基于《黃帝內經》探討十二經脈氣血之清濁

焦文健,霍青

（1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014）

“清濁”一詞在《黃帝內經》相關條文中出現多達122處[1]。與陰陽、表里、氣血一樣,清濁是中醫學的元概念,出現在生理功能、病因病機及診斷治療等古籍描述中[2]。由于古籍中有關清濁的描述存在不同語境,加之目前學界對歷代文獻中清濁理論的辨析不足,導致清濁的概念和理論應用尚存在爭議[2-3]。

十二正經為經絡系統的主體,是人體內氣血運行的主要通道,其內氣血之多少及清濁之輕重各有差異。《素問·陰陽清濁》有“十二經脈……清濁不同”的記載,但未系統展開論述,后世醫家亦缺乏進一步的研究,多集中于十二正經中氣血多少,少有涉及十二正經氣血清濁程度的研究[4]。本文基于《黃帝內經》中清濁概念與針治理論,結合現代文獻及臨床研究,首次探討十二正經中氣血清滑濁澀的性質,以期為針治研究及臨床應用作出貢獻。

1 《黃帝內經》清濁概念

清濁在《黃帝內經》中的內涵豐富,存在明顯的同詞異義現象[5]。清濁的概念可取象于天地陰陽之運動,如《素問·陰陽應象大論》指出“清陽上天,濁陰歸地……清陽出上竅,濁陰出下竅”,認為天地間清濁的變化與人陰陽之升降運動變化相似。《黃帝內經》構建出人體氣機升清降濁的生理模型,即輕清屬陽之氣上行向外,濡養人體的上部及四肢腠理,而重濁屬陰之氣下行向內,濡養人體的下部及五臟六腑。如果清濁之氣升降異常,出現“清氣在下,濁氣在上”的病機,則容易引起腹瀉及腹脹等癥狀。《靈樞·營衛生會》言:“人受氣于谷,谷入于胃……其清者為營,濁者為衛。”在生理情況下,清濁還可作為水谷所化之精華,入營衛,并參與人體氣血化生的過程。《素問·經脈別論》亦有“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈”的描述,此處的濁氣非指人體之糟粕,張景岳在《類經》中注解濁氣為“言食氣之厚也”,指水谷精微中具有濡養作用的濁稠部分。

清濁的概念還取象于自然界水的意象,可引申出清澈、稀薄及渾濁、濃稠等概念[6]。《素問·至真要大論》言:“水液渾濁,皆屬于熱……澄澈清冷,皆屬于寒。”可以從病理狀況下的體液渾濁、澄澈清冷論寒熱之病機,指導中醫臨床的辨證。在描述人體內氣血性質時,清濁多用于表述清滑、稀薄及濁澀、稠厚的性質。《靈樞·通天》言:“太陰之人,多陰而無陽,其陰血濁,其衛氣澀。”人體氣血有清、滑、濁、澀之差異。《靈樞·陰陽清濁》言:“清者其氣滑,濁者其氣澀,此氣之常也。”在描述氣血時,非為單純的病理概念,亦可為生理情況下氣血的性質,如清滑、稀薄、稠厚、濁澀。

2 氣血清濁與針刺刺激量

針對氣血清濁、滑澀之不同,針刺的深淺及留針程度亦有區別。林玉芳等[7]通過分析《黃帝內經》中的相關論述,發現留針時間、針刺深淺與針刺刺激量相關,針刺刺激量隨留針時長、進針深度增加而變大,隨其減少而縮減。針刺刺激量亦與補瀉手法關系密切。《靈樞·五禁》指出“補瀉無過其度”,治療時針對疾病的虛實差異,應選取合適的針刺刺激量,不能超過機體氣血所承受的限度。《靈樞·行針》指出“百姓之血氣各不同形,或神動而氣先針行,或氣與針相逢,或針已出氣獨行,或數刺乃知”,也說明人體氣血的不同所對應的針刺刺激量也不同。

2.1 清濁與針刺深度 氣血的清濁程度可影響針刺深度及治療效果。作為決定臨床療效的關鍵因素之一,針刺的深度除受疾病性質、腧穴安全性及時間等多因素影響外,亦與氣血之清滑、濁澀程度相關。《靈樞·根結》言:“氣滑即出疾,其氣澀則出遲,氣悍則針小而入淺,氣澀則針大而入深,深則欲留,淺則欲疾。”氣血清者多滑利而易得氣,當以小號針具淺刺之;氣血濁者多稠澀而難得氣,當以大號針具深刺之。CHEN S等[8]發現深刺可增強針感,對大腦區域的刺激更為廣泛,說明深刺較淺刺刺激量更大。《靈樞·逆順肥瘦》亦言:“此人重則氣澀血濁,刺此者,深而留之,多益其數;勁則氣滑血清,刺此者,淺而疾之。”對于氣血濁澀之人,深刺刺激較強,可促進得氣或瀉氣,達到治療效果;淺刺刺激較弱,對于氣血清滑之人,淺刺即可達到治療效果,并避免造成患者脫氣的風險。

