黃蛭內異方合四逆湯加減治療子宮內膜異位癥的臨床體會※

鄧穎,宋山三

（1.重慶市中醫院,重慶 400021;2.重慶市急救醫療中心,重慶 400014）

子宮內膜異位癥(endometriosis,EMT)是婦科臨床常見病,多發生于育齡期女性,絕經后異位病灶可逐漸萎縮、退化。當前關于EMT發病的機制有多種學說,其中被普遍認可的是子宮內膜種植學說,指子宮內膜細胞本該生長在子宮腔內,但由于子宮腔通過輸卵管與盆腔相通,內膜細胞可經由輸卵管進入盆腔異位生長,同時伴異位內膜周期性出血及其周圍組織纖維化,形成異位結節,主要癥狀為痛經、慢性盆腔痛、月經異常和不孕[1]。目前,EMT的臨床治療方式以激素、非甾體抗炎藥和手術等為主,但效果欠佳。重慶市中醫院婦科夏敏主任以EMT 為研究方向,總結多年臨床經驗,認為EMT由瘀血阻滯沖任、胞宮所致,采取活血化瘀、行氣止痛療法,臨床運用黃蛭內異方(熟大黃9 g,醋香附6 g,燙水蛭3 g)治療,收效顯著。四逆散首載于《傷寒論》,組方包括柴胡、白芍、枳實、甘草,具有疏肝理氣行滯、緩急止痛之效。筆者將黃蛭內異方與四逆散合方加減應用于臨床,對緩解EMT具有良效,現將臨床體會分享如下。

1 病案舉隅

患者,女,31歲,2021年10月17日初診。主訴:進行性經行腹痛4年,彩超發現左附件包塊3個月?，F病史:患者4年前無明顯誘因出現痛經,呈進行性加重,每逢經期第1～2日小腹疼痛難忍,以絞痛為主,按之不減,伴冷汗、惡心,口干?？滔掳Y見:輕微下腹部隱痛不適,可忍受,無乳脹、腰酸,無陰道出血,納眠可,大便偏稀,小便正常,白帶正常,平素性急易怒,舌紅,苔白,舌下靜脈迂曲,脈弦澀。既往史:否認高血壓病、心臟病、糖尿病等疾病史;否認手術史;否認輸血史;否認食物、藥物過敏史;預防接種史不詳。月經史:13歲初潮,5 d凈,月經周期30～32 d,量中,色暗紅,夾少許血塊,經行無乳脹、腰酸、腹瀉、肛門墜脹。末次月經(LMP):2021年9月17日?；橛?已婚,配偶體健,有性生活史,無妊娠史及分娩史,無節育、絕育。2021年7月10日外院彩超提示左側卵巢巧克力囊腫可能,大小約3.2 cm×2.1 cm×2.6 cm,余(-)。婦科查體示:外陰(-);陰道(-);宮頸光滑,無出血,后穹窿未捫及觸痛結節;宮體前位,正常大小,活動可,無壓痛;左側附件捫及大小約2.0 cm×1.5 cm 包塊,活動欠佳,無壓痛;右側附件未捫及明顯異常。西醫診斷:繼發性痛經,左側卵巢巧克力囊腫。中醫診斷:痛經,癥瘕。辨證:肝郁氣滯血瘀證。治法:疏肝行氣,活血化瘀止痛。方藥:黃蛭內異方合四逆散加減。組成:熟大黃9 g,醋香附6 g,燙水蛭3 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳實10 g,甘草片6 g,川楝子10 g,延胡索15 g,蒲黃10 g(包煎),五靈脂10 g(包煎),丹參15 g,當歸15 g,醋乳香6 g,醋沒藥6 g,木香10 g。10劑,水煎,每日1劑,每日約3次,至藥服盡。

2021年12月15日二診:患者上次就診回家后未服藥,第2日(2021年10月18日)月經來潮,量中,色暗紅,夾少許血塊,小腹疼痛,以絞痛為主,難以忍受,伴冷汗出,惡心,口干,全身乏力,熱敷未見明顯好轉,納、眠差,大便偏稀,小便正常。于附近社區醫院注射間苯三酚80 mg,半小時后疼痛緩解,之后服用初診中藥,次日腹痛減,月經5 d 凈。LMP:2021 年11 月18日,量中,小腹疼痛、冷汗、惡心均較前有所減輕,未用止痛藥,月經5 d 凈。繼服上方,經前1 周開始服用,10劑,煎服法同前,至藥服盡。

