“藥片雖小，注意事項(xiàng)可不少”之?葉酸片

齊紅艷，北京市密云區(qū)鼓樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任藥師，執(zhí)業(yè)中、西藥師，MTM藥師。在中心負(fù)責(zé)藥事質(zhì)控、藥師課堂、用藥宣教等。中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)專家組成員，北京市社區(qū)藥事管理委員會(huì)委員，密云區(qū)藥事質(zhì)控專家組成員。

人這一輩子有很多愿望，每段時(shí)期可能都不一樣—不過，女性在備孕和妊娠期間的愿望卻基本一致，那就是生育一個(gè)健康的寶寶。而在這段特殊的時(shí)期，葉酸可以發(fā)揮重要的作用，所以其也被稱作胎兒的“保護(hù)神”。

葉酸，又叫維生素B9，是人體必需的維生素。它最早是從菠菜（綠葉蔬菜）中提取的，所以得名葉酸。葉酸為人體細(xì)胞生長(zhǎng)和繁殖所必需，在人體內(nèi)發(fā)揮著重要的作用。在血液中，葉酸參與血紅蛋白的合成，對(duì)紅細(xì)胞的生成有重要作用，可用于治療因葉酸缺乏而引起的貧血；在細(xì)胞中，葉酸參與蛋白質(zhì)和核酸的代謝，對(duì)細(xì)胞的增殖、組織分化以及機(jī)體的生長(zhǎng)發(fā)育均具有重要作用。在孕早期（通常為孕21天左右），胚胎正在發(fā)育形成神經(jīng)管，而神經(jīng)管就是腦和脊髓的早期形態(tài)，如果此時(shí)出現(xiàn)葉酸缺乏，就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)管發(fā)育不完全（醫(yī)學(xué)上稱為神經(jīng)管缺陷，詳細(xì)介紹見下文），還會(huì)引起唇裂，心臟也會(huì)出現(xiàn)房間隔缺損。所以，葉酸是孕婦的營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑，懷孕期間要補(bǔ)充足量的葉酸。據(jù)統(tǒng)計(jì)，超過50%的新生兒神經(jīng)管缺陷病例與妊娠初期葉酸不足有關(guān)，補(bǔ)充葉酸可顯著降低神經(jīng)管缺陷的發(fā)生率。

神經(jīng)管缺陷又稱神經(jīng)管畸形，是由于胚胎發(fā)育早期神經(jīng)管閉合不全所引起的一類先天缺陷，主要臨床類型包括無腦、脊柱裂和腦膨出。無腦和嚴(yán)重腦膨出常引起死胎、死產(chǎn)，少數(shù)雖可活產(chǎn)，但存活時(shí)間很短；脊柱裂和輕度腦膨出患兒雖可存活，但無法治愈，常導(dǎo)致終身殘疾，表現(xiàn)為下肢癱瘓、大小便失禁、智力低下等；脊柱裂患兒還易并發(fā)腦積水，導(dǎo)致患兒過早夭折，給患兒家庭帶來沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了降低產(chǎn)下神經(jīng)管缺陷患兒的可能性，避免造成家庭一生的傷痛，今天我們就來認(rèn)識(shí)一下葉酸以及葉酸的補(bǔ)充和注意事項(xiàng)。

注意一：不同人群量不同

不同人群需要增補(bǔ)葉酸的劑量有所不同，詳見表1。

注意二：孕前三月起始服

這主要有兩方面的原因：

原因1：卵子發(fā)育的過程較為漫長(zhǎng)，整個(gè)生長(zhǎng)周期通常需要85天左右，孕前三個(gè)月開始增補(bǔ)葉酸，能夠給卵子的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境。

原因2：正常情況下，胚胎的神經(jīng)管在受孕后第21天（相當(dāng)于末次月經(jīng)后第35天）開始閉合，至第28天（相當(dāng)于末次月經(jīng)后第42天）完成閉合。在此期間，如果母體內(nèi)的葉酸水平不足，胎兒的神經(jīng)管閉合就可能會(huì)出現(xiàn)障礙，從而導(dǎo)致神經(jīng)管缺陷。神經(jīng)管前端閉合障礙會(huì)導(dǎo)致無腦，后端閉合障礙會(huì)導(dǎo)致脊柱裂，前端后部局限性閉合障礙會(huì)導(dǎo)致腦膨出，整個(gè)神經(jīng)管閉合障礙將會(huì)導(dǎo)致顱脊柱裂（屬于無腦的一種類型）。由于胚胎神經(jīng)管開始閉合時(shí)許多婦女并不知道已受孕，當(dāng)?shù)弥茉泻笤僭鲅a(bǔ)葉酸就錯(cuò)過了預(yù)防神經(jīng)管缺陷的最佳時(shí)機(jī)，因此，增補(bǔ)葉酸應(yīng)從孕前開始。考慮到許多妊娠并非在夫妻雙方的計(jì)劃之中，建議所有可能懷孕的育齡婦女均應(yīng)每日增補(bǔ)葉酸。

注意三：平衡膳食是首選

通過服用藥物補(bǔ)充葉酸固然直接且有效，但平衡膳食仍是改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況的首選。對(duì)于葉酸缺乏高危人群和特殊人群，則需要進(jìn)一步采用葉酸補(bǔ)充或強(qiáng)化食物等措施來改善葉酸營(yíng)養(yǎng)狀況。

