全內鏡與微創經椎間孔腰椎椎間融合術治療腰椎退行性疾病的臨床效果對比

李新武 韋華成 李昊 廖正文 魏芳芳

【摘要】 目的：比較全內鏡經椎間孔腰椎椎間融合術（FE-TLIF）和微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MI-TLIF）治療腰椎退行性疾病（LDD）的臨床效果和安全性。方法：前瞻性將2020年1月—2022年

10月在百色市人民醫院因LDD接受TLIF治療的患者60例，按隨機數字表法分為FE-TLIF組（接受FE-TLIF治療）和MI-TLIF組（接受MI-TLIF治療），每組30例。比較兩組的圍手術期指標、術前和術后3個月疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分與Oswestry功能障礙指數（ODI）評分、術后6個月及1年椎體間融合情況。結果：兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。FE-TLIF組術中透視次數多于MI-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）。FE-TLIF組術中出血量少于MI-TLIF組，術后臥床時間、住院時間均短于MI-TLIF組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后VAS評分及ODI評分與術前比較均明顯降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后6個月及1年兩組椎體間融合情況比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：FE-TLIF與MI-TLIF在術后疼痛緩解、功能恢復、融合率方面顯示出了相似的結果，但FE-TLIF在降低術中出血量，縮短術后臥床時間、住院時間上有更大優勢。

【關鍵詞】 腰椎退行性疾病 全內鏡經椎間孔腰椎椎間融合術 微創經椎間孔腰椎椎間融合術

Comparison of Clinical Effects of Full Endoscopic and Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Degenerative Diseases/LI Xinwu， WEI Huacheng， LI Hao， LIAO Zhengwen， WEI Fangfang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy and safety of full endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion （FE-TLIF） and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MI-TLIF） in the treatment of lumbar degenerative diseases （LDD）. Method： A total of 60 patients who received TLIF for LDD in Baise People's Hospital from January 2020 to October 2022 were prospectively randomized into FE-TLIF group （received FE-TLIF treatment） and MI-TLIF group （received MI-TLIF treatment）， with 30 patients in each group. Perioperative indexes， visual analogue scale （VAS） scores and Oswestry disability index （ODI） scores before and 3 months after surgery， interbody fusion 6 months and 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The number of intraoperative fluoroscopy in FE-TLIF group was higher than that in MI-TLIF group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in FE-TLIF group was less than that in MI-TLIF group， and the postoperative bed time and hospital stay were shorter than those in MI-TLIF group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperative VAS scores and ODI scores of two groups were significantly lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in interbody fusion between the two groups at 6 months and 1 year after surgery （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FE-TLIF and MI-TLIF show similar results in postoperative pain relief， functional recovery， and fusion rate， but FE-TLIF has greater advantages in reducing intraoperative blood loss， shortening postoperative bed duration， and shortening hospital stay.

[Key words] Lumbar degenerative diseases Full endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion

First-author's address： Department of Spinal Orthopedics， Baise People's Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.009

傳統的后路/經椎間孔腰椎椎間融合術對于腰椎退行性疾病（LDD）取得了滿意的臨床效果[1-2]。然而，醫源性椎旁肌損傷、后張力帶破壞及入路相關并發癥是一個令人擔憂的問題[3]。因此，包括全內鏡經椎間孔腰椎椎間融合術（FE-TLIF）和微創經椎間孔腰椎椎間融合術（MI-TLIF）在內的創新手術方法已得到廣泛應用[4-5]。目前FE-TLIF和MI-TLIF治療LDD的功效已在多項研究中得到證實。然而，相關綜述文獻評估，由于目前已發表的研究樣本量小、研究目標和評估指標的異質性及證據水平較低，很難得出FE-TLIF是否優于MI-TLIF的結論[6-8]。因此，本研究評估FE-TLIF和MI-TLIF的臨床和放射學結果，比較了這兩種方法的有效性和安全性，為臨床實踐提供補充證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年1月—2022年10月在百色市人民醫院因LDD擬接受手術治療的患者。（1）納入標準：①臨床確診為單一節段的LDD；②自愿接受MIS-TLIF或FE-TLIF治療；③臨床資料完整，隨訪時間至少1年。（2）排除標準：①合并有傳染病、脊柱外傷、畸形或腫瘤、腰椎手術史或急性馬尾綜合征；②術中涉及改進方法，例如術中使用手術機器人輔助或O形臂導航；③中途退出。共收集到60例符合上述納入與排除標準的病例，按隨機數字表法將患者分為FE-TLIF組（n=30）和MI-TLIF組（n=30）。患者或者患者家屬知情同意本研究。本研究獲得百色市人民醫院的醫學倫理管理部門的批準（LW2023110902）。

1.2 手術方法

MI-TLIF組：麻醉后取俯臥位，C形臂定位病變部位并標記。消毒鋪巾后在標記的節段做旁中央切口，切口長3～4 cm，隨后用擴張管擴張肌間隙至22 mm，裝擋片和套工作通道；接入光源，撐開擴張管。顯露硬脊膜，探查及保護神經根，清理椎間盤，選用大小合適的融合器，把取出的骨質修成顆粒，然后置入椎間。C形臂X線透視輔助下在同一皮膚切口及其對側切口植入椎弓根螺釘。探查神經無卡壓，透視確認滿意后關閉切口，手術結束[9]。

