全內(nèi)鏡與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病的臨床效果對比

李新武 韋華成 李昊 廖正文 魏芳芳

【摘要】 目的：比較全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（FE-TLIF）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MI-TLIF）治療腰椎退行性疾病（LDD）的臨床效果和安全性。方法：前瞻性將2020年1月—2022年

10月在百色市人民醫(yī)院因LDD接受TLIF治療的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為FE-TLIF組（接受FE-TLIF治療）和MI-TLIF組（接受MI-TLIF治療），每組30例。比較兩組的圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分與Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分、術(shù)后6個(gè)月及1年椎體間融合情況。結(jié)果：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。FE-TLIF組術(shù)中透視次數(shù)多于MI-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FE-TLIF組術(shù)中出血量少于MI-TLIF組，術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于MI-TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后VAS評分及ODI評分與術(shù)前比較均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月及1年兩組椎體間融合情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：FE-TLIF與MI-TLIF在術(shù)后疼痛緩解、功能恢復(fù)、融合率方面顯示出了相似的結(jié)果，但FE-TLIF在降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間上有更大優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】 腰椎退行性疾病 全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù) 微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)

Comparison of Clinical Effects of Full Endoscopic and Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion in the Treatment of Lumbar Degenerative Diseases/LI Xinwu， WEI Huacheng， LI Hao， LIAO Zhengwen， WEI Fangfang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： 0-042

[Abstract] Objective： To compare the clinical efficacy and safety of full endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion （FE-TLIF） and minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion （MI-TLIF） in the treatment of lumbar degenerative diseases （LDD）. Method： A total of 60 patients who received TLIF for LDD in Baise People's Hospital from January 2020 to October 2022 were prospectively randomized into FE-TLIF group （received FE-TLIF treatment） and MI-TLIF group （received MI-TLIF treatment）， with 30 patients in each group. Perioperative indexes， visual analogue scale （VAS） scores and Oswestry disability index （ODI） scores before and 3 months after surgery， interbody fusion 6 months and 1 year after surgery were compared between the two groups. Result： There was no significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The number of intraoperative fluoroscopy in FE-TLIF group was higher than that in MI-TLIF group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The intraoperative blood loss in FE-TLIF group was less than that in MI-TLIF group， and the postoperative bed time and hospital stay were shorter than those in MI-TLIF group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Postoperative VAS scores and ODI scores of two groups were significantly lower than those before surgery， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in interbody fusion between the two groups at 6 months and 1 year after surgery （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： FE-TLIF and MI-TLIF show similar results in postoperative pain relief， functional recovery， and fusion rate， but FE-TLIF has greater advantages in reducing intraoperative blood loss， shortening postoperative bed duration， and shortening hospital stay.

[Key words] Lumbar degenerative diseases Full endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion

First-author's address： Department of Spinal Orthopedics， Baise People's Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.009

傳統(tǒng)的后路/經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)對于腰椎退行性疾病（LDD）取得了滿意的臨床效果[1-2]。然而，醫(yī)源性椎旁肌損傷、后張力帶破壞及入路相關(guān)并發(fā)癥是一個(gè)令人擔(dān)憂的問題[3]。因此，包括全內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（FE-TLIF）和微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MI-TLIF）在內(nèi)的創(chuàng)新手術(shù)方法已得到廣泛應(yīng)用[4-5]。目前FE-TLIF和MI-TLIF治療LDD的功效已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)。然而，相關(guān)綜述文獻(xiàn)評估，由于目前已發(fā)表的研究樣本量小、研究目標(biāo)和評估指標(biāo)的異質(zhì)性及證據(jù)水平較低，很難得出FE-TLIF是否優(yōu)于MI-TLIF的結(jié)論[6-8]。因此，本研究評估FE-TLIF和MI-TLIF的臨床和放射學(xué)結(jié)果，比較了這兩種方法的有效性和安全性，為臨床實(shí)踐提供補(bǔ)充證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2020年1月—2022年10月在百色市人民醫(yī)院因LDD擬接受手術(shù)治療的患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為單一節(jié)段的LDD；②自愿接受MIS-TLIF或FE-TLIF治療；③臨床資料完整，隨訪時(shí)間至少1年。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有傳染病、脊柱外傷、畸形或腫瘤、腰椎手術(shù)史或急性馬尾綜合征；②術(shù)中涉及改進(jìn)方法，例如術(shù)中使用手術(shù)機(jī)器人輔助或O形臂導(dǎo)航；③中途退出。共收集到60例符合上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的病例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為FE-TLIF組（n=30）和MI-TLIF組（n=30）。患者或者患者家屬知情同意本研究。本研究獲得百色市人民醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理管理部門的批準(zhǔn)（LW2023110902）。

