淺析吳澄《不居集》治癆思想※

張涵雨,江國慶,2,江瑜,彭靜,葉青,唐杰,胡玉龍,趙心怡,孫敏

（1.安徽省黃山市新安醫學研究中心,安徽 黃山 245000;2.安徽省黃山市中醫醫院,安徽 黃山 245000）

肺癆是一種具有傳染性的慢性虛損性疾病,中醫中與本病相關的病名有很多,如“肺癆”“癆瘵”“骨蒸”“勞嗽”“傳尸”“尸注”“鬼疰”等。《黃帝內經》將肺癆歸于“虛勞”范疇,《神農本草經》首次出現“鬼疰”之名[1]。華佗提出該病具有傳染性,隋·巢元方在《諸病源候論》中將虛勞的病位定為五臟,《中藏經》中有“傳尸”“鬼疰”“尸注”等傳染病的詳細描述,唐宋時期醫家確定了本病的病位、病機和治則等[2]。《三因極一病證方論》中首次以“癆瘵”定名[3]。明清時期,肺癆的病因病機和治則發展已較為完善[4]。自西方醫學家發現結核分枝桿菌后,中醫將傳統的“癆蟲”與結核分枝桿菌比附,采納西醫表明病灶的“肺癆”病名[5]。

吳澄是清代新安醫家,號師朗,今安徽歙縣人。吳澄自幼喜讀《易經》,后棄儒從醫,尤其對虛損證的治療有獨特見解,首創外因致外損學說[6]。其在代表著作《不居集》中收錄了大量中醫大家論治虛勞的理法方藥,其中有關肺癆的論述較多。在清代,眾多醫家認為外感與內傷同時作用是導致肺癆的病因所在,外感即感染癆蟲,內傷為先天稟賦不足、男子房勞過度、女子血虛、營養不良等多種因素而致的正氣虛損;治療肺癆的主流思想是益氣養陰清熱,醫家普遍認為肺癆的主要病理特點為陰虛,只有益氣補虛方可培元,在治本的同時輔以治標,常配化痰止咳藥和收澀藥[4]。由此可見,清代治療肺癆的理法方藥已經形成體系。本文把新安醫家吳澄《不居集》書中有關癆瘵的部分進行整理,闡述其特有的治癆思想。

1 納百家之長,對癆瘵成因的認識獨具一格

吳澄《不居集》共50卷,分上、下兩集,其中上集的30卷匯集歷代名醫論治肺癆之法[7]。如元·葛可久《十藥神書》曰:“保養真元,固守根本,則一病不生,四體輕健;若日不養真元,不守根本,病即生矣。根本者,氣血精津也。”提出肺癆的發病原因主要是人體氣血津液虧虛,癆蟲乘虛而入,故而發病[8]。《紫庭方》曰:“傳尸、伏尸皆有蟲。”說明肺癆的病因為癆蟲侵襲,其中記載的“上清紫庭追癆法”即為殺癆蟲之法。元·滑伯仁曰:“陽虛曰生寒,陰虛曰發熱,久虛久熱變為骨蒸,久嗽成癆,久癆成疰。”認為肺癆由骨蒸久勞形成。吳澄總結前人對肺癆的論述,結合自身對本病的認識,提出癆瘵成因。

1.1 虛中夾邪咳而成癆 咳嗽是臨床常見的一種病證,既可以是肺部多種疾病的常見癥狀,也可作為一個獨立性的證候[9]。明·孫一奎在《赤水玄珠》中言:“癆瘵之病,非止一端。其始也,未有不由素體虛弱,勞傷心腎。又有外感風寒暑濕之氣,或先為瘧疾,以致咳嗽,邪氣入里,失于調理,又不能保養,過于房勞,傷于飲食,而成癆瘵之候。”可見,癆瘵的咳嗽實為正氣不足、外邪相干所致。

《不居集》提出“外感致虛”論,認為咳嗽可分為3種,包括外感咳嗽、內傷咳嗽和外感兼內傷咳嗽,其中外感兼內傷咳嗽多變難治。外感風寒咳嗽,只用疏散之法,病情不可破,這可能是因為體弱的人久咳會變為郁咳,進而變成肺癆。內傷不足引起的咳嗽,外邪未被清除,越用滋補之品則咳嗽越重,也會變成肺癆。

1.2 熱郁生癆蟲 肺癆發生的外因是感染癆蟲,癆蟲貫穿此病始終,是不可或缺的環節。關于癆蟲,很多古籍中有提及,《外臺秘要》提出:“肺勞熱,損肺生蟲,形如蠶,在肺為病,令人咳逆氣喘。”《辨證錄》曰:“骨髓之中遂生癆蟲,因循至死,深可傷也。”由此可見,我國古代醫家明確肺癆具有傳染性,并提出“癆蟲”這一概念,說明已經考慮到生物性病原的問題[10]。

