單孔胸腔鏡下肺亞段/肺段切除術在老年肺結節患者中的臨床應用*

王寧， 張婷婷， 陳丹， 閆炳文， 趙培娟， 劉克

（勝利油田中心醫院 1.胸外科，2.腫瘤科，3.科教科，4.麻醉科，山東 東營 257000）

肺癌是常見的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）占絕大多數[1]。NSCLC 早期癥狀不明顯，但隨著近年來醫療技術的發展，高分辨率CT、MRI 等影像學篩查可檢出大量肺結節，為NSCLC 的治療贏得寶貴時間[2]。早期肺結節治療多以手術切除為主要手段，電視胸腔鏡手術因創傷小、恢復快等優點被視為胸外科標準術式[3]。對于早期外周性肺結節（直徑≤2 cm），亞肺葉切除可取得與肺葉切除相近的腫瘤學療效，此外，解剖性肺段切除在保障足夠切緣的前提下，還可維持殘余肺形態良好、更大程度地保留肺功能，目前國內外專家均推薦此術式為治療肺小結節的首選方案[4-5]。

近年來隨著眾多學者對肺部解剖結構的不斷探索，對其認知不再局限于肺葉和肺段，而是已發展至亞段水平，為臨床進行肺亞段切除奠定了基礎[6]。但目前臨床對于單孔胸腔鏡下肺亞段切除與肺段切除治療早期NSCLC 或肺結節的療效爭論不一，部分學者認為，肺亞段切除術與肺段切除術在早期NSCLC 患者中可取得相近療效[7]；部分學者認為，肺亞段切除術雖可最大程度地保留正常肺組織，有利于患者術后康復、提高患者生活質量，但可能在切除腫瘤組織時出現切緣不夠，進而導致術后腫瘤復發，影響治療效果[8]。老年肺結節患者因身體機能退化，又多伴有基礎疾病，單孔胸腔鏡下肺亞段切除、肺段切除治療老年肺結節是否可獲得滿意效果尚缺乏報道，單孔胸腔鏡下肺亞段切除與肺段切除治療老年肺結節中的療效對比尚缺乏數據支撐，故本研究特針對該問題開展研究，為老年肺結節患者手術治療方案的制訂提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年2 月—2022 年1 月勝利油田中心醫院收治的103 例老年肺結節患者的臨床資料，根據手術方式分為肺亞段切除組（52 例）、肺段切除組（51 例）。兩組性別、年齡、體質量指數、結節直徑、吸煙史、病理分期、病理診斷、肺結節切除位置比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①單發惡性肺結節病灶；②病灶直徑≤2 cm；③初次診療；④TNM 分期Ⅰ、Ⅱ期；⑤年齡>60 歲；⑥臨床資料完整；⑦符合相關手術適應證；⑧行單孔胸腔鏡下肺亞段/肺段切除術；⑨患者知情同意。

1.2.2 排除標準 ①伴呼吸衰竭、免疫性疾病、嚴重感染；②重要臟器功能障礙；③術前有靶向治療、放化療、手術治療史；④伴有支氣管哮喘、肺結核等其他肺部疾病；⑤雙原發腫瘤；⑥中轉開胸或擴大病灶切除；⑦既往有藥物濫用史、吸毒史；⑧病理檢查為良性結節；⑨依從性差、失訪。

1.3 方法

兩組患者術前均給予常規檢查，使用3D 支氣管血管成像重建軟件中的三維重建功能對患者胸部CT 數據進行處理，清晰展示肺部結節、支氣管、動靜脈走行及三維空間關系，根據三維重建的數據，規劃手術路徑、切除范圍；手術當日在CT 引導下以亞甲藍及Hookwire 聯合定位肺結節。

兩組患者均給予全身麻醉，取側臥位，術中健側單肺通氣，取腋前線4～5 肋間為主操作孔，根據術前手術路徑規劃，用電凝鉤、超聲刀等器械解剖分離靶段肺動脈、支氣管及段內靜脈，根據個體情況用腔鏡切割吻合器或4/0 慕絲線結扎切斷。

使用“改良膨脹萎陷法”判斷肺段/肺亞段段間交界面，將靶段動脈、支氣管游離后改為雙肺純氧通氣，使氣道壓保持為20 cmH2O，持續至術側全肺完全膨脹后，再改為健側單肺通氣，等待10～15 min，術側肺組織自然萎陷呈暗紅色，待切除靶段維持膨脹并呈粉紅色，待保留肺組織呈萎陷狀（呈暗紅色），兩者間交界面不隨時間推移而移動時即為肺段/肺亞段段間交界面；沿此交界面，采用銳性分離及腔鏡切割吻合器分離法切下靶段肺組織，保留段間交界面上段間靜脈，切斷走行至膨脹靶肺段內靜脈。肺段、肺亞段切除術原理一致，肺段切除組采用肺結節所在肺段切除，肺亞段切除采用肺結節所在肺亞段切除。肺段切除組右上肺切除包括尖段（S1）、后段（S2）、前段（S3）、S1+S2，右下肺包括上段（S6）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、S6+S8、內基底段（S7）+S8、S8+S9切除；左上肺包括尖后段（S1+2）、前段（S3）、固有段（S1+2+S3）、舌段（S4+S5）切除；左下肺包括上段（S6）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、S9+S10、基底段（S8+S9+S10）切除。肺亞段切除組右上肺切除包括尖亞段（S1a）、前亞段（S1b）、后亞段（S2a）、內亞段（S3b）、S1a+S2a、S2b+外亞段（S3a），右下肺包括外亞段（S6b）、內亞段（S8b）、S7+S8b、S8+外亞段（S9a）切除；左上肺包括尖后亞段（S1+2b）、外亞段（S1+2c）、尖亞段（S1+2a）+后亞段（S1+2b）、后亞段（S1+2b） +外亞段（S1+2c）、S1+2a+上亞段（S3c）、S1+2a+S1+2b+S3c 切除；左下肺包括S8b、外亞段（S8a）、S9a、S9a+S10、S6+S8a 切除。

