不同劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查中的效果觀察*

陳雨辰， 楊曉宇， 王佳

（南京市第二醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210003）

支氣管鏡在肺部疾病的診斷和治療中具有重要作用。對(duì)肺結(jié)核患者來(lái)說(shuō)，支氣管鏡檢查能夠直接觀察病灶、評(píng)估病變程度、收集細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，通過(guò)支氣管鏡直接對(duì)病損部位注射抗結(jié)核藥物還能提高藥物的療效[1-2]。但支氣管鏡通過(guò)聲門(mén)后容易引起咽痛、嗆咳等不良反應(yīng)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，影響患者的情緒及治療完成情況[3]。老年患者的心肺儲(chǔ)備功能減退，支氣管鏡檢查更容易引起應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，不應(yīng)用麻醉藥物極有可能造成嚴(yán)重后果[4-5]。因此有研究認(rèn)為，應(yīng)對(duì)沒(méi)有禁忌證的支氣管鏡診療患者提供鎮(zhèn)靜藥物[6]。右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用好，對(duì)呼吸的影響小，廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)、下肢骨折手術(shù)等各種手術(shù)的鎮(zhèn)靜[7-8]。但目前臨床關(guān)于老年肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查麻醉方案的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查者丙泊酚用量及體征的影響，并探究其適宜的劑量，期望為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年4 月—2023 年4 月南京市第二醫(yī)院收治的150 例老年肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（No：2021-LY-kt068號(hào)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確診；②年齡≥60 歲，均在本院進(jìn)行支氣管鏡檢查；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重病變；④所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺功能?chē)?yán)重受損；②近期大量咯血，竇性心動(dòng)過(guò)緩；③患有精神疾病，不配合檢查者；④血氧飽和度（pulse oximeter oxygen saturation, SpO2）<90%；⑤存在麻醉藥物過(guò)敏史；⑥嚴(yán)重凝血功能障礙、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者。

1.2 主要藥品、試劑與儀器

利多卡因（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183220，規(guī)格：2 mL∶200 μg），芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg），丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶200 mg）。酶聯(lián)免疫試劑盒（上海康朗生物科技有限公司），放射免疫試劑盒（武漢艾美捷科技有限公司），比色法試劑盒（上海撫生實(shí)業(yè)有限公司）?？坡黃TAR8000E 心電監(jiān)護(hù)儀（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司）。

1.3 分組與方法

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B 和C 組，各50 例。術(shù)前禁食禁飲，入室后監(jiān)測(cè)患者生命體征，開(kāi)放靜脈通道，檢查前所有患者經(jīng)環(huán)甲膜穿刺給予2%利多卡因10 mL。A 組、B 組給予右美托咪定負(fù)荷劑量0.5 μg/kg，麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始后所有患者靜脈輸注芬太尼0.05 mg、丙泊酚1.5 mg/kg，睫毛反射消失后置入支氣管鏡，術(shù)中丙泊酚4～6 mg/（kg·h）維持麻醉；A 組0.5 μg/（kg·h）右美托咪定、B 組1.0 μg/（kg·h）右美托咪定均持續(xù)靜脈泵入至檢查結(jié)束，C 組給予等容量生理鹽水；術(shù)中支氣管鏡操作過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽、體動(dòng)時(shí)加用丙泊酚20～30 mg，檢查結(jié)束后停止給藥，待患者清醒后返送病房?；颊呷胧視r(shí)給予吸氧，2 L/min，保證支氣管診療前SpO2>95%，否則予以剔除；術(shù)中SpO2<95%時(shí)通過(guò)增加吸入氧流量等干預(yù)保證SpO2≥90%，若SpO2<90%超過(guò)2 min 則退出支氣管鏡，給予面罩吸氧。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 麻醉情況 記錄3 組患者的鏡檢時(shí)間、意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量。

