舒筋活血類熏洗湯治療膝骨關節炎的思路淺析與驗案分享

肖子涵,王偉軍

（湖北中醫藥大學,湖北 武漢 430061）

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是由肥胖、遺傳等諸多因素綜合影響而引起的膝關節退行性變,主要癥狀為膝關節的腫脹和疼痛及關節活動受限。該病多見于老年人,女性患病率高于男性[1];發病機制目前還有待深入研究,可能與凋亡與自噬、軟骨細胞衰老、蛋白酶、雌激素、細胞因子及多個信號通路等有關[2-6]。目前,關于KOA 的治療仍以口服或外敷非甾體抗炎藥為主,但易產生藥物耐藥性和造成胃腸道負擔[7-8];嚴重者需接受手術治療,但手術治療費用較高、風險較大,且術后易出現并發癥,不易被患者接受,一般保守治療可緩解者不建議手術治療[9]。中醫藥療法如中藥熏洗、針灸等有其獨特的優勢[10-11]。中藥熏洗療法具有安全、簡便等優點,易被患者接受,且堅持長期治療無胃腸道方面的負擔。本文從中醫角度闡述KOA 及中藥熏洗療法,解析舒筋活血類熏洗湯,并介紹舒筋活血類熏洗湯治療KOA 驗案1則。

1 KOA的中醫認識

KOA 屬中醫“痹證”“痿證”等范疇,與《中醫臨床診療術語:疾病部分》中的“膝痹”相似[12]。《素問》云“膝者,筋之府”,而筋“主束骨而利機關”,膝痹乃是筋骨共病,其發生與筋骨失衡密切相關。國醫大師韋貴康教授提出膝關節“六不通”理論,認為“不正不通”,骨節不正,骨節功能失常,筋脈不順,氣血運行不暢;還認為“不順不通”,肌肉力量失衡會引起關節輕微移位,甚至壓迫經脈導致氣血通行不暢。曾振明等[11]也在肌骨超聲視角下再次印證了“六不通”理論,并利用該理論有效地指導了KOA 的臨床治療。膝痹的病因病機復雜,外有寒、熱、濕、風之邪及跌仆損傷等因素致病,內有痰、瘀、虛為患。肝主筋,腎主骨,肝腎虧虛則筋骨怠。邵敏教授認為,肝血供養全身筋膜,肝血虧則筋膜失養,全身關節運動不利,這也是膝痹的主要病因之一[14]。無論是何種病因,最終導致痹痛不適的病機是經脈痹阻、氣血滯澀,不通則痛。痹證日久,氣血耗傷,損及肝腎,最終導致筋縮、肌萎,乃至骨畸、髓空。

2 中藥熏洗療法辨治思路

中藥熏洗療法是在中醫理論指導下運用中藥熏蒸、淋洗的方法治療疾病的中醫特色外治法,具有安全、簡便、顯效等優點。中藥熏洗療法利用水合作用及溫熱效應,使藥物經皮膚吸收,深入肌膚、腠理,直達病灶,促進患處局部的血液循環,加快病理產物排出,改善微循環[15]。筆者發現,老年KOA 患者的病機以肝腎虧虛為主,而年輕患者一般多因外傷、肌肉勞損導致筋傷骨損,病機以氣滯血瘀為主,正如《圣濟總錄》言:“瘀結痛冷,折傷閃挫,腰膝痹痛。”KOA 患者早期一般無明顯不適癥狀,難以及時就醫診治;中晚期疼痛或活動障礙等不適加重,較為難治。《血證論》言:“凡是疼痛,皆瘀血凝滯之故也。”無論是邪實還是正虛,皆可產生氣滯乃至血瘀的病理改變。《傷科補要》言:“夫跌打損傷,墜墮磕之證,專從血論。”《醫林改錯》提出:“痹癥有瘀血說。”因此,在治療KOA 的過程中,舒筋活血類中藥的運用顯得十分重要。

《醫宗金鑒》中的海桐皮湯便是以海桐皮、紅花、川芎等舒筋活血類中藥為主。研究發現,海桐皮湯具有分子多樣性、藥代動力學性質,治療骨關節炎通過多途徑、多靶點發揮作用[16]。王愛英等[17]用海桐皮湯聯合關節松動訓練治療骨關節炎患者,發現其能有效改善前交叉韌帶術后膝關節的活動度,減輕膝關節的疼痛與腫脹,提高行走功能。龔秀英[18]、鄒昆等[19]挖掘治療KOA 的熏洗方藥,發現在祛風濕的基礎上,活血化瘀類藥物的應用較多。筆者認為,舒筋活血類藥物具有活血化瘀、祛瘀生新、舒筋活絡、通絡止痛之功,不僅能促進血液循環,還可調節關節滑液的分泌和吸收,營養關節軟骨,修復損傷的軟組織等[20]。聞勝月等[21]研究發現,石氏熏洗方對兔的膝關節軟骨具有保護作用。蔣舒芳等[22]采用舒筋活血合劑結合中藥熏洗治療KOA 患者,可減輕炎性反應,緩解疼痛,提高效果,且安全可靠,有利于預后。

