不同頻率踝泵運動對偏癱患者下肢靜脈血流影響的研究

韓晶 王演蘭 韓英 林長江 楊永凱

腦出血患者因偏癱側肢體不能自主活動、長期臥床、高滲脫水和抗凝禁忌等因素，是下肢深靜脈血栓形成的高危人群[1-2]。血栓脫落可引起肺動脈栓塞，肺栓塞一旦發生后果嚴重、致死率高。影響深靜脈血栓的三大因素：血流緩慢、血液高凝狀態和血管內膜損傷[3]。針對以上3個因素，預防深靜脈血栓的3項措施包括基礎預防、物理預防和藥物預防。藥物預防已經有標準化的方法，如使用抗凝劑和抗血栓泵[4]。踝泵運動作為物理預防的臨床常用方法，是一種通過踝關節的背伸和跖屈進行的運動，通過收縮和放松小腿肌肉促進下肢靜脈血液回流，被臨床推薦為預防靜脈血栓有效方法，但其運動頻率和持續時間還沒有達成共識[5]。因此，本研究通過對腦出血偏癱患者進行不同頻率及持續時間的主被動踝泵運動，旨在探討腦出血偏癱患者有效的踝泵運動的頻率和持續時間，以指導實踐，提高下肢深靜脈血栓預防的效率。此文的研究結果為踝泵運動后期標準制定提供了借鑒內容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2023年8月福州市第一總醫院神經外科的30例腦出血偏癱患者。納入標準：（1）腦出血患者，診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》[6]。（2）年齡18～70歲。（3）神志清楚，偏癱肢體（肌力≤1級），健側肢體（肌力≥4級）。（4）家屬或本人同意參加本研究。排除標準：（1）有下肢血管疾病（血栓、瓣膜返流、大隱靜脈曲張等）。（2）有心臟瓣膜病、心功能衰竭（心功能Ⅳ級）。（3）胸、骨盆下肢手術史。將30例患者健側下肢分為A組，癱側下肢分為B組。男性23例，女性7例；年齡29～69歲，平均（55.07±9.37）歲。右側下肢肌力0～1級、左側下肢肌力4～5級16例；左側下肢肌力0～1級、右側下肢肌力4～5級14例。本研究所有參與者均簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會批準（202106006）。

1.2 方法

踝泵運動訓練方法：患者取仰臥位，下肢輕微外展外旋，大腿放松，腳踝墊上小棉墊，在沒有疼痛或者只有微微疼痛的范圍內，盡量大角度地勾腳尖即背伸（向上勾腳，讓腳尖面向自己），盡量大角度地向下踩即跖屈（讓腳尖向下）。運動頻率為3次/min，背伸和跖屈各持續10 s；運動頻率為6次/min，背伸和跖屈各持續5 s；運動頻率為15次/min，背伸和跖屈各持續2 s；運動頻率為30次/min，背伸和跖屈各1 s。A組由患者自行完成動作，B組由護士幫助完成動作，每次干預后通過超聲實時監測。

1.3 觀察指標

1.3.1 下肢靜脈血流動力學檢測

全程由同一超聲科醫生使用同一臺彩超機（美國通用電氣公司，GEvividi，探頭頻率6～12 MHz）進行檢測。檢測者使用彩色超聲機探頭檢測股靜脈，先用二維超聲沿血管走形作橫切面顯示探測并測量血管內徑，再沿血管走形縱切面顯示，以彩色多普勒觀察血管血流情況，取樣容積置于所要檢測血管中心，超聲束與血流方向夾角≤60 °。靜息狀態，3、6、15、30次/min的頻率踝泵運動2 min，用超聲診斷儀檢測股靜脈平均血流速度、運動結束后血流速度回到基線水平所需的時間。

1.3.2 踝泵運動持續時間測量

采用自覺疲勞程度量表（rating of perceived exertion，RPE）評分法進行下肢肌肉疲乏評定，RPE分為20個等級（6級，根本不費力；7/8級，極其輕松；9/10級，很輕松；11/12級，輕松；13/14級，有點吃力；15/16級，吃力；17/18級，非常吃力；19/20級，精疲力竭）[7]。當RPE評分為15級時記錄持續時間。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析。連續（定量）數據使用Shapiro-Wilk正態性檢驗判定樣本數據的正態性，如果符合正態分布，以（）表示，組間比較采用獨立樣本均數t檢驗，組內比較采用方差分析；如果不符合正態分布，采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組靜息狀態和不同頻率主被動踝泵運動對股靜脈平均血流速度的影響

2組不同頻率的踝泵運動后股靜脈平均血流速度均高于靜息狀態時，踝泵運動頻率越快，股靜脈平均血流速度明顯增快（P＜0.001）。A組靜息狀態下和進行相同頻率主被動踝泵運動時股靜脈平均血流速度高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A組與B組靜息狀態和不同頻率主被動踝泵運動下股靜脈平均血流速度比較（cm/s， ）

表1 A組與B組靜息狀態和不同頻率主被動踝泵運動下股靜脈平均血流速度比較（cm/s， ）

組別靜息狀態3次/min6次/min15次/min30次/minF值P值A組（n＝30）16.83±1.8418.09±2.0521.19±3.8025.83±3.2128.87±2.74107.691＜0.001 B組（n＝30）15.54±1.6216.60±1.3119.32±2.0922.93±2.8925.82±1.95118.266＜0.001 t值2.8803.3482.3563.6764.965--P值0.0060.0020.0230.001＜0.001--