1.4.2 麻醉效果 優(yōu)：聲門(mén)開(kāi)放良好，支氣管鏡進(jìn)入順利，患者無(wú)或偶有1～3 聲嗆咳；良：聲門(mén)開(kāi)放良好，支氣管鏡進(jìn)入順利，患者嗆咳<6 聲；可：聲門(mén)開(kāi)放不良，有惡心反射，支氣管鏡進(jìn)入不順利，患者明顯嗆咳>8 聲，無(wú)明顯發(fā)紺及憋氣；差：聲門(mén)不易開(kāi)放，有惡心反射，支氣管鏡進(jìn)入不順利，患者劇烈嗆咳、躁動(dòng)不安、發(fā)紺及憋氣[10]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 體征 分別于麻醉開(kāi)始前（T0）、支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)（T1）、支氣管鏡檢查時(shí)（T2）、支氣管鏡撤出后（T3）記錄3 組患者的心率（heart rate, HR）和平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure, MAP）。

1.4.4 血清指標(biāo) 支氣管鏡檢查前后抽取患者靜脈血4 mL，離心后取上清液待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1β（Interleukin-1β, IL-1β）、白細(xì)胞介素-18（Interleukin-18, IL-18）、去甲腎上腺素（Norepinephrine, NE）水平；采用放射免疫測(cè)定法檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）水平；采用比色法檢測(cè)血清谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（glutathione peroxidose, GSH-Px）水平；計(jì)算檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px的差值。

1.4.5 不良反應(yīng) 觀察3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。包括術(shù)中嗆咳、心動(dòng)過(guò)緩，呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較用Bonferroni 法；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較

3 組患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA 分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較 （n =50）

2.2 3組患者麻醉情況比較

3 組鏡檢時(shí)間比較，經(jīng)方差分析，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3 組意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間、丙泊酚用量比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A 組、B 組意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于C 組（P<0.05），丙泊酚用量少于C 組（P<0.05）；A 組蘇醒時(shí)間短于B 組（P<0.05）；A 組與B 組意識(shí)消失時(shí)間、丙泊酚用量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者麻醉情況比較 （n =50， ±s）

表2 3組患者麻醉情況比較 （n =50， ±s）

注 ： ①與C組比較，P <0.05；②與B組比較，P <0.05。

組別A組B組C組F 值P 值鏡檢時(shí)間/min 78.24±8.02 77.96±7.88 75.11±8.23 2.318 0.102意識(shí)消失時(shí)間/s 148.66±40.91①140.52±42.36①221.27±51.67 48.303 0.000蘇醒時(shí)間/min 4.14±0.62①②5.89±0.69①9.21±0.84 635.173 0.000丙泊酚用量/mg 123.12±15.22①120.78±14.34①150.43±18.67 51.868 0.000

2.3 3組患者麻醉效果比較

3 組麻醉優(yōu)良率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.777，P=0.020）；A 組、B 組麻醉優(yōu)良率高于C 組（P<0.0125）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者麻醉效果比較 [n =50，例（%）]

2.4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較

A 組、B 組、C 組T0、T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.775 和6.121，均P=0.000）。②3 組的HR、MAP 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.349 和8.942，均P=0.000）；T1～T3時(shí)間點(diǎn)，A 組HR 高于B 組、低于C 組，MAP 低于B 組、C 組（P<0.05）；B 組HR、MAP 均低于C 組（P<0.05）。③3 組的HR、MAP 變化趨勢(shì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.633 和6.174，均P=0.000）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)體征比較 （n =50， ±s）

表4 3組患者不同時(shí)點(diǎn)體征比較 （n =50， ±s）

注 ： ①與C組比較，P <0.05；②與B組比較，P <0.05；③與T0比較，P <0.05。

組別A組B組C組HR/（次/min）T0 80.44±6.38 82.03±7.41 81.46±5.04 T1 75.12±7.86①②72.06±5.83①③90.24±5.36③T2 77.54±7.37①②73.42±4.88①③87.32±6.11③T3 78.69±7.18①②75.15±5.04①③86.78±6.20③MAP/mmHg T0 89.07±8.11 88.96±6.72 90.28±4.13 T1 85.13±7.42①②93.43±5.14①③96.02±5.37③T2 85.69±8.34①②96.04±6.98①③98.83±4.89③T3 86.22±7.51①②94.25±5.61①③97.87±5.66③

