C反應蛋白在宮頸癌中的作用及其分子機制的研究進展

宋彬，陳黎，陳晨

1.淄博市中醫醫院檢驗科，山東淄博 255300；2.淄博市婦幼保健院檢驗科，山東淄博 255000；3.淄博市婦幼保健院醫學遺傳科，山東淄博 255000

宮頸癌是女性生殖系統第二常見的惡性腫瘤，也是造成女性死亡的主要原因之一。2020年，全球報告了超600 000例宮頸癌新發病例和超340 000例相關死亡病例，這對女性生命健康造成了嚴重威脅[1]。目前，臨床上用于篩查宮頸癌的實驗技術手段主要有液基薄層細胞檢測、宮頸刮片巴氏涂片檢查、人類乳頭狀瘤病毒（Human Papilloma Virus,HPV）-DNA檢測等，但存在標本較難采集、患者依從性較差且早期宮頸癌發病較為隱匿等問題，因此尋找一種簡單高效的篩查手段或檢測指標用于發現早期宮頸病變、評估宮頸癌預后是臨床亟待解決的關鍵問題。近年來，C反應蛋白（C-reactive Protein, CRP）在宮頸癌中的作用及潛在的分子機制被廣泛報道，這對指導基于CRP檢測的宮頸癌篩查和治療干預具有重要意義，本文即對此方面的研究進展作一綜述。

1 CRP的相關概述

CRP是一種高度保守的血漿蛋白，最早于1930年被發現，因其可通過Ca2+依賴的方式與肺炎球菌莢膜C-多糖的磷酸膽堿（Phosphocholine, PCh）結合而得名[2]。CRP主要由肝細胞在白介素-6刺激下產生，天然CRP（Native CRP, nCRP）由5個相同的球形亞基組成五聚體結構，存在于血液循環中，當受到炎癥刺激時，nCRP不可逆地解離成單體CRP[3]。CRP的晶體結構分為A面和B面，B面具有配體和2個Ca2+結合位點，可與細菌和受損或死亡細胞表面暴露的PCh結合；而A面主要結合補體系統的C1q血清補體和Fc受體（Fc Receptors, FcR）進而促進吞噬細胞的吞噬作用[4]。進一步研究表明，CRP與PCh結合后可通過脾酪氨酸激酶、磷脂酰肌醇3-激酶（Phosphoinositol 3-kinase, PI3K）和蛋白激酶B（Protein Kinase B, Akt）信號通路，加強FcγRI和FcγRIIa與不同的模式識別受體間的相互作用，刺激腫瘤壞死因子、白介素-1β和白介素-23等炎癥因子的釋放[5]。CRP在感染或炎癥部位水平急劇升高，是機體急性期反應的重要組成部分，但在缺乏持續炎癥刺激的情況下，循環中的CRP水平又會迅速下降，因此CRP是一種敏感但非特異性的炎癥標志物。炎癥通常與惡性腫瘤的發生發展密切相關，在腫瘤微環境中存在多種炎癥細胞，炎癥微環境是腫瘤微環境的重要組成部分。研究顯示，CRP是評估包括食道癌、胃癌、頭頸部癌、肺癌、肝癌等在內的12種惡性腫瘤風險的潛在生物標志物[6]。因此，CRP水平可能與宮頸癌有類似的相關性，其潛在分子機制也值得深入探討。

2 CRP在宮頸癌中的作用

2.1 CRP在宮頸癌預后評估中的作用

Yang S等[7]研究表明，CRP水平升高與宮頸癌患者總體生存期（Overall Survival, OS）和無進展生存期（Progression-Free Survival, PFS）縮短呈正相關；宮頸癌患者在治療前超敏CRP（High-Sensitivity-CRP, hs-CRP）水平高于正常對照患者，且hs-CRP水平與宮頸癌患者年齡、病理分級、鱗狀細胞癌抗原水平、國際婦產科協會（Federation International of Gynecology and Obstetrics, FIGO）分期及淋巴結轉移情況呈正相關[8]，提示CRP和hs-CRP水平均能有效評估宮頸癌患者預后。此外，hs-CRP水平升高與低度鱗狀上皮內病變的消退呈負相關，說明人體低度全身性炎癥可能影響低度鱗狀上皮內病變的生物學行為，這一發現可能有助于了解宮頸病變惡性表型發展的潛在機制，并可能為預防宮頸病變的惡性進展提供新的方法[9]。