1.葉酸的食物來源

綠葉蔬菜（如菠菜、茴香、莧菜）、干大豆或雜豆、豆制品（如腐竹）、動(dòng)物肝臟、瘦肉、蛋類等是葉酸良好的食物來源，推薦葉酸缺乏的婦女選擇性地食用。

2.葉酸補(bǔ)充和強(qiáng)化食物

雖然天然食物中的葉酸相對(duì)安全，但是葉酸的結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定（食物加工過程中容易被破壞）、生物利用率較低，且在體內(nèi)的吸收利用受藥物、酒精以及其他營(yíng)養(yǎng)素的影響較明顯，這導(dǎo)致葉酸的攝入量較難滿足葉酸的推薦量。尤其是對(duì)于葉酸缺乏的高危人群（如孕婦/乳母，或居住在北方地區(qū)、生活在貧困農(nóng)村、長(zhǎng)期服用拮抗葉酸代謝藥物、長(zhǎng)期大量飲酒、患某些疾病、存在葉酸代謝基因變異等人群），應(yīng)進(jìn)一步采用葉酸補(bǔ)充或強(qiáng)化食物等措施，以改善葉酸缺乏的狀況。

注意四：過量補(bǔ)充不可取

對(duì)于一般人群，葉酸安全的補(bǔ)充劑量為0.4～1.0 mg/d；高危人群、特殊人群或以預(yù)防和控制臨床疾病為目標(biāo)的人群，補(bǔ)充葉酸的劑量須聽從醫(yī)生的建議。

需要注意的是，一般人群如長(zhǎng)期大劑量（＞1 mg/d）補(bǔ)充葉酸（包括葉酸強(qiáng)化食物）有可能產(chǎn)生健康風(fēng)險(xiǎn)，包括增加某些癌癥（如結(jié)直腸癌、前列腺癌）的風(fēng)險(xiǎn)、掩蓋維生素B12缺乏的早期表現(xiàn)、加重神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變、與其他藥物相互干擾、影響鋅吸收、降低葉酸吸收率、降低免疫力等。因此，葉酸補(bǔ)充劑量須遵從醫(yī)囑，不要自行增加劑量，如前一日漏服，第二日服用常規(guī)劑量即可，不要加倍服藥或增加服藥頻次。

注意五：這些情況也可用

當(dāng)然，葉酸不只是胎兒的“保護(hù)神”，在其他疾病的治療中也扮演著重要的“角色”。

1.高同型半胱氨酸血癥

（1）高同型半胱氨酸血癥是腦卒中明確的危險(xiǎn)因素。對(duì)于單純高同型半胱氨酸血癥患者，為降低首次腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生會(huì)單獨(dú)開具葉酸或聯(lián)合維生素B6、維生素B12治療。

（2）對(duì)于近期發(fā)生缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作且同型半胱氨酸水平輕至中度升高的患者，醫(yī)生也會(huì)單獨(dú)開具葉酸或聯(lián)合維生素B6、維生素B12治療。

2.服用甲氨蝶呤治療的風(fēng)濕免疫性疾病

甲氨蝶呤廣泛用于風(fēng)濕免疫性疾病的治療，是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的首選。但是，甲氨蝶呤的不良反應(yīng)非常常見—即便小劑量（≤30 mg/周）使用。研究顯示，甲氨蝶呤的不良反應(yīng)主要與體內(nèi)的四氫葉酸減少有關(guān)。所以，此時(shí)加用葉酸可直接向細(xì)胞提供四氫葉酸，從而減輕甲氨蝶呤的不良反應(yīng)，也可顯著降低甲氨蝶呤停藥的發(fā)生率。另外，補(bǔ)充葉酸可使肝損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低16.8%，同時(shí)也能減少胃腸道不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹痛）和口腔潰瘍的發(fā)生。而補(bǔ)充葉酸對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎疾病活動(dòng)度無顯著影響。

因此，建議所有服用甲氨蝶呤的患者補(bǔ)充葉酸5～10 mg/周，以減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.巨幼紅細(xì)胞性貧血

巨幼紅細(xì)胞性貧血是由于體內(nèi)缺乏維生素B12或（和）葉酸引起的。這種貧血的特點(diǎn)是骨髓里的幼稚紅細(xì)胞數(shù)量多，但紅細(xì)胞核發(fā)育不良，以致成為特殊的巨幼紅細(xì)胞。維生素B12和葉酸在紅細(xì)胞的合成階段具有重要作用，因此，補(bǔ)充維生素B12和葉酸是巨幼紅細(xì)胞性貧血的重要治療措施。

注意六：相互作用查這里

葉酸在和其他藥物合用時(shí)，需要重點(diǎn)關(guān)注以下相互作用，詳見表2。

最后，不知道細(xì)心的朋友是否發(fā)現(xiàn)了：把每一段的標(biāo)題連在一起就是一首幫您記憶的順口溜哦！

不同人群量不同，

孕前三月起始服。

膳食補(bǔ)充是首選，

過量補(bǔ)充不可取。

這些情況也可用，

相互作用查這里。

（本系列待續(xù)）