2.5 3 組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)的差值比較

3 組檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px的差值比較，經(jīng)方差分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；A 組、B 組檢查前后IL-1β、IL-18、NE、SOD、GSH-Px 的差值均低于C 組（P<0.05），B 組均低于A組（P<0.05）。見(jiàn)表5。

表5 3組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)差值比較 （n =50， ±s）

表5 3組患者檢查前后血清炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)差值比較 （n =50， ±s）

注 ： ①與C組比較，P <0.05；②與B組比較，P <0.05。

組別A組B組C組F 值P 值IL-1β差值/（ng/L）22.15±3.55①②5.82±1.24①51.45±4.86 221.063 0.000 IL-18差值/（μg/L）3.74±0.88①②1.15±0.33①7.96±1.08 864.670 0.000 NE差值/（pmol/L）496.71±102.32①②230.70±57.87①869.73±154.75 409.275 0.000 SOD差值/（u/L）32.45±9.63①②18.68±5.33①47.45±10.45 134.831 0.000 GSH-Px差值/（u/L）47.50±9.58①②23.43±7.41①73.33±12.86 299.343 0.000

2.6 3組患者不良反應(yīng)比較

3 組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.864，P=0.000）。A 組、B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組（P<0.05），A 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B 組（P<0.05）。見(jiàn)表6。

表6 3組患者不良反應(yīng)比較 [n =50，例（%）]

3 討論

阻斷肺結(jié)核傳播需要重視其早期診斷和治療，結(jié)核桿菌易傳染，肺結(jié)核患者在支氣管鏡檢查中應(yīng)用局部麻醉易發(fā)生咳嗽，污染環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)較大[11-12]；同時(shí)支氣管鏡檢查對(duì)呼吸道黏膜、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響可能導(dǎo)致患者產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等一系列不良情緒，影響檢查過(guò)程，甚至抗拒檢查，成為阻斷結(jié)核傳播的阻力，制訂合適的麻醉方案仍是肺結(jié)核患者支氣管鏡檢查中的一個(gè)難題[13-14]。丙泊酚起效快，作用時(shí)間短，無(wú)鎮(zhèn)痛及蓄積作用，可作為短時(shí)手術(shù)的麻醉藥物，但有一定的抑制呼吸作用，且具有劑量依賴(lài)性，大量應(yīng)用時(shí)短時(shí)呼吸抑制發(fā)生率較大，在支氣管鏡檢查中效果有限[15-16]。右美托咪定為腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮、無(wú)呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)[17]，可選擇性與腎上腺素能受體結(jié)合，通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮性、增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性起到鎮(zhèn)靜作用，對(duì)呼吸抑制和麻醉蘇醒的影響較小；同時(shí)右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制不同于阿片類(lèi)藥物，其主要作用于痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，阻礙傷害性信號(hào)傳遞，并能抑制脊髓釋放P 物質(zhì)，從而具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛作用，與丙泊酚產(chǎn)生協(xié)同作用[18-19]。本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組意識(shí)消失時(shí)間、蘇醒時(shí)間短于C 組，丙泊酚用量少于C 組，優(yōu)良率高于C 組；但A 組與B 組意識(shí)消失時(shí)間、丙泊酚用量及優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明右美托咪定可增強(qiáng)丙泊酚的麻醉效果，0.5 μg/（kg·h）、1.0 μg/（kg·h）右美托咪定均有較好的麻醉效果；而A 組蘇醒時(shí)間短于B 組，表明應(yīng)用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定患者可更快蘇醒。