然而，將CRP作為單一指標用于宮頸癌生存結局分析仍具有一定的局限性，臨床治療過程中需要聯合更多的檢測指標，進行更為準確的炎癥分析。白蛋白（Albumin, ALB）是一種負向急性時相反應蛋白，機體營養不良和/或炎癥狀態時ALB水平可明顯降低。CRP/ALB比率（CRP-to-ALB Ratio, CAR）曾用于快速識別急診重癥患者，近幾年的研究也常用CAR評估復發宮頸癌患者預后情況。替雷利珠單抗是一種程序性死亡受體1（Programmed Cell Death Protein 1, PD-1）抑制劑，Zheng X等[10]發現可用CRP和CAR預測復發/轉移宮頸癌患者使用替雷利珠單抗治療時的抗腫瘤反應及評估預后情況，CRP水平升高是對替雷利珠單抗治療不良反應和PFS較短的重要獨立預測因子。高CAR與復發宮頸癌患者放療后OS顯著相關，其也是ⅠB-ⅡA期宮頸鱗癌生存的獨立危險因子[11-12]，且CAR還可輔助診斷宮頸癌[13]。此外，CAR還是HPV感染陽性宮頸癌患者OS和PFS的獨立影響因素[14]。

除ALB外，細胞中普遍表達的乳酸脫氫酶（Lactate Dehydrogenase, LDH）也常與CRP聯用。根據LDH和CRP水平將局部晚期宮頸癌患者進行分組，結果顯示高LDH組患者OS較低LDH組差，高CRP組患者OS較低CRP組差，LDH和CRP同時升高的患者OS較單獨一項指標升高者或兩項指標均不升高者差；根據放療前/放療后LDH比值和CRP比值將宮頸癌患者進行分組，結果顯示高LDH比值組患者OS較低LDH比值組差，高CRP比值組患者OS較低CRP比值組差，放療前/放療后LDH比值和CRP比值同時升高的患者OS較單獨LDH比值或CRP比值高者、LDH比值和CRP比值均不升高者更差；此外，無論是放療前還是放療后，LDH水平均與CRP水平呈正相關[15]。該研究不僅闡明了LDH和CRP水平與宮頸癌之間的關系，還揭示了LDH和CRP水平之間的關聯，為二者在臨床上的聯合應用提供了理論依據。在可切除宮頸癌患者中，治療前高水平的CRP或LDH與FPS和OS差有關，放療后/放療前的CRP比值升高與PFS和OS縮短相關，放療后/放療前的LDH比值升高與PFS縮短相關而與OS無關[16]。治療前LDH和CRP升高與宮頸癌患者的不良預后密切相關，但化療前后CRP比值和LDH比值的變化情況對宮頸癌患者預后的影響存在爭議，仍有待進一步研究。

因此，血清CRP濃度檢測無論是獨立應用，還是與ALB、LDH等指標聯合應用，均有助于識別宮頸癌進展和宮頸癌相關死亡風險增加的患者，亦有助于評估宮頸癌惡性表型進展、宮頸癌淋巴結轉移、復發等情況，然而，仍需要更充分、更廣泛地研究來評估上述指標作為宮頸癌預后工具的臨床應用價值。

2.2 CRP在宮頸癌治療效果評估中的作用

使用宮頸環形電切術聯合陰道鏡治療宮頸癌前病變患者7 d后，患者體內腫瘤壞死因子-α、白介素-6、CRP水平較術前低，且低于傳統的宮頸激光燒灼術療法，通過CRP等的檢測可幫助評估宮頸環形電切術聯合陰道鏡治療的臨床效果[17]。晚期宮頸癌患者在術后中醫藥治療的基礎上，同時接受基礎護理和心理護理的患者血清CRP水平顯著低于僅接受基礎護理者，該結果提示患者血清炎癥指標水平與護理方式有關[18]。Yan W等[19]發現，與靜脈鎮痛相比，術后硬膜外鎮痛降低了宮頸癌根治術患者血清CRP和白介素-6濃度，抑制了患者的全身炎癥反應。此外，CRP還可用于觀察中藥加味仙方活命飲對腹腔鏡宮頸癌根治術后預防感染的臨床療效及胸腺肽對晚期宮頸癌化療后骨髓抑制患者的療效[20-21]。因此，宮頸癌患者治療過程中的手術方法、護理方式、鎮痛手段以及輔助治療藥物均可影響CRP水平，為CRP在宮頸癌臨床治療效果評價中的應用提供了新的研究思路。