2.2 不同頻率踝泵運動對運動結束股靜脈平均血流速度恢復到基線時間的影響

2組30次/min運動結束到股靜脈平均血流速度恢復到基線時間長于3次/min、6次/min、15次/min，差異有統計學意義（P＜0.01）。2組6次/min、15次/min的運動結束股靜脈平均血流速度恢復到基線時間的差異有統計學意義（P＜0.05）。2組3次/min、30次/min運動結束到股靜脈平均血流速度恢復到基線時間的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 A組與B組運動結束到股靜脈平均血流速度恢復到基線的時間比較[s，M（P25，P75）]

2.3 最有效主動踝泵運動頻率和持續時間

最有效主動踝泵運動頻率為30次/min，當主動踝泵運動疲勞感達到吃力（評分為15分），運動持續時間為172（158，199）s，約3 min。

3 討論

踝泵運動可以帶動下肢肌肉群的協調運動，增強下肢比目魚肌、腓腸肌、脛前肌、股四頭肌等肌肉的肌力，還能防止偏癱側下肢肌肉萎縮，通過肌肉的收縮運動擠壓血液的回流，加速下肢靜脈血流速度，達到促進小腿靜脈血液回流，是預防下肢深靜脈血栓簡易有效的運動。正常小腿肌肉的收縮一次可以排出60～90 mL的血液，可以有效地將肌肉間和肌肉內靜脈的血液擠壓到近端血管。有研究顯示，踝泵運動以30次/min和60次/min頻率分別能提高121.09%、163.27%的股靜脈平均血流速度[8]。

以往研究顯示，最大限度跖屈和背伸的踝泵運動優于舒適角度的踝泵運動，促進下肢靜脈回流的效果較好[9]。在踝泵運動的頻率和持續時間上，各文獻報道結果不一。傳統踝泵運動的踝關節背伸達到最大程度后保持10～15 s，跖屈達到最大程度后保持10～15 s，這樣慢頻率運動可以增加小腿肌肉的收縮力量，更有效地促進靜脈血液回流[10-11]。有研究報道最大耐力維持背伸、屈跖5～10 s促進下肢靜脈回流效果較好[12]。然而也有研究報道足踝跖屈與背伸時間并非5～10s者時間越久越好，而是以每次持續2～3 s，或者時間更短，可能更加有效[13-14]。

傳統踝泵運動跖屈和背伸保持5～10 s雖然慢頻率增加了收縮的力量，但小腿肌肉的長期收縮使靜脈處于持續的緊壓狀態，造成遠端靜脈淤血，不利于靜脈血回流，反而會降低運動的效果[15]。小腿肌肉泵的每次收縮，通過相同橫截面的血流是相同的，收縮頻率越快，每分鐘的血流越多。根據慣性原理單位時間內血流越多，血流的慣性越大，血流速度回到基線所需的時間越長，運動效果維持的時間就越久[8]。本研究結果表明進行主被動踝泵運動時，股靜脈的平均血流速度高于靜息狀態，快慢頻率踝泵運動都能促進下肢靜脈血流的回流。通過比較4種頻率的踝泵運動，發現當頻率為30次/min時股靜脈平均血流速度和血流速度回到基線的時間均高于其他頻率，說明頻率越快血流速度越快，快頻率的踝泵運動能使運動效果維持時間更久，更有效地提高下肢靜脈血流。因此，適當增加踝泵運動頻率，避免長時間跖屈與背伸運動，可提高患者運動效果和依從性。

因腦出血偏癱患者兩側肢體肌力不同，本研究對患者的健側和癱側股靜脈血流進行了對比研究。由于癱側肌力為0～1級，進行了標準的被動踝泵運動。當進行快慢頻率的被動踝泵運動，下肢的股靜脈血流速度都會提高，快頻率的踝泵運動能更有效地促進血液回流。研究結果顯示同一頻率癱側下肢股靜脈平均血流速度均低于健側，更應盡早進行被動踝泵運動，以防止下肢靜脈血栓形成。

隨著踝泵運動時間的延長，小腿的疲勞程度逐漸增加，與無氧消耗和乳酸積累引起的肌肉刺激有關[16]。踝泵運動時間越久，越增加患者下肢酸痛和疲勞感，反而可能降低患者的依從性。本研究發現，當主動踝泵運動以30次/min頻率運動時間在3 min左右時患者疲勞感達到吃力（RPE為15分）。因此，從運動效果和依從性的角度綜合考慮，腦出血偏癱患者踝泵運動頻率為30次/min、持續時間為3 min，在臨床上易于堅持且可行。

本研究存在一定的局限性：（1）這是一個單中心的前瞻性研究，只納入腦出血偏癱的患者。（2）患者的數量較少。（3）由于腦癱患者對疲勞的耐受性差，臨床依從性差，可能會產生一些偏差。（4）需要多中心大樣本前瞻性臨床試驗進行研究。

綜上所述，快慢頻率主被動踝泵運動均可提高血流速度，但快頻率踝泵運動更有效地促進下肢靜脈血流回流。癱側血流速度低于健側血流速度，更應盡早進行被動踝泵運動。建議腦出血偏癱患者采取30次/min頻率踝泵運動每次持續時間控制在3 min左右。