1.2 手術(shù)方法

MI-TLIF組：麻醉后取俯臥位，C形臂定位病變部位并標(biāo)記。消毒鋪巾后在標(biāo)記的節(jié)段做旁中央切口，切口長3～4 cm，隨后用擴(kuò)張管擴(kuò)張肌間隙至22 mm，裝擋片和套工作通道；接入光源，撐開擴(kuò)張管。顯露硬脊膜，探查及保護(hù)神經(jīng)根，清理椎間盤，選用大小合適的融合器，把取出的骨質(zhì)修成顆粒，然后置入椎間。C形臂X線透視輔助下在同一皮膚切口及其對側(cè)切口植入椎弓根螺釘。探查神經(jīng)無卡壓，透視確認(rèn)滿意后關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束[9]。

FE-TLIF組：根據(jù)患者狀況選擇包括局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉的方式，患者俯臥屈髖屈膝腰橋位，C形臂定位病變，消毒鋪巾。在透視下沿定位點(diǎn)置入導(dǎo)針到上關(guān)節(jié)突或關(guān)節(jié)面，以導(dǎo)針為中心切開皮膚7～10 mm，經(jīng)導(dǎo)針插入擴(kuò)張管，逐級擴(kuò)張?zhí)淄矓U(kuò)張；后更換為固定棒，置入雙關(guān)節(jié)突。環(huán)鋸切除上下關(guān)節(jié)突后安裝脊柱通道鏡連接組件及內(nèi)鏡系統(tǒng)。內(nèi)鏡下切除椎體和椎板部分，咬除黃韌帶和增生內(nèi)聚部分。充分減壓神經(jīng)根管及中央管，處理椎間盤及軟骨終板獲得植骨床，植骨通道下充分植骨，植入融合器。最后經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，再次探查神經(jīng)根及硬膜囊確保減壓充分后關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束[10]。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均接受為期1年的隨訪，分別在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年進(jìn)行門診復(fù)診。詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)等數(shù)據(jù)。此外，還評估了術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分及疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。ODI評分包含10個(gè)項(xiàng)目，總分范圍0～50分，分?jǐn)?shù)越高功能障礙越嚴(yán)重。VAS評分總分范圍0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。同時(shí)根據(jù)Mannion的腰椎椎體間融合標(biāo)準(zhǔn)（完全融合：骨小梁穿越并重新塑型連接椎間隙和骨性終板；部分融合：骨小梁從終板延伸但未穿越椎間隙；不融合：椎間隙中無骨小梁生長）[11]，在術(shù)后6個(gè)月和1年通過CT影像評估融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均使用IBM SPSS 28.0進(jìn)行，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)部位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性，見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

FE-TLIF組和MI-TLIF組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；FE-TLIF組術(shù)中透視次數(shù)多于MI-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；FE-TLIF組術(shù)中出血量少于MI-TLIF組，術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均短于MI-TLIF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者疼痛和腰椎功能比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月VAS評分和ODI評分與術(shù)前比較均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后的融合情況比較

術(shù)后6個(gè)月及1年隨訪CT顯示，F(xiàn)E-TLIF組椎體間融合情況和MIS-TLIF組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

FE-TLIF組術(shù)后有1例發(fā)生一側(cè)肢體麻木，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30）；MI-TLIF組術(shù)后有1例發(fā)生切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%（1/30）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