2.3 CRP在宮頸癌并發癥預測中的作用

宮頸癌患者在發病和治療過程中均有可能伴發其他疾病或感染，除了評估預后和治療效果外，CRP在宮頸癌并發癥的預測中也具有很強的實用價值。由CD4+和CD8+T細胞介導的細胞免疫在抗腫瘤免疫中發揮重要作用，在診斷為早期宮頸癌的糖尿病女性患者中，CD4+/CD8+比值升高與糖化血紅蛋白水平和CRP水平呈正相關，該結果能夠幫助預測糖尿病患者早期宮頸癌的發生，并為改善治療方案提供理論依據[22]。宮頸癌術后切口感染的患者血清CRP濃度增加，化療后發生感染的患者和無感染患者血清CRP濃度存在顯著差異，說明CRP檢測可能是診斷宮頸癌術后和化療后血流感染的有效手段[23-24]。以上研究證實了CRP水平與宮頸癌治療過程中的一些并發癥具有很強的相關性，但其在宮頸癌并發癥預測中的應用價值還有待探討。

3 CRP調控宮頸癌發生發展的潛在分子機制

以上研究明確了CRP在宮頸癌患者診斷、預后及療效評估中的作用，然而，CRP僅作為炎癥標志物發揮作用，還是參與調控宮頸癌的發生發展及其潛在的分子機制仍不清楚。Allin KH等[25]曾推測循環CRP與癌癥風險之間的密切聯系可能存在3個原因：①CRP水平升高導致癌癥；②癌癥增加循環CRP水平；③某些致炎因素可同時導致CRP水平升高和細胞癌變。無論是上述何種原因，CRP在腫瘤細胞生長增殖、腫瘤免疫調控、化療耐藥中均發揮作用。

3.1 CRP在抗腫瘤免疫中的潛在分子機制

宮頸癌被認為是一種免疫原性腫瘤，免疫系統的監視功能被抑制是導致宮頸癌進展和治療效果不佳的原因之一。髓系來源的抑制性細胞（Myeloid-Derived Suppressor Cells, MDSCs）是由樹突狀細胞、中性粒細胞和巨噬細胞前體組成的一類未成熟髓細胞，可刺激腫瘤細胞增殖、轉移和血管生成。在宮頸癌患者中發現循環或腫瘤浸潤性MDSCs數量增加，且MDSCs的增加會對宮頸癌患者放化療效果產生不良影響[26]，而CRP對MDSCs發揮內源性調節作用，其可劑量依賴性地增加野生型小鼠MDSCs的數量和細胞內活性氧的產生，該過程不需FcγRIIB的參與；此外，CRP還可增強MDSCs對T細胞的抑制作用，該過程是由FcγRIIB介導的；進一步研究顯示，CRP還能使新分離的原代人中性粒細胞抑制自體T細胞的增殖[27]。因此，CRP可能通過調節MDSCs的數量和功能破壞機體抗腫瘤免疫，進而導致宮頸癌的治療失敗和惡性進展。

3.2 CRP影響促癌基因表達的潛在分子機制

血清CRP可以作為凝集素樣氧化低密度脂蛋白受體-1（Lectin-Like Oxidized Low-Density Lipoprotein Receptor-1, LOX-1）的配體，用CRP處理結直腸癌細胞系LS174T細胞，可使LOX-1表達增加。同時，CRP可以增加細胞內癌胚抗原（Carcinoembryonic Antigen, CEA）的表達和分泌以及基質金屬蛋白酶（Matrix Metalloproteinase, MMP）1和MMP2 mRNA的表達，該作用可被抗LOX-1抗體逆轉，說明CRP可以通過刺激LOX-1的表達進而促進促癌基因的表達[28]。MMP是消化細胞外基質結構的關鍵酶，MMP1/2共表達的宮頸癌細胞具有侵襲潛力，可影響宮頸癌患者的生存時間[29]。此外，宮頸癌患者血清CEA水平明顯升高，與淋巴結轉移、腫瘤直徑、病理組織分型等密切相關[30-31]，提示在宮頸癌中，CRP水平升高導致的不良預后可能與MMP1/2以及CEA的表達增加有關，但該過程是否通過LOX-1的調控仍需進一步的研究。

