日間手術模式下病歷管理制度問題分析與思考*

【摘 要】 病歷管理制度是實現圍手術期質量與安全的保證。針對日間手術病歷缺陷，結合日間手術開展經驗，提出應在符合制度初衷的前提下優化日間手術病歷管理制度，完善日間手術病歷內涵，并建立日間手術電子病歷，以保障日間手術的質量與安全。

【關鍵詞】 病歷管理制度；日間手術；日間手術病歷

中圖分類號：R197.32 """""""文獻標識碼：B

Analysis and Thinking of Medical Record Management System under the Mode of Ambulatory Surgery/YU Deliang，LIU Xiaonan.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：25-27，36

Abstract The medical record management system is the core system to ensure the perioperative quality and safety. In view of the defects of the medical records of ambulatory surgery， combined with the experience of day surgery， it was proposed to optimize the medical record management system of ambulatory surgery under the premise of meeting the original intention of the system， improve the connotation of the medical record of ambulatory"surgery， and establish the electronic medical record of day surgery， so as to ensure the medical quality and safety of ambulatory surgery， meet the needs of ambulatory surgery.

Key words Medical Record Management System；Ambulatory Surgery；Ambulatory Surgery Medical Record

Firstauthor's address First Affiliated Hospital of Air Force Military Medical University，Xi'an，Shaanxi，710032，China

1 研究背景

病歷是醫務人員在患者診療過程中形成的各種記錄、報告等資料，可以細分為門（急）診病歷和住院病歷［1］。病歷管理制度對醫療文書的書寫、質控、保存與使用等環節進行了明確規定，以確保醫療活動全過程得到準確記錄，為醫療服務行為追溯、醫患雙方合法權益保護等提供保障。2016年，原國家衛生計生委發布《醫療質量管理辦法》［2］，明確規定醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守病歷管理制度等醫療質量與安全核心制度，以保障醫療質量和安全。健全的病歷管理制度是提高醫療服務質量和確保醫療安全的重要措施。

對外科手術而言，病歷管理是圍手術期管理的重要組成部分，對實現圍手術期管理目標發揮著重要作用。傳統管理模式下，圍手術期醫療行為主要在住院期間完成，針對圍手術期醫療行為的記錄所形成的資料也主要以住院病歷為主，住院前門診就診、出院后門診隨訪等記錄內容較少。

日間手術是一種快速、安全且經濟的外科手術方式。在日間手術模式下，大量圍手術期醫療行為在門診完成，住院期間僅完成手術環節。一方面，按照現行病歷管理制度，住院病歷在日間手術圍手術期管理中的作用與價值越來越弱；另一方面，針對日間手術病歷的質控也僅局限于住院病歷［3］，未涉及門診病歷，且質控范圍局限于書寫格式等，質控內涵缺乏。因此，隨著日間手術的快速發展，現有病歷管理制度已無法適應日間手術“高質量、高效率”要求，有必要進行調整，以滿足臨床實踐的現實需求。

2 日間手術模式下病歷管理制度問題分析

相較于傳統住院手術，日間手術具有住院時間短、周轉快等特點，病歷書寫工作量較大，普通病歷模板已不能滿足日間手術需要。目前，針對日間手術病歷格式、內容及質控等文獻研究較少［3-5］。2016年，原國家衛生計生委醫療管理服務指導中心在《日間手術管理導則（2016版征求意見稿）》中首次提出日間手術病歷定義，即“醫務人員在日間手術醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和”，同時提出“日間手術病歷書寫原則上依據原衛生部《病歷書寫基本規范》要求，為提高工作效率，可以由制式表單化病歷代替完整病歷”。2019年，中南大學湘雅醫院聯合中國日間手術合作聯盟等發布《日間手術病歷書寫規范專家共識（2019 年）》［6］，為全國層面統一日間手術病歷規范做出探索，但其對日間手術病歷的定義仍延續《日間手術管理導則（2016版征求意見稿）》的觀點，僅納入住院期間相關病歷資料。2022年，國家衛生健康委發布《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》［7］，其中第十五條再次重申“醫療機構應當加強日間病歷質量管理，保障日間醫療病歷內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范”，并首次提出“日間病歷應當包括住院病案首頁、24 h內入出院記錄、術前討論結論、手術/治療記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單以及入院前完成的相關醫療文書資料等”。這一規定既對日間病歷提出了新的要求，也回歸到對病歷最初的定義，即“醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”（《病歷書寫基本規范》）。但對如何落實這一規定暫未討論。本研究認為，當前臨床實踐中日間手術病歷僅包括與本次日間手術相關的門（急）診病歷和住院病歷是不全面的，這體現在以下5個方面：