2022年1 月10 日三診:LMP 在2021 年12 月18日,5 d凈。此次經行腹痛明顯減輕,余癥未見,舌偏紅,苔薄白,脈弦細。繼服上方,加干益母草15 g,10劑,煎服法同前,經前1周開始服用至痛經消失。

2022年3月10日四診:患者近幾月經行腹痛及伴見癥狀消失,月經周期規律,經量中等,色紅,無血塊,納眠可,二便調。舌紅,苔白,脈弦細。復查婦科彩超提示:左側卵巢巧克力囊腫大小約2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。繼用行氣活血、散結止痛之法治療,鞏固療效。給予黃蛭內異方合四逆散,加丹參15 g,木香10 g,醋乳香6 g,10劑,煎服法同前。

按語:本案患者痛經伴左側卵巢巧克力囊腫,平素性急易怒,肝郁氣滯,血行受阻,蓄而成瘀,經前、經期氣血下注沖任,或復為情志所傷,壅滯更甚,經血滯于胞宮而生腹痛,即為痛經;結合舌苔、脈象,辨證屬氣滯血瘀,病性屬實。《景岳全書·婦人規》載:“經行腹痛,證有虛實。實者,或因寒滯,或因血滯,或因氣滯,或因熱滯;虛者,有因血虛,有因氣虛。然實痛者,多痛于未行之前,經通而痛自減;虛痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛,拒按拒揉者為實?！惫时景钢委煏r經前、經期治以行氣活血、化瘀止痛,予以黃蛭內異方合四逆散加減。黃蛭內異方中,水蛭破血逐瘀通經,化瘀血而不傷新血;熟大黃逐瘀、破血、消癥;香附行氣、調經、止痛。三藥合用,起到活血化瘀、行氣止痛的功效。四逆散疏肝理氣、緩急止痛,加延胡索、川楝子、木香、當歸、丹參增強活血化瘀、疏肝行氣止痛之效,蒲黃、五靈脂活血祛瘀、散結止痛,乳香、沒藥加強活血作用,使瘀血得祛,脈道通暢,則諸癥自解。全方合用,共奏疏肝理氣、活血化瘀止痛之功,用于痛經氣滯血瘀證有很好的止痛效果。

2 討論

近年來,EMT 一直是醫學研究的熱點,被認為是一種可嚴重影響女性日常生活、社會關系、性行為及心理健康的致殘性疾病[2]。EMT 的主要特征表現為子宮內膜腺體和間質細胞在特定的腹腔免疫環境下,經上皮間質轉化、浸潤,侵襲、轉移和黏附到宮腔外的其他組織器官繼續生長[3]。EMT 確切的發病機制至今仍未完全闡明,目前普遍觀點認為經血逆流是引起EMT 的關鍵原因,此外該病屬于一種慢性炎癥性疾病,腹膜異常的免疫環境也是導致EMT 形成的關鍵原因[2]。EMT 突出的臨床癥狀以慢性盆腔痛、漸進性痛經和性交痛為主,痛經是EMS的重要臨床表現之一,痛經或慢性盆腔痛患者可在腹腔鏡檢查中發現異位內膜組織[4]。EMT 相關疼痛癥狀對患者的身體和心理均造成嚴重傷害,如何緩解疼痛,改善患者生活質量,已成為目前該領域研究的重點及熱點[5]。EMT 疼痛癥狀是一系列因素交互作用所產生的結果,包括患者腹腔或深層組織異位病灶在定植區域造成機械損傷從而引發疼痛。異位組織具有分泌促炎因子、疼痛介質及神經生長因子的作用,可在病灶周圍募集大量免疫細胞,如中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞和T 細胞等,異位組織在雌激素的作用下,周期性釋放信號因子,形成免疫環境的交互網絡,使炎癥因子網絡信號逐漸放大,引起周期性的腹腔免疫環境失常,進而誘導外周神經敏感化和中樞神經敏感化,導致痛覺信號持續[6]。此外,在這一過程中,異位病灶組織周圍發生血管、神經新生,產生新血管和新神經根,并引起外周神經敏感化和中樞神經敏感化,使痛覺信號持續[7]。EMT 的治療以藥物治療和手術清除異位病灶為主。手術方法雖然能去除異位組織,但大量研究結果表明清除病灶并不能徹底消除疼痛癥狀,且病灶復發率高,這與EMT 導致的外周神經和中樞神經的敏感化及患者心理因素有關[8]。藥物療法包含激素阻斷生理周期、非甾體抗炎藥和中醫藥療法。近年來EMS發病率逐年升高,人群檢出率呈年輕化,激素類藥物治療EMS相關疼痛不良反應也逐漸增多,同時復發率較高,說明長期應用激素安全性較差[7,10]。