3.3 CRP在宮頸癌生長和化療耐藥中的潛在分子機制

化療耐藥常導致宮頸癌治療失敗，耐藥腫瘤組織樣本中的CRP水平顯著升高，且與多藥耐藥性基因1的表達呈正相關[32]。在舌鱗狀細胞癌和骨髓瘤的研究中均發現，CRP可通過結合FcγR，激活PI3K/Akt、細胞外調節蛋白激酶（Extracellular Signal-Regulated Kinase, ERK）和核轉錄因子-κB（Nuclear Factor-κB, NF-κB）信號通路，抑制化療藥物誘導的胱天蛋白酶級聯反應，從而減少化療藥物引起的凋亡，最終導致化療耐藥[32-33]。同時，CRP還可誘導骨髓瘤細胞分泌白介素-6，并協同白介素-6抑制化療藥物導致的腫瘤細胞凋亡[33]。PI3K/Akt信號通路參與細胞存活、增殖和炎癥反應等多個過程，宮頸癌細胞和組織中高表達的白介素-6依賴PI3K/Akt信號通路增加抗凋亡蛋白髓細胞白血病蛋白-1的表達，升高細胞凋亡的閾值，導致宮頸癌細胞對順鉑誘導的凋亡產生明顯抗性，最終促進宮頸癌的發生[34]。ERK可受其上游多種激酶的調節，影響宮頸癌化療敏感性[35]，且ERK是調節細胞增殖和分化過程的中心信號轉導因子，細胞受到外界刺激時，可導致儲存在細胞質中的ERK快速易位至細胞核，并修飾相關癌基因和抑癌基因的表達[36]。此外，激活ERK/NF-κB信號通路，有助于促炎細胞因子水平的升高，形成促腫瘤微環境，也可導致宮頸癌化療耐藥。因此，CRP可能是宮頸癌治療的潛在靶點，通過靶向CRP抑制白介素-6的過度分泌和PI3K/Akt、ERK、NF-κB的異常激活，可能是突破宮頸癌化療耐藥的有效手段。

上述研究結果闡述了CRP調控宮頸癌發生發展的可能性機制；①可以影響癌基因和抑癌基因的表達；②可以通過FcγR調節MDSCs的數量和功能、影響白介素-6的表達和分泌以及激活相關信號通路，進而在抗腫瘤免疫、促癌基因的表達、腫瘤細胞的生長和化療耐藥等過程中發揮關鍵作用。這些調控機制已在舌鱗狀細胞癌、骨髓瘤、結直腸癌等多種不同類型的惡性腫瘤中初步闡明，為CRP調控宮頸癌進展的潛在分子機制研究提供了理論依據。

4 結語與展望

CRP與宮頸癌具有很強的相關性，可用于宮頸癌的預后判斷、療效評估和并發癥預測，且CRP與ALB、LDH等的聯合檢測可進一步增加CRP作為宮頸癌預后指標的敏感性和特異性。此外，CRP不僅僅作為標志物發揮作用，而是宮頸癌進展過程中的調控因子，其潛在的分子機制復雜多樣。

盡管CRP在宮頸癌中的作用及相關機制研究已經取得了一定的進展，但仍存在一些問題有待深入探究：①目前相關分子機制研究多涉及其他類型的惡性腫瘤，如舌鱗狀細胞癌和骨髓瘤等，基于宮頸癌的研究還不足，且得出的結論多局限于細胞水平和動物水平，需要在臨床試驗中得到進一步證實。②臨床檢驗過程中，主要是對全血或血清中的CRP濃度進行檢測，由于血液標本采集是一種有創操作，CRP難以用于癌癥的廣泛篩查，因此尋找一種能夠替代血液標本的人體組織或體液用于CRP的檢測，對于推廣CRP的臨床應用和低級別炎癥相關因素的研究具有重要意義。Ouellet-Morin I等[37]發現，唾液和血清中的CRP濃度具有很強的相關性，且唾液標本中的CRP在室溫環境下可在8 h內保持穩定。該研究表明通過非侵入性操作獲得的唾液標本不僅穩定性好，且能有效評估血清中的CRP水平，因此唾液CRP檢測可能作為宮頸癌篩查的一個替代免疫檢測指標。③調節性細胞死亡被抑制是化療耐藥的常見原因之一，CRP已被闡明可通過PI3K/Akt、ERK、NF-κB等信號通路抑制腫瘤細胞凋亡，最終導致化療耐藥，但CRP對鐵死亡、自噬和焦亡等多種類型的細胞死亡方式的調控仍未知，闡明CRP對上述細胞死亡方式的影響及機制，對宮頸癌化療耐藥的干預具有重要意義。④現階段，仍沒有成熟的技術手段用于CRP介導的宮頸癌治療，且CRP對腫瘤惡性進展的影響與腫瘤類型、基因型、腫瘤微環境的炎癥水平等密切相關，隨著臨床上對CRP在宮頸癌中作用的認識不斷加深，以及更多基于宮頸癌的細胞實驗、動物實驗乃至臨床試驗的開展，可能實現基于靶向CRP的宮頸癌治療新方式。