3 舒筋活血類熏洗湯的應用與解析

筆者所用舒筋活血類熏洗湯參考了《醫宗金鑒·卷八十八》中海桐皮湯。原方乃是治療跌打損傷的方劑,吾師王偉軍教授在臨床應用中發現其對KOA也有正向治療影響,故對此方進行適當加減,并通過臨床反饋不斷完善終擬舒筋活血類熏洗湯。舒筋活血類熏洗湯基本方藥組成:川芎9 g,川牛膝15 g,花椒10 g,五加皮12 g,海桐皮12 g,伸筋草12 g,透骨草12 g,羌活9 g,獨活18 g,桑枝20 g,白芷12 g,艾葉20 g。煎藥方法:將藥物倒入煎藥容器中加入2.5 L冷水浸泡30 min,用大火煮沸后,小火煎煮15 min,將藥液過濾出,并倒入熏洗容器如足浴桶等中,先熏蒸,待溫度降到適宜后再浸泡并用濕毛巾擦洗20 min。每日2～4次。1 d內藥液可重復加熱使用。組成解析:川芎、川牛膝為君藥,活血化瘀,行氣止痛;五加皮能助牛膝補肝腎、強筋骨,又能配合海桐皮等祛風除濕、舒筋通絡,為臣藥;伸筋草、透骨草既能配合君藥活血止痛,又與五加皮、海桐皮同祛風濕、活筋絡,亦為臣藥;白芷、羌活、獨活解表散寒、祛風除濕、止痹痛,共為佐藥,而獨活又主入腎經,善下行,配合牛膝引藥下行,主治膝關節病,又有使藥之能;花椒、艾葉性偏溫,能溫經通絡、散寒止痛,亦為佐藥。諸藥合用,可活血止痛、舒筋活絡,兼顧補肝腎、強筋骨,又能祛除風、寒、濕邪。辨證加減:如肝腎虧虛較重,可改用懷牛膝,加續斷、杜仲等補肝腎、壯筋骨;若氣滯血瘀較甚,重用川芎,加紅花、乳香、沒藥等行氣活血、化瘀止痛;濕濁為患,加威靈仙、木瓜等祛濕除痹、舒筋活絡;風邪偏盛,重用羌活、白芷,加防風疏風散邪;寒邪凝滯,重用艾葉、桑枝,加桂枝、川烏;若濕熱較重,去花椒、艾葉,加秦艽、絡石藤、金銀花。

4 驗案舉隅

患者,男,41歲,2022年9月16日初診。主訴:左膝關節間斷疼痛半年余,加重2 d。現病史:患者平素喜運動,半年前登山后出現左膝關節疼痛不適,伴腿部肌肉酸痛,未及時診治;此后運動時左膝關節偶發疼痛,休息后可緩解;2 d前患者做深蹲運動時左膝關節疼痛加劇,并發出彈響聲,休息后仍未完全緩解,為求診治,特來就診。患者既往體健,無藥物、食物過敏史。刻下癥:神清,精神佳,正常面容,步態正常,納可,夜寐安,二便調,舌暗紅,苔薄白,脈弦。專科檢查:外膝眼壓痛(+),左側麥氏征(+),研磨試驗(+),浮髕試驗(-)。左膝關節X 線片檢查示:髁間嵴稍變尖,骨質增生,關節間隙正常。西醫診斷:膝骨關節炎。中醫診斷:膝痹,氣滯血瘀證。辨證分析:患者運動不當致使膝關節受損,血行不暢,氣機不利,瘀血阻于膝部,經脈不通則痛,舌質暗紅、脈弦提示有血瘀之證,故診斷為膝痹氣滯血瘀證,治以舒筋活絡、活血止痛,方擬舒筋活血類熏洗湯加減。方藥組成:川芎15 g,川牛膝15 g,紅花10 g,五加皮10 g,海桐皮10 g,伸筋草10 g,透骨草10 g,羌活10 g,獨活10 g,桑枝15 g,艾葉15 g,花椒10 g,醋乳香10 g,醋沒藥10 g。7劑,每日1劑,每日熏蒸2～4次,1周為1個療程。

2022年9月23日二診:患者左膝關節疼痛緩解,偶有關節彈響,早晚膝、足部易發涼,納可,夜寐安,二便調,舌暗紅,苔薄白,脈沉弦。繼予中藥熏洗足、膝部,在前方基礎上減去乳香、沒藥,重用艾葉30 g,加桂枝15 g。7劑,每日1劑,每日熏蒸2～4次。患者未再復診。隨訪得知,自二診后患者未曾出現膝關節疼痛,彈響頻率降低,但停止熏洗治療3 d后雙膝入夜稍感發涼,按二診藥方自行購買中藥堅持熏洗1周后癥狀消失。

按語:本案患者為中年男性,平素喜愛運動健身,但缺少對膝關節的保護,于半年前登山加重膝關節的負擔,致血脈失和、筋傷肉損,出現關節疼痛;患者未予以重視及就診,脈澀氣阻日久,筋骨長期失養,又于劇烈蹲起時直損筋骨,造成氣滯血瘀、筋攣痹痛。患者舌脈也可佐證。熏洗方中重用舒筋活血之藥,行氣活血,舒筋止痛。考慮正值秋季,連日陰雨,天氣轉冷,患者氣血痹阻,膝及下方經脈虛乏,寒濕之邪易乘虛而入,故見晨間及夜晚容易雙足膝發涼,重用艾葉加桂枝以溫經、通脈、散寒。二診后,患者癥狀基本改善,停藥后稍有反復,自行中藥熏洗后完全緩解。

5 小結

當前臨床治療KOA 常選用綜合治療手段,中藥熏洗療法可作為輔助治療,為后期病重或手術后康復期患者減輕病痛,也可作為前期輕度患者的主要療法。重視舒筋活血類中藥的運用是中藥熏洗療法治療KOA的關鍵應用之一。筆者認為,KOA 發病率年輕化與近年的健身潮流可能有關,在宣揚正確運動的同時,鼓勵運動群體積極運用中藥熏洗療法,理解舒筋活血類熏洗方的治法理念,對降低KOA發病率有一定幫助。