基于SPO理論的醫院抗菌藥物管理體系應用探討*

【摘 要】 “抗菌藥物使用強度”是三級公立醫院績效考核核心指標之一。基于結構-過程-結果（SPO）理論構建抗菌藥物管理體系，通過建章立制明確各方職責，科學制訂用藥規則，依托信息化高效整合抗菌藥物事前、事中、事后管理，某院抗菌藥物使用強度從2020年57.8DDDs下降到2022年31.1DDDs。SPO理論有助于抗菌藥物全方位閉環管理，但需充分發揮臨床藥師專業價值和紐帶作用。

【關鍵詞】 結構-過程-結果（SPO）理論；抗菌藥物；管理體系

中圖分類號：R197.323；R954 """"""文獻標識碼：B

Application of Antibiotics Management System in Hospital Based on SPO Theory/WEI Wei，ZHAO Xincai，ZHANG Jianping，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：28-31

Abstract \"Intensity of antibacterial drug use\" is one of the core indicators of performance assessment in tertiary public hospitals. Based on the structure-procedure-result （SPO） theory， the antibacterial agents management system was constructed， the responsibilities of all parties were clarified through the establishment of rules and regulations， the drug use rules were formulated scientifically， and the pre-event， in-process and post-event management was efficiently integrated by relying on information technology. After continuous improvement， the intensity of antimicrobial use in hospitals decreased from 57.8 DDDs in 2020 to 31.1 DDDs in 2022. The SPO theory realizes the comprehensive"closed loop of antimicrobial management， but it needs to focus on clinical pharmacists and give full play to their professional value and bonding role.

Key words Structure-Process-Outcome Theory;Antibacterial Agents;Management System

Firstauthor's address Sixth People's Hospital，School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University，Shanghai，200233，China

抗菌藥物的不合理使用和細菌耐藥問題已成為全球關注的公共衛生問題之一［1］。針對抗菌藥物管理，我國政府先后頒布了多項政策法規，旨在不斷規范抗菌藥物的使用。特別是《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）（以下簡稱“國考”），明確將“抗菌藥物使用強度”列為核心指標之一，要求抗菌藥物使用強度≤40DDDs［2］。醫院抗菌藥物管理涉及多個部門、多個環節，任何一個部門的工作缺位或管理環節的疏漏都可能導致抗菌藥物管理無法達到預期目標。因此，建立一套科學有效的抗菌藥物管理體系尤為重要。

結構-過程-結果（Structure-Process-Outcome，SPO）模型是醫療服務質量評價模型之一。其中，“結構”是指醫療服務中各類資源的靜態配置關系，“過程”是指醫療服務運行的質量和效率，“結果”是指醫療服務結果［3］。醫療機構通過SPO理論可以全面審視抗菌藥物管理各個環節，及時發現并彌補管理不足，以不斷提升藥事管理的科學性和規范性。上海市某三甲綜合醫院針對抗菌藥物使用強度居高不下的問題，基于SPO理論建立并應用抗菌藥物管理體系，抗菌藥物使用強度達到國家要求。

1 問題分析

樣本醫院是一家以骨科為特色的三甲綜合醫院。該院2019年和2020年抗菌藥物使用強度分別為59.5DDDs和57.8DDDs，均明顯高于國考要求使用強度≤40DDDs。“抗菌藥物使用強度”指標在國考總分中占25分，該院2019年和2020年該項指標得分分別為0分和12.5分，嚴重影響了醫院績效考核成績。

通過分析發現，該院抗菌藥物使用強度高的原因主要有三：一是未充分發揮人的主觀能動性，且抗菌藥物管理環節缺乏績效獎懲機制；二是臨床醫師普遍對抗菌藥物使用認識不到位，超說明書用藥時有發生；三是抗菌藥物管理信息化程度不夠，無法將事前、事中、事后管理進行充分整合。

基于SPO理論的醫院抗菌藥物管理體系應用探討——魏 偉 趙新才 張劍萍等

《中國衛生質量管理》第31卷 第3期（總第196期）2024年3月

基于SPO理論的醫院抗菌藥物管理體系應用探討——魏 偉 趙新才 張劍萍等

《中國衛生質量管理》第31卷 第3期（總第196期）2024年3月

2 改進做法

該院通過文獻回顧和專家訪談，基于SPO理論，建立了抗菌藥物管理體系，見圖1。

2.1 建章立制明確各方職責，充分發揮績效考核杠桿作用

在結構方面，組織架構、制度建設、人員配置等內容明確了各方職責，績效考核則充分調動了各類人員的工作積極性。

2.1.1 組織架構 前期的組織架構設計對抗菌藥物管理工作尤為重要［4-5］。該院專門成立抗菌藥物管理工作組。醫療副院長主抓落實，定期召開會議，協調各部門穩步推進各項措施落實。醫務處牽頭組建了一支集感染專業醫生、臨床藥師、微生物檢驗以及院感防控等人員的多學科協作隊伍，并且升級信息系統，通過深入挖掘數據、擬合DDDs達標曲線等，及時掌控動態信息以調整應對。