切除的肺結節標本均送快速病理檢查，浸潤性腺癌行系統性淋巴結清掃，手術切緣質控標準：手術切除的標本中腫瘤距切緣距離≥2 cm 或≥腫瘤最大直徑。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術及術后恢復情況 統計兩組手術時間、術中出血量、切除亞段數、淋巴結采樣數、標本切緣距離、術后胸腔引流量、術后拔管時間、術后住院時間。

1.4.2 圍手術期應激反應 患者于術前、術后24 h取空腹靜脈血3 mL，離心分離，收集血清，放射免疫分析法測定皮質醇，硫代巴比妥酸化學比色法檢測丙二醛，酶聯免疫吸附試驗檢測活性氧簇水平。試劑盒均購自美國貝克曼公司。

1.4.3 肺功能情況 統計患者術前、術后3 個月肺功能情況，用肺功能儀（Master Screen Paed 型，德國耶格公司） 檢測肺功能，獲得用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second, FEV1），第1 秒用力呼氣容積與用力肺活量比值（FEV1/FVC）。

1.4.4 生活質量 采用肺癌患者生存質量評定量表（quality of life rating scale for lung cancer patients,FACT-L）[9]評價兩組患者術前、術后3 個月生活質量，FACT-L 量表包括36個條目，每個條目0～4分，總分越高說明患者生活質量越高。

1.4.5 圍手術期并發癥 統計兩組患者圍手術期漏氣、胸腔積液、肺部感染等并發癥情況。

1.4.6 近期預后 患者自治療起隨訪至2023 年5 月，每個月以電話、門診等方式隨訪1 次，統計腫瘤復發轉移情況。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復情況

兩組術中出血量、淋巴結采樣數、標本切緣距離、術后拔管時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組手術時間、切除亞段數、術后胸腔引流量比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；肺亞段切除組的手術時間長于肺段切除組，切除亞段數小于肺段切除組，術后胸腔引流量少于肺段切除組。見表2。

表2 兩組手術及術后恢復情況比較 （±s）

表2 兩組手術及術后恢復情況比較 （±s）

組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值n 51 52手術時間/min 134.93±22.19 146.72±25.98 2.464 0.015術中出血量/mL 44.96±7.95 47.85±8.12 1.825 0.071切除亞段數3.27±0.45 2.46±0.38 9.877 0.000淋巴結采樣數/個4.21±0.74 4.09±0.62 0.893 0.374組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值標本切緣距離/cm 2.82±0.53 2.76±0.41 0.643 0.521術后胸腔引流量/mL 415.64±58.42 368.51±47.59 4.493 0.000術后拔管時間/d 2.57±0.46 2.41±0.43 1.824 0.071術后住院時間/d 4.98±0.92 4.79±0.81 1.113 0.268

2.2 兩組手術前后應激反應指標的變化

兩組手術前后皮質醇、丙二醛、活性氧簇的差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；肺亞段切除組治療前后皮質醇、丙二醛、活性氧簇的差值均低于肺段切除組。見表3。

表3 兩組手術前后應激反應指標的差值比較 （±s）

表3 兩組手術前后應激反應指標的差值比較 （±s）

組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值n 51 52皮質醇差值/（nmol/L）140.54±24.82 119.37±20.01 4.742 0.000丙二醛差值/（mmol/L）8.39±1.45 7.58±1.23 3.042 0.003活性氧簇/（mmol/L）50.87±6.91 39.42±5.89 9.006 0.000

2.3 兩組手術前后肺功能指標的變化

兩組手術前后FVC、FEV1/FVC 的差值比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；肺亞段切除組治療前后FVC、FEV1/FVC的差值均高于肺段切除組。見表4。

表4 兩組手術前后肺功能指標的差值比較 （±s）

表4 兩組手術前后肺功能指標的差值比較 （±s）

組別肺段切除組肺亞段切除組t 值P 值n 51 52 FVC差值/L 0.68±0.09 0.73±0.12 2.389 0.019 FEV1/FVC差值/%9.15±1.08 9.86±1.16 3.214 0.002