吳澄在《不居集》中提出“痰嗽因熱郁生蟲”,癆蟲出現在五臟引起咳嗽,早期可治愈。對于此類型,在組方用藥上主張用“癆嗽方”,該方由百部、貝母、蛤蚧、知母、薄荷、橘紅、地骨皮、甘草組成。方中蛤蚧補肺氣,止咳定喘;貝母清熱化痰,納氣平喘;百部甘潤苦降,潤肺止咳。三藥合用,共奏清肺熱、補肺腎、納氣定喘、潤肺止咳之功。知母上行可潤肺瀉火,下行可補腎陰、瀉虛火,中可清里熱、滋陰除煩;地骨皮性寒,具有清熱涼血、清熱降火之功。知母、地骨皮同用,清熱降火而無苦燥傷陰之弊。橘紅燥濕化痰;薄荷疏散風熱,利咽;甘草祛痰止咳,調和藥性。因此,癆嗽方針對癆瘵因熱而生蟲的咳嗽,以定喘止咳、清退虛熱、補肺腎之氣為主,該方體現出吳澄祛邪補虛“托法”之妙用。此外,本方中提出“于五更時分服”,五更在寅正四刻,也就是平旦,《靈樞·順氣一日分為四時》云:“朝時人氣始生,病氣衰,故旦慧。”平旦是自然界陽氣帶動人之正氣生發之時,強調“五更服”不僅可以增強藥效,而且此時病邪減弱,正是扶正氣的好時機[11]。

1.3 久咳勞嗽 《證治要訣》云:“勞嗽,有久嗽成癆者,有因病勞久嗽者。”久咳與久勞相互影響,久咳成勞,久勞成咳,但癥狀大多相同,多為“寒熱往來,或獨熱無寒,咽干嗌痛,精神疲極,所嗽之痰或濃或淡”。

對于此類勞嗽,吳澄推薦用薏苡仁散(出自《醫鈔類編》),也可用保和湯、紫菀湯、知母茯苓湯、寧肺湯等。對于久嗽不止,有發展成癆瘵趨勢的患者,建議用團魚丸(出自《普濟方》),此方在原書中用于治療骨蒸潮熱、咳嗽,在新安醫家程國彭所著《醫學心悟》中主要用于“久咳不止,恐成癆瘵”之候。團魚丸在兩位新安醫家治療久咳癆瘵中都有體現。方中大團魚(即鱉)性味甘平,主補中益氣,補諸不足;貝母化痰止咳;知母清熱涼血;前胡、柴胡疏肝理氣,化痰止咳;杏仁下氣止咳。諸藥同用,共奏化痰止咳、清熱養陰之功。因肺癆往往遷延日久,所以本方既是藥方,也是食療方,便于患者服用。

1.4 髓熱癆瘵 肺癆發熱,此熱由骨髓發出。《素問·陰陽應象大論》指出“腎生骨髓”,認為骨髓熱是因腎經虛損所致。

吳澄指出,初起的癆瘵發熱,胃氣足以勝藥力,此時托法體現在急用峻猛之劑,并加入人參引導血氣退熱。若出現勞嗽聲啞不出、體虛自汗、四肢倦怠,則用秦艽扶羸湯(出自《楊氏家藏方》)治療,該方由秦艽、柴胡、鱉甲、人參、當歸、紫菀、半夏、甘草、地骨皮組成。方中秦艽、柴胡、地骨皮主清熱,鱉甲、人參滋陰補氣,用于治療骨蒸潮熱及勞嗽之癥。吳澄認為,本虛又感風邪,如果用滋補之品治療,會導致熱入骨髓,出現骨蒸勞熱之證,此處用輕清藥柴胡,取其升清宣暢之功,祛除髓中之熱。

1.5 瘰疬成癆瘵 中醫認為,瘰疬是因癆蟲入侵引起,痰是發病原因,因痰致虛是基本特征,治療應扶正祛邪、治痰殺蟲[12]。吳澄認為瘰疬是人體虛損的標志,因腎水不足導致相火熏蒸津液,凝聚于皮膚與肌肉之間,生成不紅不腫之物,容易被人忽略,久之會潰爛。這是由肝腎虛熱、氣血不足導致的,治療宜用益氣養榮之法。如果用“劫藥”攻下,會導致氣血越來越虧虛,氣血不足往往會變為癆瘵。因情志郁結,損傷肝經,導致精力耗損,這是虛勞后出現的病證,久之則容易變為癆瘵。