2.2 清濁與留針時間 針對氣血清、滑、濁、澀的不同,留針時間應各有差異。留針時間的長短,與患者的情況、得氣與否及臨床病癥有關[9]。《靈樞·逆順肥瘦》言:“其血黑以濁,其氣澀以遲,其為人也,貪于取與,刺此者,深而留之……其血清氣滑,易脫于氣,易損于血,刺此者,淺而疾之。”體質偏肥胖的人氣血濁澀,需久留針以待氣至,而體質偏瘦弱的人氣血清滑,易得氣則短留針,防脫氣。歐素瓊等[10]通過對比中風患者皮內針不同留針時間的治療效果,發現留針24 h較留針12 h的治療效果更為顯著,推測留針時間久可以激發經氣,擴張后循環,以改善大腦的供血灌注,從而促進疾病恢復。何楊子等[11]亦研究發現,留針對改變中風患者血液濃、黏、凝、聚狀態有顯著效果,且留針時間越久,改善效果越明顯,說明久留針可以改善氣血的濁澀程度。于川等[12]對80例缺血性腦卒中疲勞患者分別予以不同留針時間,發現留針30 min較60 min對患者疲勞癥狀的改善更為明顯,也說明針刺刺激量隨留針時間增加而變大,且有脫氣而致疲乏的風險。《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“刺滑者,疾發針而淺內之,以瀉其陽氣而去其熱。刺澀者,必中其脈,隨其逆順而久留之。”氣血疾滑,宜于散瀉,需疾出而短留針,避免傷及正氣;氣血遲澀,得氣緩慢,則需增加留針時間以待其氣。故氣血濁澀者,所需針刺刺激量大,多深刺而久留針,以促進得氣且增強療效;氣血清滑者,所需針刺刺激量小,多淺刺而短留針,即可得氣,但有脫氣風險。

3 十二正經之氣血清濁

十二經脈之氣血性質有清、滑、濁、澀之分。《靈樞·經水》言:“經脈十二者,外合于十二經水,而內屬于五臟六腑……血之清濁,氣之多少……皆有大數。”利用天人相應的方法,古人將日常生活所見自然界十二條河流類比于人體十二經脈,以十二經水推理十二經脈氣血多少、清濁差異[3]。《靈樞·陰陽清濁》言:“余聞十二經脈,以應十二經水者,其五色各異,清濁不同。”十二經水各行其道,其有清澈、渾濁之分,對應十二經脈運行周身,其氣血有清滑、濁澀之異。筆者通過研究針刺刺激量與氣血清濁的關系,結合《黃帝內經》十二經脈針治操作及現代文獻的研究成果,試探討十二經脈的氣血清濁。

3.1 陰陽經的氣血清濁區別 經脈內氣血的生成與脾胃相關,脾胃運化水谷精微,可充養氣血。《靈樞·經脈》言:“谷入于胃,脈道以通,氣血乃行。”通過肺呼吸及朝百脈的功能,自然界清氣與經脈內氣血相合,運行于全身[13]。由于所受清氣及水谷濁氣程度不一,故經脈氣血清、滑、濁、澀性質當有區別,如《靈樞·陰陽清濁》言:“受谷者濁,受氣者清,清者注陰,濁者注陽……清者其氣滑,濁者其氣澀。”劉仝書等[14]認為不同于“陰屬重濁”的傳統中醫觀點,陰經氣血多表現為清輕的特征。故由此推論,陰陽經脈氣血皆源于脾胃運化之水谷精微與肺呼吸之清氣,因六腑多“傳化物而不藏”,多與水谷糟粕直接接觸,受谷氣影響相對較強,故所屬陽經氣血較濁澀;因肺主呼吸、朝百脈的功能,五臟受清氣相對較多,故所屬陰經氣血較清滑。

《黃帝內經》有關十二經脈針刺刺激量大小的描述,也從側面說明十二正經的氣血清濁有差異。《靈樞·經水》言:“足陽明,刺深六分,留十呼。足太陽,深五分,留七呼。足少陽,深四分,留五呼。足太陰,深三分,留四呼。足少陰,深二分,留三呼。足厥陰,深一分,留二呼。手之陰陽,其受氣之道近,其氣之來疾,其刺深者皆無過二分,其留皆無過一呼。”陽經較陰經的針刺深度更深且留針更久,針刺刺激量整體更大。《靈樞·終始》針對十二經脈針刺補瀉亦有相關論述,即人迎脈盛則陽經二瀉而陰經一補,寸口脈盛則陽經二補而陰經一瀉,故無論虛實,陽經針刺刺激量均為陰經的兩倍。由前文所述,氣血濁澀針刺刺激量多相對較大,氣血清滑者刺激量多相對較小,因此推論陽經氣血整體較濁、澀,而陰經氣血整體較清、滑。

