阻礙腫瘤的生長，抑制細胞毒作用的產生。由于肝臟的血流非常豐富，具有較強的再生能力，在治療過程中，已經被處理掉的腫瘤組織依然存在于肝臟內，栓塞處理雖然對主要的血管進行阻斷處理，但是仍然不能排除腫瘤邊緣的部分靜脈和新生成的側支供血為腫瘤組織的生長提供條件，這就導致腫瘤組織沒有完全被處理。可見經過TACE治療后，還需要采取一定的手段對術后療效進行監測復查，視情況進行下一步治療。在影像學檢查方面，DSA是評價腫瘤存活情況的最具說服力的方法，但是在TACE術后患者的應用具有一定的局限性，原因是此類患者術后需要長期多次接受復查評價，而DSA的高難度操作和檢查費用的問題，使其應用受到了限制，難以作為一種常規的長期監測手段[7]。

影像技術的發展已經使CT和MRI檢查具有較為滿意的分辨率，尤其是增強掃描甚至可以評價腫瘤的血液供應情況。經過TACE手術治療后，觀察腫瘤病灶內的碘油沉積與分布特征，能夠在一定程度上判讀腫瘤存活、壞死、復發情況。如果碘油沉積越均勻、越多，則表明患者術后療效較為滿意。因此通過影像學檢查觀察碘油沉積情況可以評價腫瘤的狀態，考慮到碘油的特性，其具有較高的原子序數，并且沉積較多的區域大多數為高密度區域，缺損區域往往被包繞，通過CT檢查高密度區域，很容易產生一定的偽影，原因是存在一定的容積效應，使得CT掃描檢查容易對Ⅱ型碘油沉積缺損區域的強化產生掩蓋作用，最終造成Ⅱ型檢出率較低[8-9]。此時通過MRI成像的應用，能夠大大減少碘油的影像，其通過體內的氫質子作為主要的信號來源，進行多個方位以及多個平面的三維成像，能夠獲取更加滿意的對比度的圖像資料，在這個基礎上，聯合進行CT檢查，更加有利于對腫瘤內碘油分布情況進行判斷和評價。DSA檢查結果顯示，入組患者經過治療，病灶縮小程度較為明顯，總病灶數由196個減少至172個，檢出疾病控制患者132例（79.52%）。單獨CT檢出疾病控制患者112例（67.47%），CT聯合MRI檢出疾病控制患者126例（75.90%）。同時在評估效能方面，CT聯合MRI檢查的敏感度和準確率高于單純CT檢查（P＜0.05），2種方法特異度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。從結果可以看出，CT和MRI聯合檢測的敏感度高于單獨CT檢測，并且同DSA檢測結果具有較為滿意的一致性，在臨床具有較高的應用價值。王琦等[10]將CT與MRI結合進行HCC的診斷，并應用于對介入治療術后的評估中，取得的效果與本研究基本一致，并且得出二者聯合應用可以得到互相補充的效果的結論。和CT掃描檢查相比，MRI掃描不會有電離輻射，通過增強掃描獲取的圖像，不但能夠對病灶的血流供應情況進行體現，還能對病灶進行突出的顯示，尤其在臨床上其對直徑3 cm以內的病灶檢出敏感度和特異度均高于CT，優勢較為明顯[11-12]。但是在針對血管斷面以及較小的囊腫的檢查中，CT較MRI具有更大的優勢，其可以對TACE治療術后的碘油分布情況進行初步的評價[13]。如果將其與MRI檢查相結合，則能夠很好地填補各自的缺陷，同時也能將二者的優勢都發揮出來，準確評價目標病灶的情況，大大改善了臨床介入治療術后的療效評價效果，并能夠在很大程度上替代DSA的檢查結果，具有非常高的應用價值。所以說在對TACE術后患者的療效進行評價時，將2種技術聯合，效果更加滿意。

綜上所述，CT聯合MRI檢查對不可切除性HCC患者TACE術后療效評價效能優于單純CT檢查，其敏感度和準確率較高。