LDD是隨年齡增長而普遍加劇的疾病，特別在我國因人口老齡化而患者眾多[11]。50～60歲人群中約71%受影響，60歲以上則高達(dá)82%[7-8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)推薦多種治療方法，尤其是微創(chuàng)相關(guān)治療，例如微創(chuàng)手術(shù)備受推崇，因其創(chuàng)傷小、治療持續(xù)時(shí)間短、身體機(jī)能恢復(fù)快及療效可觀等優(yōu)點(diǎn)而備受歡迎。微創(chuàng)手術(shù)減少術(shù)后并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但并非適用于所有患者。近年來，隨著內(nèi)鏡和微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)E-TLIF和MIS-TLIF在臨床的應(yīng)用日益增多[12]。然而，對于這兩種手術(shù)的優(yōu)劣尚存爭議，例如Li等[13]認(rèn)為FE-TLIF術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，江潮等[14]則認(rèn)為FE-TLIF和MIS-TLIF療效相似，為解決這些爭議，需要更多的前瞻性研究。因此，本研究前瞻性研究了單中心近年收治的60例患者的治療情況并獲得了初步的研究結(jié)果，這些結(jié)果與其他研究基本一致，表明FE-TLIF在降低術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)優(yōu)勢較大，但兩種術(shù)式中長期療效無明顯差異。

與MI-TLIF相比，F(xiàn)E-TLIF術(shù)中出血量更少，術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間均更短，與之前的幾項(xiàng)研究一致。MI-TLIF術(shù)中建立經(jīng)多裂肌減壓通道并完成椎板切除術(shù)耗時(shí)較多，同時(shí)一定程度上損傷后骨結(jié)構(gòu)和椎旁肌并導(dǎo)致大出血[15]。相反，對于有經(jīng)驗(yàn)的操作者來說FE-TLIF幾乎是無創(chuàng)的，后骨結(jié)構(gòu)和椎旁肌得以保留，很少發(fā)生出血[16]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)FE-TLIF的住院時(shí)間比MI-TLIF短，可能原因在于與MI-TLIF相比，F(xiàn)E-TLIF中保留多裂肌和后柱結(jié)構(gòu)有助于更早下床活動和出院。

最近的研究已達(dá)成共識，即FE-TLIF與MI-TLIF可以產(chǎn)生相似的臨床結(jié)果[17-18]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月，F(xiàn)E-TLIF組與MI-TLIF組的ODI評分和VAS評分方面表現(xiàn)出類似的改善。然而，Li等[13]發(fā)現(xiàn)MI-TLIF的并發(fā)癥發(fā)生率低于OLIF（12.1% vs 29.5%），而Lin等[7]報(bào)道兩種手術(shù)方法的并發(fā)癥發(fā)生率相似（32% vs 29.5%）。在本研究中，F(xiàn)E-TLIF和MI-TLIF均取得了令人滿意的低并發(fā)癥發(fā)生率且兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。椎體間融合術(shù)后最嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)是不融合，主要原因在于患者存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、術(shù)后練習(xí)不當(dāng)，但手術(shù)導(dǎo)致終板損傷也占據(jù)重要地位[19-20]。在本研究中，F(xiàn)E-TLIF和MI-TLIF的融合率相似，與Li等[13]的結(jié)果相當(dāng)一致。

雖然本研究仍有局限性，例如為地區(qū)內(nèi)單中心研究，群體差異小、個(gè)體差異大，同時(shí)樣本量小，抑制了結(jié)論的泛化。但本研究是既往研究的補(bǔ)充和拓展，與之前的研究一致，證明了FE-TLIF與MI-TLIF在術(shù)后疼痛緩解、功能恢復(fù)、融合率方面顯示出了相似的結(jié)果，但FE-TLIF在降低術(shù)中出血量，縮短術(shù)后臥床時(shí)間、住院時(shí)間上有更大優(yōu)勢。

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（收稿日期：2024-01-29） （本文編輯：張爽）