2 治癆藏于虛損,首創托法方劑13首

虛勞是由多種原因導致以臟腑陰精、陽氣虧損為主要病機的慢性虛損性疾病[13-14]。對于虛勞病的論治,歷代醫家論述頗多,多從五臟虛損和陰陽虛損的角度論治[15]。肺癆是具有傳染性的慢性疾病,勞損在肺[16]。唐代以前,醫家多認為虛勞是肺癆的常見并發癥[17-18]。隨著臨床經驗的積累,各醫家對虛勞和肺癆的認識不斷深入,后將兩者區分開來。如《中藏經》提出肺癆具有傳染性,《備急千金要方》提出肺蟲學說等[17]。基于肺癆既有傳染性又有虛損性的特點,后世醫家也提出肺癆雖不等同于虛勞,但也可從虛論治的觀點[19]。吳澄在《不居集》中提出肺癆“究其原因,每由嗽起,因立解托、補托二法。”

2.1 《不居集》治虛之法 吳澄將《周易》中“簡易”和“不易”的思想融會貫通,著成《不居集》。該書為治療虛勞的代表著作,既總結前人的虛勞治法,又闡述吳澄自身的“外損”理論[20]。書中首次提出“外損致虛”學說[21-23],創造性提出“理脾陰”“解托”“補托”之法治療虛損疾病[24]。

(1)理脾陰法 吳澄繼承李東垣的脾胃學說,注重滋補脾氣,與葉天士養胃陰思想相輔相成[25]。針對外感虛損,提倡用理脾陰法治療,用藥力避寒涼,喜用芳香甘平之品[26]。理脾陰法主要是調理五臟陰陽、氣血津液。理脾陰法有九方,均注重填精血、升脾陽、養陰益氣、調和陰陽[27]。其中,中和理陰湯、升補中和湯理脾健胃,補陰扶陽;保金湯理脾潤肺,養陰補氣;資成湯、理脾益營湯理脾養心,養陰生血;暢郁湯理脾滋肝,養陰清火;培土養陰湯理脾固腎,養陰生津;理脾陰正方、味補湯理脾兼顧五臟,養陰以灌四旁[22]。

(2)托法 吳澄認為,肺癆咳嗽屬于“虛中夾邪”,是虛勞虛損之證。對于肺癆,吳澄主張扶正祛邪,不可通用滋補之法,宜使用托法(即解托、補托法)。托法主要治療既外感六淫邪氣,又有正氣虛損,出現虛實夾雜的病證,此法分為解托法和補托法。此二法常用柴胡與葛根,葛根味辛,性涼,辛而能潤不至熱,涼而不滯可解表,具有解肌退熱、生津止渴之功;柴胡能升,能拔陷,可疏散退熱,升舉陽氣。體虛之人不可使用過于清涼之藥以防邪氣不解,柴胡、葛根合用,升提有度,可使邪氣迅速排出肌表,這就是托法之妙[28]。

2.2 《不居集》“托法”方劑 吳澄運用托法治療虛損疾病見解獨到,強調托法在培補人體正氣、抵御外邪方面的重要作用,創解托、補托十三方[28]。

(1)解托方 吳澄認為,當患者素體本虛,內傷輕而外感較重時(即虛勞病證前期),應當以祛邪為主,輔以扶正,這就是解托法。自擬柴陳解托湯、柴苓解托湯、和中解托湯、清里解托湯、葛根解托湯、升柴拔陷湯6首解托方。其中,柴陳解托湯“治外感之證,寒熱往來,寒重熱輕,有似虛勞寒熱者”,方用“柴胡、干葛、半夏、厚樸、澤瀉各六分,甘草三分,秦艽、藿香各六分,陳皮五分,生姜、大棗、山楂各八分”。柴苓解托湯“治外感之證,寒熱往來,熱重寒輕,有似虛勞寒熱者”,方用“柴胡、黃芩、干葛各一錢,陳皮八分,山楂、澤瀉各一錢,甘草五分,赤苓”。和中解托湯“治外感之證,手足厥冷,惡寒淅瀝,肢節酸疼,有似陽微者;口渴欲飲,舌上微苔,有似陰弱者”,方用“柴胡、干葛、山楂、澤瀉各一錢,陳皮八分,甘草三分,生姜,大棗”。清里解托湯“治外感之邪,蒸蒸煩熱,躁悶喘渴,有似陽虛內熱者”,方用“桔梗、麥冬、干葛、柴胡、瓜蔞仁、澤瀉、車前各一錢,黃芩一錢五分,生甘草三分”。葛根解托湯“治正氣內虛,客邪外逼,有似虛勞各證”,方用“干葛、柴胡、前胡各八分,防風六分,陳皮、半夏、澤瀉各一錢,生甘草三分,生姜,大棗”。升柴拔陷湯“治外感客邪,日輕夜重,有似陰虛者”,方用“升麻、柴胡、前胡、葛根、陳皮、半夏、枳殼、山楂、澤瀉、車前子、生姜、大棗”。