第一，從日間手術病歷定義來看，日間手術病歷定義應涵蓋日間手術診療活動全過程，而不僅僅是住院手術當日。日間手術通過優化圍手術期醫療服務流程提升醫療資源的服務效率，但手術前及出院后仍存在圍繞日間手術的診療活動，這些活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像及切片等資料理應納入日間手術病歷范疇。《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》第十五條明確規定，日間病歷僅包括住院病歷及入院前醫療文書，雖然在第十四條中提及“隨訪記錄應當納入患者病歷或單獨建冊保存”，但出院后復診等其他醫療文書未明確納入日間病歷范疇。從這一角度來說，《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》對日間病歷的定義仍不夠全面，缺少了出院后完成的與本次診療相關的完整的醫療文書資料。

第二，從日間手術病歷涵蓋內容來看，無論是《日間手術管理導則（2016版征求意見稿）》的定義還是《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》的定義，均提及“體溫單”“護理記錄單”等，在當前實踐中這些文書是指住院期間形成的醫療文書，而從病歷內涵來看，這些醫療文書應包括圍手術期全過程形成的相關資料，既包括住院期間的“體溫單”“護理記錄單”，也包括住院前及出院后的與本次日間手術相關的“體溫單”“護理記錄單”等。在目前日間手術實踐中，院外階段的這兩項記錄均是缺失的。同時，在目前的病歷管理制度下，住院前、出院后兩個階段的醫療文書僅有由醫生書寫的門診病歷，缺少由護士完成的“體溫單”“護理記錄單”等。此外，從圍手術期質量與安全角度來看，手術前一日應有麻醉師、手術室護士的術前訪視，術后3日內也應進行術后回訪，但這些在日間手術病歷中均未有體現，這就可能導致醫療漏洞與風險。

第三，從病歷書寫規范要求來看，《病歷書寫基本規范》明確規定，病歷書寫應符合“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”要求，但目前日間手術病歷書寫過程中，存在為符合病歷書寫形式及醫療核心制度規定要求而進行“變通”的情況。如術前討論制度要求手術前應進行術前討論并記錄于病程記錄中，但在日間手術實踐中，日間手術的術前討論實際上是在住院前完成的，而由于該階段處于門診階段，門診病歷中沒有術前討論相關規定，因此在住院前并未體現相應記錄，雖然在住院期間完善了術前討論記錄，但記錄的術前討論時間為住院手術當天。這與實際情況不符，因此這一記錄并未做到“真實、及時”。嚴格意義上講，這樣的“變通”記錄存在一定法律風險。

第四，從病歷資料完整性角度來看，《醫療機構病歷管理規定》明確指出，歸檔病案包括“住院病案首頁”“會診記錄”“病理資料”等，同時醫院病歷管理實踐中有出院病案2 d歸檔率、3 d歸檔率等要求。但實際在日間手術臨床實踐中，難以完全達到這一要求。如會診記錄，日間手術患者存在合并癥需會診處理的，一般在住院前通過專科門診進行，并以門診病歷形式記錄，因此住院期間不存在會診記錄，而與此相關的門診病歷也未納入出院病歷進行統一歸檔。又比如日間手術有手術標本的，出院3 d內病理報告一般難以出具，因此無法完整填寫病案首頁，3 d內出院病歷歸檔難以實現。一方面，在現行規定下，雖然出院患者病理報告不能如期完成的可以單頁保存，但這可能導致大量病理報告單頁保存，與病案分離，不利于病案的保存管理；另一方面，在當前DRG支付制度下，醫保部門要求在患者出院24 h內提交病案首頁，這可能導致臨床中存在病案首頁提交后又進行修改的情況，增加了醫療數據錯誤風險。

第五，從病歷完成效率角度來看，當前日間手術病歷為符合現行病歷書寫規范與管理制度要求，將原來圍手術期可以數日完成的醫療文書工作量壓縮到住院手術日一天完成，造成醫務人員將更多精力用于處理醫療文書，而降低了對手術質量與安全的關注，增加了潛在醫療風險。