中醫中無“子宮內膜異位癥”的病名記載,根據本病的臨床癥狀、體征等可將其歸于“痛經”“不孕”“癥瘕”等范疇。中醫認為,本病與氣血失調、瘀血內阻有關[10]。因此,治療以活血、行氣、化瘀為要則。異位內膜在女性激素周期性作用下脫落出血,即中醫“離經之血”,但此離經之血及脫落的內膜組織不能從正常渠道排出體外或及時在體內被吸收化解,蓄積于病灶局部,即成瘀血。《婦人大全良方》載:“夫婦人腹中瘀血者……因而乘風取涼,為風冷所乘,血得冷則成瘀血也?！毕拿糁魅慰偨Y多年臨床實踐發現,活血祛瘀為治療EMT 的關鍵,提出EMT 的病機是“瘀血阻滯沖任、胞宮”,治療應以活血化瘀為原則,擬定黃蛭內異方。方中水蛭為君藥,破血逐瘀通經,能通肝經瘀血而理沖任,善治各科諸疾之血瘀頑證,化瘀血而不傷新血,入血分而不損氣分,為治瘀不傷正之佳藥。熟大黃為臣藥,破血消癥,主“下瘀血,血閉,寒熱,破癥瘕、積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟”。《太平惠民和劑局方》記載:“治跌打損傷,瘀血在內,脹滿,以大黃與當歸研末,酒調服。”香附為佐藥,可理氣解郁、調經止痛,氣為血之帥,氣行血行,該藥可應用于氣滯血瘀所致的各類痛證,尤其是在婦科痛證方面被稱為“氣病之總司”“婦科之主帥”。水蛭含有大量的多肽類、肝素和抗血栓素類成分,能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用,兼有抗血小板聚集和抗凝作用[11-12]。黃蛭內異方三味藥組方,共同發揮活血化瘀、行氣止痛之功。

“諸痛皆因于氣”,無論何種疼痛均與氣的功能失調相關?！堆C論》載四逆散為“舒平肝氣、和降胃氣之通劑”。四逆散目前已廣泛應用于膽囊炎、胰腺炎等急腹癥及婦科炎癥性腹痛的治療,且取得了良好的療效。四逆散的適應病證、病種雖多,但病機相同,均有肝氣瘀滯見癥,或郁而化火,或氣滯血瘀,或肝郁濕熱、肝郁血虛,或木橫侮土,均可以本方加減治之,體現“異病同治”之意?，F代藥理學研究表明,四逆散中柴胡、白芍、枳實、甘草均具有較好的解痙鎮痛作用[13]。四逆散在臨床的廣泛應用與女性特殊的生理相關。孫思邈在《備急千金要方》中記載:“女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈戀愛憎,嫉妒、憂恚,染著堅牢,情不自抑?！边@與當代心理學認為女性對情感變化敏感、自我暗示較多、易于釋放情緒、注重他人看法的理論不謀而合。這種情緒的巨大波動,尤其是自我暗示過程中理想與現實的差距,易導致女性激素波動,干擾內分泌系統,影響免疫功能,從而導致多種疾病的發生[14]。劉完素言:“天癸既行,皆從厥陰論之?！眿D科病多與足厥陰肝經的異常病變有關,其中肝經循行環繞女子陰器、胞宮及雙乳,與沖任二脈相通,是與女性健康相關的重要經絡。柴胡、白芍入肝經,柴胡疏肝解郁,白芍酸斂搜剔、收澀藥性,枳實與柴胡配伍,升清降濁,理氣行滯,使肝陰順達以調肝之氣機,肝經調暢,厥陰脈通,則疼痛自除[15]。可見,四逆散對疼痛性疾病具有較好的療效。

綜上,臨床應用黃蛭內異方合四逆散隨證加減治療EMT,可明顯改善患者疼痛癥狀。