2.1.2 制度建設 該院制訂了《臨床合理用藥管理方案》，明確了各級各類人員職責。科主任為本科室藥品使用與合理用藥管理的第一責任人；醫務處負責制訂科主任目標責任書、藥物使用相關指標及績效考核指標；藥學部負責全程監管，對重點藥品進行提醒、警示和停控等。

2.1.3 人員配置 該院安排藥師專職或兼職負責抗菌藥物管理工作。將全院病區分為5個大組，每組設立1名組長總負責，多名組員各負責1個～2個病區。每個病區設立1名具有臨床背景的抗菌藥物專

員。醫務處分派醫療干事與病區責任藥師、抗菌藥物專員形成互相協作、監督的網格化管理模式，共同負責病區的抗菌藥物合理使用及考核指標。

2.1.4 績效考核 為了充分調動臨床藥師工作積極性，藥劑科將臨床藥師查房次數、藥物干預數量、藥學會診工作量等納入績效考核，見表1。該院根據全院抗菌藥物使用達標情況動態給予藥劑科績效獎勵。每月臨床科主任會議上，對全院及各科室抗菌藥物使用情況進行通報，對不合理使用典型案例進行專項通報，對醫師個人藥物不合理使用、DDDs超標科室及相關科主任給予相應的績效扣罰。

2.2 科學制訂用藥規則并動態調整

在過程方面，I類切口抗菌藥物預防性使用臨床路徑等內容明確了抗菌藥物管理的具體方法，不僅要制訂用藥規則，而且要動態調整。

2.2.1 "科學制訂用藥規則 ""該院梳理了抗菌藥物使用說明書，設定藥品使用適應證、禁忌證、給藥途徑、用法用量、注意事項、配伍禁忌等基礎規則。由于抗菌藥物使用的復雜性，又對特殊藥物設置了個體化規則。同時，該院專門對2021年7月-12月抗菌藥物不合理使用問題進行統計分析發現，I類切口無指征預防用藥占48.31%，超說明書用藥占19.05%，溶媒品種濃度要求不適宜占9.82%，預防用藥療程不合理占8.04%，用法、用量不合理占7.05%。

針對I類切口無指征預防用藥問題，該院專門制訂了臨床路徑，進一步規范抗菌藥物使用。重點聚焦抗菌藥物臨床應用指導原則是否需要預防性使用，是否存在高危因素，選擇藥物是否合理，劑量、濃度、溶媒是否合理，給藥時機、頻次、療程是否合理等因素給予審方干預。

2.2.2 "動態調整用藥規則 """針對醫師超說明書用藥或違反藥學決策知識庫規則用藥的情況，該院要求醫師填寫《超說明書用藥申請表》，由藥事管理委員會與藥物治療學委員會討論決策。如通過申請，會對用藥規則進行調整。同時，醫院會定期基于更新的藥品說明書、最新版抗菌藥物臨床應用指南以及院內抗菌藥物超

說明書備案信息，動態更新原有藥學決策知識庫和抗菌藥物審方規則［6］。為了增強權威性，所有規則的更新須經過醫院處方審核質量管理小組分級評估，通過后提交藥事管理委員會與藥物治療學委員會審核批準。

2.3 依托信息化，高效整合事前、事中、事后管理

在過程方面，抗菌藥物合理使用信息化建設等明確了抗菌藥物科學化、精細化管理方向。信息化是有效管理抗菌藥物的重要支撐，不僅可以大幅度提高管理效率，而且能夠實現抗菌藥物的全過程管理［7-9］。傳統信息化管理模式中，醫院抗菌藥物醫囑主要通過審方軟件中的用藥規則進行自動審核。由于抗菌藥物使用復雜，會存在一些無效審核結果。為保證抗菌藥物醫囑審核的準確性、嚴謹性，促進臨床合理用藥，該院建立了基于事前實時干預、事中互動審方和事后點評分析的一體化用藥決策信息系統。

2.3.1 "事前實時干預 """"醫囑下達后，信息系統自動審核。如果醫囑內容符合信息系統設定規則，會進入人工審核；如果醫囑內容與系統規則相矛盾，系統會自動彈出提示框進行提示或攔截。對于信息系統給予提示的醫囑，醫師可選擇忽略并繼續下達醫囑或撤銷醫囑；而對于信息系統攔截的醫囑，表示該醫囑存在絕對禁忌，則不能下達。