3 日間手術模式下病歷管理制度的思考

病歷管理制度等醫療質量安全核心制度是實現圍手術期質量與安全的制度保證，在確保圍手術期醫療質量與安全中發揮著重要作用。日間手術在國內己開展30余年，隨著日間手術的進一步發展，其開展數量與比例將持續增加。如何進一步落實病歷管理制度精髓以保障日間手術醫療質量與安全，在符合制度初衷的前提下實現日間手術病歷管理制度的優化，以適應日間手術需求，加快日間手術推廣，是當下推進日間手術高質量發展亟需解決的問題。經過多年日間手術實踐，本研究對日間手術模式下病歷管理制度的優化進行了思考。

首先，進一步完善日間手術病歷內涵。本研究認為，日間手術病歷是“醫療醫務人員在日間手術圍手術期醫療活動全過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門診階段病歷和住院階段病歷”。日間手術病歷應當包括病案首頁、24 h內入出院記錄、術前討論記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、各類知情同意書、醫囑單、輔助檢查檢驗報告單、體溫單、護理記錄單、入院前及出院后完成的與本次診療相關的門診醫療文書資料等。

其次，整合門診病歷與住院病歷，統稱為醫療病歷。《病歷基本書寫規范》明確提出病歷包括“門（急）診病歷和住院病歷”，門診階段主要為醫生提供的醫療服務，住院階段包括醫生、護士、麻醉師等專業人員提供的醫療服務，除住院病程記錄外還包括護理記錄、麻醉記錄等。根據不同服務類型規定病歷格式與內容，并將管理重點放在住院病歷上，這是符合臨床實際的。但在日間手術大力推廣的背景下，圍手術期跨越了門診、住院，除醫生在住院前、住院期間提供醫療服務外，護士、麻醉師等專業人員也將醫療服務從住院階段延伸至住院前、出院后階段［8］，此時繼續以門診病歷和住院病歷割裂統一的醫療服務，就不符合臨床實際了。因此，應在確保符合病歷書寫基本要求的前提下，探索門診病歷與住院病歷統一的書寫要求，可以統稱為醫療病歷。一是統一內容。圍手術期包含的入院記錄、病程記錄、各類知情同意書、通知告知書、醫囑單、檢驗檢查報告單、體溫記錄單等，均應納入醫療病歷范疇。二是統一格式。對門診階段或住院階段完成的病程記錄采用統一要求，包括記錄時間、記錄自明性、記錄頻率等，對圍手術期體溫單、護理記錄單等采用統一標準。三是病案統一歸檔。即將原有門診病歷首頁與住院病歷首頁統一為日間手術病歷首頁，并要求在日間手術圍手術期結束時完成；同時將日間手術相應醫療文書、資料與日間手術病歷首頁統一歸檔，以確保日間手術病歷的完整性。

再次，健全日間手術病歷管理制度。在符合《醫療機構病歷管理規定》的前提下，對部分條款進行完善，制訂專門的日間手術病歷管理制度。在總則章節中，可明確規定日間手術病歷涵蓋門診、住院兩個階段的病歷，實施統一管理，并同時歸檔，形成完整的病案資料。在病歷范疇中，可明確納入院外階段的相應病歷資料。在病歷保管方面，考慮到日間手術病歷的特殊性，臨床實踐中日間手術病歷應由醫療機構保管，同時明確日間手術病歷在出院后規定時間內完成病案歸檔。在病歷保存方面，日間手術病歷應參考原住院病歷管理要求，建議自患者結束日間手術起不少于30 a。

最后，建立日間手術電子病歷。2010年，原國家衛生部發布《電子病歷基本規范（試行）》，這為電子病歷系統的規范化建設奠定了基礎。隨著電子病歷應用的不斷推廣，2017年，原國家衛生計生委陸續發布《電子病歷應用管理規范（試行）》《電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）》等文件，以適應新形勢下對電子病歷功能的規范性和質量管理要求。隨著日間手術的進一步發展，己有基于傳統病歷模式的日間手術電子病歷系統應用于臨床實踐中［9］。但日間手術病歷有別于傳統門診及住院病歷，因此有必要構建日間手術電子病歷系統，實現門診電子病歷與住院電子病歷的整合與統一，同時向智能化、專科化方向發展，形成新的以圍手術期全過程管理為核心的新型電子病歷，以滿足對日間手術高質量、精細化管理的要求。

參考文獻

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