2.4 兩組手術前后FACT-L評分的變化

肺亞段切除組治療前后FACT-L 評分的差值為（11.98±2.13）分，肺段切除組治療前后FACT-L 評分的差值為（10.23±1.86）分。兩組比較，經t檢驗，差異有統計學意義（t=4.438，P=0.000）；肺亞段切除組治療前后FACT-L 評分的差值高于肺段切除組。

2.5 兩組圍手術期并發癥情況

肺段切除組并發癥發生率為7.84%，肺亞段切除組并發癥發生率為15.38%。兩組比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（χ2=1.423，P= 0.233）。見表5。

表5 兩組并發癥情況 例（%）

2.6 近期預后情況

兩組患者隨訪期間均無復發轉移情況。

3 討論

電視胸腔鏡手術為胸外科標準術式，目前已被廣泛用于胸部疾病診治[10-11]。單孔胸腔鏡下肺葉切除術切除的正常肺組織較多，患者術后肺功能恢復不太理想。老年患者多伴有基礎疾病，行肺葉切除術風險大，甚至無法耐受。近年來臨床對肺部解剖結構的研究逐漸深入，外科手術進一步將肺葉劃分為不同肺段和肺亞段進行切除，單孔胸腔鏡下肺段切除和肺亞段切除能夠最大程度地保留正常肺組織及相關血管、淋巴結等，從而降低術后并發癥發生風險，提高患者生活質量，目前在肺周圍型NSCLC、肺結節的治療中取得了一定療效[12-13]。胸腔鏡解剖性肺段切除術因精準微創化優勢為老年肺結節患者的手術治療提供了新的選擇，但目前國內尚缺乏單孔胸腔鏡下肺亞段與肺段切除術在老年肺結節患者中臨床療效對比的大量報道，何種術式更適用于老年肺結節患者值得進一步探討。

本研究進行的肺段、肺亞段切除術前均3D 重建出老年肺結節患者血管、肺結節、支氣管的空間關系，規劃出合適手術路徑，術中通過3D 圖像導航可精確辨認肺內解剖關系，指導手術切除操作，從而達到精準切除肺結節的效果。本研究結果顯示，肺亞段切除組的切除亞段數和術后胸腔引流量小于肺段切除組，提示與肺段切除術相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結節可更大程度地保留患者肺功能，減少術后胸腔引流量。單孔胸腔鏡下肺亞段切除更少肺組織，患者肺內創面更小，這可能是肺亞段切除組術后引流少的原因之一。兩組淋巴結采樣數、標本切緣距離、并發癥發生率比較無差異，說明與肺段切除術相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結節切除范圍小、保留了更多正常肺組織，但不影響淋巴結清掃，同樣可獲得足夠的安全切緣。SUZUKI 等[14]研究顯示，切緣距結節15 mm 可明顯降低腫瘤局部復發風險，>15 mm 無額外獲益證據。目前臨床多認為肺段手術切緣距腫瘤結節應>2 cm 或>腫瘤最大直徑[15]，本研究結果顯示，肺亞段切除組和肺段切除組的手術切緣距離大于結節最大直徑，兩組均可獲得安全的手術切緣。吳濤等[16]研究報道，肺亞段切除組患者切除亞段數少于肺段組，但術后置管時間、術后住院時間均無差異。

本研究結果顯示，與肺段切除術相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結節在改善患者肺功能、減輕圍手術期應激反應及提高術后生活質量方面更具優勢。單孔胸腔鏡下肺段切除是切除肺部的一個大分段，通常包括主支氣管分支及與之相連的肺段，可確保手術切緣清晰度，降低復發風險，但由于需要切除較多健康的肺組織，影響患者術后肺功能恢復。單孔胸腔鏡下肺亞段切除是切除肺部的一個亞段，需解剖游離更加精細的組織結構，術者需更加仔細辨別細小分支的靶段動靜脈和支氣管，術中3D 圖像實時導航可提供高清圖像，便于術者精確切除病變組織，對周圍組織損傷較小，在保證病灶切緣干凈的前提下盡量減少對肺功能的損害。肺亞段切除相對于肺段切除，更多地保留了健康肺組織，因此圍手術期應激反應較肺段切除相對輕，術后的肺功能恢復較快，便于提高患者術后生活質量。KURODA 等[17]研究顯示，肺亞段切除更利于術后局部肺功能保留。MA 等[18]研究指出，肺亞肺段切除術不僅可獲得安全的治愈率又可保留更多的肺容積。需要指出的是，無論選擇何種手術方法，都需要考慮患者的具體情況，包括病變的位置、大小、良惡性及患者的整體情況等方面，以及術者技術水平、經驗等，綜合考慮方可制訂出最適合患者的治療方案。

綜上所述，與肺段切除術相比，單孔胸腔鏡下肺亞段切除老年肺結節可更大程度地保留患者肺功能，減少術后胸腔引流量，減輕圍手術期應激反應，提高術后生活質量，可在臨床推廣使用，但腫瘤學療效仍需隨訪數據進一步完善。本研究為回顧性、單中心研究，因嚴格的適應證納入樣本量較少，隨訪時間也不足，療效還需今后進一步研究。