FE-TLIF組：根據患者狀況選擇包括局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉的方式，患者俯臥屈髖屈膝腰橋位，C形臂定位病變，消毒鋪巾。在透視下沿定位點置入導針到上關節突或關節面，以導針為中心切開皮膚7～10 mm，經導針插入擴張管，逐級擴張套筒擴張；后更換為固定棒，置入雙關節突。環鋸切除上下關節突后安裝脊柱通道鏡連接組件及內鏡系統。內鏡下切除椎體和椎板部分，咬除黃韌帶和增生內聚部分。充分減壓神經根管及中央管，處理椎間盤及軟骨終板獲得植骨床，植骨通道下充分植骨，植入融合器。最后經皮椎弓根螺釘固定，再次探查神經根及硬膜囊確保減壓充分后關閉切口，手術結束[10]。

1.3 觀察指標與評價標準

所有病例均接受為期1年的隨訪，分別在術后1個月、3個月、6個月和1年進行門診復診。詳細記錄手術時間、術中透視次數等數據。此外，還評估了術前和術后3個月的Oswestry功能障礙指數（ODI）評分及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。ODI評分包含10個項目，總分范圍0～50分，分數越高功能障礙越嚴重。VAS評分總分范圍0～10分，分數越高疼痛越嚴重。同時根據Mannion的腰椎椎體間融合標準（完全融合：骨小梁穿越并重新塑型連接椎間隙和骨性終板；部分融合：骨小梁從終板延伸但未穿越椎間隙；不融合：椎間隙中無骨小梁生長）[11]，在術后6個月和1年通過CT影像評估融合情況。

1.4 統計學處理

所有統計檢驗均使用IBM SPSS 28.0進行，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、體重指數、手術部位差異均無統計學意義（P>0.05），具備可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

FE-TLIF組和MI-TLIF組手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；FE-TLIF組術中透視次數多于MI-TLIF組，差異有統計學意義（P<0.05）；FE-TLIF組術中出血量少于MI-TLIF組，術后臥床時間、住院時間均短于MI-TLIF組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者疼痛和腰椎功能比較

兩組患者術后3個月VAS評分和ODI評分與術前比較均明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后的融合情況比較

術后6個月及1年隨訪CT顯示，FE-TLIF組椎體間融合情況和MIS-TLIF組比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者術后并發癥比較

FE-TLIF組術后有1例發生一側肢體麻木，并發癥發生率為3.3%（1/30）；MI-TLIF組術后有1例發生切口感染，并發癥發生率為3.3%（1/30）。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

LDD是隨年齡增長而普遍加劇的疾病，特別在我國因人口老齡化而患者眾多[11]。50～60歲人群中約71%受影響，60歲以上則高達82%[7-8]。現代醫學推薦多種治療方法，尤其是微創相關治療，例如微創手術備受推崇，因其創傷小、治療持續時間短、身體機能恢復快及療效可觀等優點而備受歡迎。微創手術減少術后并發癥和經濟負擔，但并非適用于所有患者。近年來，隨著內鏡和微創技術的進步，FE-TLIF和MIS-TLIF在臨床的應用日益增多[12]。然而，對于這兩種手術的優劣尚存爭議，例如Li等[13]認為FE-TLIF術后并發癥發生率高，江潮等[14]則認為FE-TLIF和MIS-TLIF療效相似，為解決這些爭議，需要更多的前瞻性研究。因此，本研究前瞻性研究了單中心近年收治的60例患者的治療情況并獲得了初步的研究結果，這些結果與其他研究基本一致，表明FE-TLIF在降低術中出血量、術后臥床時間等圍術期指標優勢較大，但兩種術式中長期療效無明顯差異。

與MI-TLIF相比，FE-TLIF術中出血量更少，術后臥床時間、住院時間均更短，與之前的幾項研究一致。MI-TLIF術中建立經多裂肌減壓通道并完成椎板切除術耗時較多，同時一定程度上損傷后骨結構和椎旁肌并導致大出血[15]。相反，對于有經驗的操作者來說FE-TLIF幾乎是無創的，后骨結構和椎旁肌得以保留，很少發生出血[16]。此外，本研究發現FE-TLIF的住院時間比MI-TLIF短，可能原因在于與MI-TLIF相比，FE-TLIF中保留多裂肌和后柱結構有助于更早下床活動和出院。

最近的研究已達成共識，即FE-TLIF與MI-TLIF可以產生相似的臨床結果[17-18]。本研究同樣發現術后3個月，FE-TLIF組與MI-TLIF組的ODI評分和VAS評分方面表現出類似的改善。然而，Li等[13]發現MI-TLIF的并發癥發生率低于OLIF（12.1% vs 29.5%），而Lin等[7]報道兩種手術方法的并發癥發生率相似（32% vs 29.5%）。在本研究中，FE-TLIF和MI-TLIF均取得了令人滿意的低并發癥發生率且兩組無統計學差異。椎體間融合術后最嚴重的風險是不融合，主要原因在于患者存在嚴重骨質疏松、術后練習不當，但手術導致終板損傷也占據重要地位[19-20]。在本研究中，FE-TLIF和MI-TLIF的融合率相似，與Li等[13]的結果相當一致。

雖然本研究仍有局限性，例如為地區內單中心研究，群體差異小、個體差異大，同時樣本量小，抑制了結論的泛化。但本研究是既往研究的補充和拓展，與之前的研究一致，證明了FE-TLIF與MI-TLIF在術后疼痛緩解、功能恢復、融合率方面顯示出了相似的結果，但FE-TLIF在降低術中出血量，縮短術后臥床時間、住院時間上有更大優勢。

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（收稿日期：2024-01-29） （本文編輯：張爽）