3.2 六陽經的氣血清濁區別 依據《靈樞·經水》對六陽經針刺操作的論述可得出,針刺刺激量最大者為足陽明胃經,其次為足太陽膀胱經及足少陽膽經。胃為水谷之海,主受納與腐熟水谷,所受谷氣最甚,所屬經脈為十二經脈之長,氣血最盛,故所需針刺刺激量最大,對應氣血最為濁澀[15]。根據流注順序,胃腐熟傳化并受承水谷,因而足陽明胃經氣血濁澀最甚;太陽經主開闔腠理及營血運行,少陽經主調暢寒熱氣機,故陽明經氣血流注至太陽經、少陽經,其濁澀程度為之遞減,針刺刺激量亦隨之減弱[16]。手之三陽經的針刺刺激量較足之三陽經的更小,因《靈樞·經水》言手三陽經:"其受氣道之近,其氣之來疾,其刺深者皆無過二分,其留皆無過一呼。"推測手三陽經所受肺之清氣較足三陽經多,故氣血較足之三陽經更為清滑。《靈樞·陰陽清濁》有“手太陽獨受陽之濁”的說法,似與足陽明經氣血最為濁澀的概念相左。筆者發現,《類經》有“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁”的論述,究其原因,小腸與胃相連,并受盛胃中所腐熟的水谷,所受濁氣較甚,且擔任泌別清濁的職能,故“手太陽獨受陽之濁”,但其氣血濁澀程度不及足陽明胃經。王威等[17]通過查閱對比古今文獻,考辨經絡、臟腑、生理及病機等因素,亦認為此處“手太陽經獨受陽之濁”說法欠妥,當為足陽明胃經獨受陽之濁。根據《靈樞·經水》中所論手三陽經針刺刺激量為六陽經中最小,且言手三陽經受氣道之近,更易受清氣之影響而往來疾滑,故手太陽為六陽經最濁的說法有待商榷,其氣血濁澀程度應不及足之三陽經。因此,六陽經之氣血由濁到清的排序為足陽明-足太陽-足少陽-手三陽。

3.3 六陰經的氣血清濁區別 根據《靈樞·經水》對六陰經針刺操作的論述,可推斷針刺刺激量最大者為足太陰脾經,其次為足少陰腎經及足厥陰肝經。《靈樞·陰陽清濁》有“諸陰皆清,足太陰獨受其濁”的論述。脾胃同屬中焦,主運化水谷精微,足太陰脾經所受水谷之濁氣較其他陰經更甚,故針刺刺激量及氣血濁澀程度在六陰經中最大。《類經》亦將足太陰脾經釋為“胃司受納水谷,而脾受其氣以為運化,所以獨受其濁,為清中之濁”。足少陰主火與陽氣蒸騰氣化相關,足厥陰主寒熱與血液蓄溢相關,兩經內陰陽氣血皆隨經脈流注順序逐漸由盛轉衰,相對應的針刺刺激量亦隨之衰減,故由此推出足少陰及足厥陰內氣血濁澀程度逐漸降低[16]。手之三陰經與手之三陽經類似,因與氣道相近,氣血往來滑利,故針刺刺激量為六陰經中最小,其性質最為清滑。因此,六陰經氣血由濁到清的排序為足太陰-足少陰-足厥陰-手三陰。

4 小結

本文通過研究《黃帝內經》中清濁理論及其與針刺治療的關系,明確了清濁這一概念在描述氣血時多用于表達清滑、濁澀的性質,且與針刺刺激量相關,并以此為論據提出陽經氣血濁澀而陰經氣血清滑的觀點,并進一步論證了十二經脈氣血清濁的程度,其中陽經由濁到清分別為足陽明-足太陽-足少陽-手三陽,陰經由濁到清分別為足太陰-足少陰-足厥陰-手三陰。雖然囿于相關文獻的缺乏及研究的不足,對手部六經清濁程度尚未能進一步細分,但本文明確了手足陰陽經脈間氣血清濁關系,對臨床針刺操作中的針刺刺激量如針刺深度及留針時間的把握已具有一定指導作用,在增強療效的同時避免刺激太過而導致傷及正氣的風險,并為后續十二經脈氣血及針刺研究探明了方向。