本研究結(jié)果顯示，C 組患者在T1～T3時(shí)HR、MAP 均顯著升高，且高于A 組、B 組，提示右美托咪定有穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)的作用。右美托咪定半衰期2 h，可更好地控制患者在支氣管鏡檢查中的咳嗽和運(yùn)動(dòng)[20]。右美托咪定通過(guò)刺激腦干藍(lán)斑產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，其類(lèi)似于人類(lèi)生理性睡眠的鎮(zhèn)靜作用對(duì)機(jī)體影響較小，無(wú)呼吸抑制作用；作用于藍(lán)斑部位α2 受體時(shí)能減少P 物質(zhì)及其他傷害性肽類(lèi)物質(zhì)釋放，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的，減少對(duì)HR、MAP 的影響[21]。本研究結(jié)果還顯示，B 組患者在T1～T3時(shí)HR、MAP 有一定程度的降低和升高。有研究表明，右美托咪定對(duì)HR、MAP 的影響與其劑量和靜脈輸注速度有關(guān)，當(dāng)快速靜脈輸注1.0 μg/（kg·h）的右美托咪定時(shí)可能引起短暫的HR 降低、MAP 升高，尤其是在老年患者中較為明顯，這與本研究結(jié)果較為一致，這主要是右美托咪定直接激活血管平滑肌內(nèi)的B 型α2 受體造成血管收縮所導(dǎo)致的[22]。因此，在應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)適當(dāng)減慢給藥的速度，降低藥物濃度，避免直接大劑量靜脈推注，進(jìn)而能夠減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，穩(wěn)定患者的體征。

本研究顯示，支氣管鏡檢查后3 組患者IL-1β、IL-18、NE 升高，SOD、GSH-Px 降低，這是因?yàn)橹夤茜R檢查屬于侵入性操作，會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生氣道反應(yīng)，這一過(guò)程又會(huì)使炎癥反應(yīng)被激活，促進(jìn)IL-1β、IL-18 等多種炎癥因子分泌[23]；除氣道刺激、牽拉激活炎癥反應(yīng)外，應(yīng)激反應(yīng)也有一定增強(qiáng)，應(yīng)激反應(yīng)中交感系統(tǒng)具有重要神經(jīng)體液機(jī)制，激活后可導(dǎo)致兒茶酚胺類(lèi)激素分泌增多[24]；過(guò)度的炎癥及應(yīng)激反應(yīng)還會(huì)破壞氧自由基及抗氧化系統(tǒng)平衡，上述反應(yīng)均會(huì)對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定影響，并造成全身多個(gè)組織的損傷[25]。3 組IL-1β、IL-18、NE 水平比較，C 組最高，B 組最低；3 組SOD、GSH-Px水平比較，C 組最低、B 組最高，表明右美托咪定可減輕炎癥、應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷，且較大劑量效果更顯著，分析原因主要與右美托咪定的激動(dòng)中樞、抑制NE 分泌、降低兒茶酚胺濃度、交感抑制、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等作用有關(guān)，可以有效減輕疼痛刺激引起的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)[26-27]。

本研究結(jié)果顯示，A 組、B 組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于C 組，提示右美托咪定可減少嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。右美托咪定可降低交感活性，使刺激氣道黏膜、會(huì)厭及舌根部肌肉深部感受器導(dǎo)致的交感—腎上腺素系統(tǒng)反射受到抑制，減少嗆咳發(fā)生；右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用在降低患者通氣量的同時(shí)還能維持對(duì)高碳酸血癥的興奮性，使二氧化碳分壓達(dá)到一定水平后不再上升，不產(chǎn)生呼吸抑制[28-29]。研究表明，右美托咪定的臨床不良反應(yīng)多為心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等，這主要受其迷走神經(jīng)活性及中樞性的抗交感作用的影響，而且右美托咪定的應(yīng)用劑量與其不良反應(yīng)發(fā)生率密切相關(guān)[30]。本研究顯示，雖然B 組患者的炎癥、應(yīng)激反應(yīng)得到了更好的抑制，但體征有一定波動(dòng)，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率也明顯升高，不良反應(yīng)總發(fā)生率高于A 組。因此對(duì)于老年、竇性心動(dòng)過(guò)緩等患者而言，右美托咪定應(yīng)用劑量的選擇需要更加謹(jǐn)慎。

綜上所述，右美托咪定有減少老年肺結(jié)核支氣管鏡檢查者丙泊酚用量、加快蘇醒、穩(wěn)定體征、減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)及減少不良反應(yīng)發(fā)生等作用，且應(yīng)用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定負(fù)荷劑量的效果優(yōu)于1.0 μg/（kg·h）。