2.3.2 "事中互動審方 """"臨床藥師對通過事前實時干預的抗菌藥物醫囑進行人工審核。通過查閱患

者病史記錄、影像報告、檢驗報告等信息，并結合藥品說明書及相關專業資料，對醫囑的合理性進行研判，對不合理醫囑給予打回。打回分為“堅決打回”和“雙簽打回”。“堅決打回”醫囑不能下達到藥房進行調配；“雙簽打回”醫囑如醫師堅持用藥，通過信息系統說明用

藥理由后，醫囑可繼續下達到藥房進行調配；或者醫師接受藥師意見，撤銷用藥醫囑。

2.3.3 "事后點評分析 """"患者出院后，臨床藥師定期對打回的抗菌藥物醫囑進行點評分析。綜合患者的病史記錄、影像報告、檢驗報告、會診記錄、手術記錄等信息，結合《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》［10］、藥品說明書及專家共識、指南等資料，評估抗菌藥物使用是否合理。同時，與臨床醫師反復溝通協商，形成新的用藥規則，完善藥學決策知識庫，形成閉環管理，見圖2。

3 改進效果

經實踐改進，該院抗菌藥物使

用強度顯著降低，從2020年57.8 DDDs下降到2021年39.3DDDs，達到國考滿分值（≤40DDDs），2022年進一步下降到31.1DDDs。同時，與抗菌藥物使用密切相關的I類切口手術部位感染率、手術并發癥發生率、低風險組病例死亡率等國考指標均獲得滿分，數據保持穩定。該院抗菌藥物使用強度得分由2020年12.5分上升到2021年的滿分25分，國考排名由2020年70名上升到2021年33名，抗菌藥物管理工作提高了醫院的整體管理效能。

4 討論

抗菌藥物管理是一項復雜的系統工程，SPO理論的應用讓樣本醫院實現了全方位閉環管理。本研究抗菌藥物管理體系使樣本醫院抗菌藥物管理工作更加規范，進而讓抗菌藥物使用強度達到國家要求，提升了醫院整體績效管理水平。傳統抗菌藥物管理強調“自上而下”，即由衛生行政部門制定相關指南或標準，要求醫療機構達到相應要求，醫療機構會根據自身特點采取管理措施。目前，國際主流抗菌藥物管理模式是采用抗菌藥物科學化管理（Antimicrobial Stewardship， AMS）策略［11］，即有組織的抗菌藥物管理，通過抗感染醫師、抗感染臨床藥師和微生物學家共同參與，實現抗菌藥物管理目標［12］。本研究中，樣本醫院借鑒了AMS策略，通過成立AMS工作組進行抗菌藥物管理，實現了專項管理的同時，使藥事管理更加精細化。

本研究實踐表明，要充分體現臨床藥師的專業價值，發揮其在管理中的紐帶作用。以往醫院的藥劑科普遍被視為服務性科室，特別是在藥品零加成和集采之后，藥劑科受重視程度下降，臨床藥師績效水平也未能充分體現其專業價值。但本研究管理體系證明，在醫院抗菌藥物管理工作中，臨床藥師發揮著舉足輕重的作用。因此，醫院有必要設計專門針對藥事管理的績效考核制度，對臨床藥師的工作進行量化評估，體現多勞多得、優績優酬，充分發揮臨床藥師的主觀能動性，提高臨床藥師的工作積極性，真正體現其專業價值。同時，為了更好地發揮藥學部門在醫院管理中的紐帶作用，充分調動醫療部門、藥學部門和臨床科室的互動協作，醫院要建立藥師參與的臨床決策制度，讓藥師真正參與到臨床決策過程中，充分發揮藥師的專業優勢和管理能力。醫院還應建立藥師溝通機制，讓藥師與醫生、護士等醫療團隊成員進行溝通和協作，以提高醫院整體藥事管理水平。

另外，基于SPO理論的抗菌藥物管理體系離不開“制度+科技”，除了不斷完善相關管理制度，還需加強信息化建設。然而，抗菌藥物信息化管理仍面臨諸多挑戰。如信息系統自動審核時，會存在臨床實際應用合理但信息系統審核不通過的“假陽性”醫囑，以及臨床實際應用不合理但信息系統審核通過的“假陰性”醫囑。同時，由于信息系統無法及時獲取患者相關臨床資料，可能導致難以對抗菌藥物使用合理性進行精準判斷。這就需要藥師定期進行事后點評分析，及時完善藥學決策知識庫，真正做到一體化閉環審方。

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