(2)補托方 虛勞病證后期,邪陷于內,正氣匱乏,吳澄認為此時應以扶正為主,兼以祛邪,此為補托法。自擬益營內托散、助衛內托散、雙補內托散、寧志內托散、補真內托散、寧神內托散、理勞神功散7首補托方。其中益營內托散“治陰虛不足,不能托邪外出者”,方用“柴胡七分,干葛一錢,熟地一錢,當歸八分,人參五分,甘草三分,秦艽八分,續斷八分,生姜,大棗”。助衛內托散“治陽虛不足,不能托邪外出者”,方用“柴胡八分,干葛一錢,黃芪一錢,白術一錢,人參五分,甘草三分,茯神八分,當歸六分,生姜,大棗”。雙補內托散“治陰陽兩虛,不能托邪外出者”,方用“人參五分,黃芪一錢,熟地一錢,當歸八分,柴胡八分,干葛八分,白術八分,秦艽七分,川芎六分,甘草三分,生姜,大棗”。寧志內托散“治外感客邪,內傷情志,憂思抑郁,矜持恐怖,神情不暢,意興不揚,惡寒發熱,身服頭疼者”,方用“柴胡八分,茯神六分,葛根一錢,人參五分,當歸八分,棗仁六分,遠志六分,橘紅六分,貝母八分,益智仁五分,加生姜、大棗同煎”。補真內托散“治房勞過度,耗散真元,外挾客邪者”,方用“柴胡八分,干葛八分,人參五分,黃芪一錢,熟地一錢,當歸八分,茯神八分,棗仁六分,麥冬七分”。寧神內托散“治食少事煩,勞心過度,兼感外邪,寒熱交作者”,方用“丹參一錢,茯神八分,棗仁六分,人參五分,甘草三分,當歸八分,續斷一錢,柴胡八分,干葛八分,遠志六分,生姜,大棗”。理勞神功散“治傷筋動骨,勞苦太過,損氣耗血,而邪有不能外出者”,方用“秦艽一錢,續斷一錢,杜仲一錢,香附七分,當歸八分,骨碎補一錢,陳皮七分,甘草三分,五加皮八分,金毛脊八分,柴胡八分,葛根八分,生姜,大棗”。

3 小結

吳澄是清代新安名醫,其所著《不居集》采百家之長,融貫古今,是治療虛損疾病的專著,對于治療肺癆的學術思想及治驗多體現在治虛勞中。

3.1 肺癆與虛勞的關系 各醫家對肺癆與虛勞的認識在唐代以前混淆不清,常將肺癆歸于“虛勞”范疇。宋代以后,兩者才得以區分,明清時期仍有醫家將癆瘵附于虛勞之后。直至現代,臨床醫師對兩種疾病有了較清晰的認識,認為肺癆是因正氣虛損又感染癆蟲所致的一種傳染性慢性虛損性疾病,其病位主要在肺,病性為陰虛,臨床主要表現為咳嗽、咯血、潮熱盜汗、消瘦等癥,治療以補虛培元、抗癆殺蟲為基本原則。虛勞的成因主要是正氣久虛不復,是多種慢性虛損性疾病證候的總稱,其涵蓋的范圍較廣,涉及多種疾病,以臟腑氣血虧虛為主要表現,補益是其基本治療原則[17]。

3.2 吳澄《不居集》中的治虛思想 吳澄治療虛損疾病采用的理脾陰法、托法共涉及藥物64味,以柴胡、葛根、甘草用量較多,主要歸脾、肺、腎經[16]。吳澄辨治虛損疾病的學術思想至今仍對診治虛勞有重要的指導意義,他提出脾虛分陰陽,治法變化不居,選方用藥獨具一格,不僅拓寬了后世醫家治療虛損疾病的思路,也豐富了新安醫學辨治虛損疾病的理論。

3.3 吳澄《不居集》中的治癆思想 筆者在學習《不居集》中關于肺癆的相關論述時,總結吳澄認為的肺癆病因即虛中夾邪所致咳嗽、癆蟲、久咳勞嗽、髓熱和瘰疬病。針對肺癆的病因和臨床表現,吳澄提出使用托法解證。其次,書中多次提到不可單用滋補或攻伐之法。吳澄首創外感致虛理論,提出以托法治癆,善用柴胡和葛根二藥。托法又分為解托和補托二法,對現代臨床治療肺癆及虛損疾病有重要的參考價值。