基于都江堰工程原理的急診分流管理模式探討*

【摘 要】 目的 疏解急診擁堵，做好急診分流管理工作，為綜合醫(yī)院急診高效運轉(zhuǎn)提供參考。方法 借鑒都江堰工程原理，結(jié)合DRG管理工具，制訂急診患者分流路徑。結(jié)果 通過制訂急診滯留患者分類處置策略，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急診聯(lián)合病房和監(jiān)管機制，初步實現(xiàn)了區(qū)域協(xié)同救治。結(jié)論 基于都江堰工程原理建立的綜合醫(yī)院急診分流管理模式，為有效解決綜合醫(yī)院急診患者滯留問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置提供了參考。

【關(guān)鍵詞】 都江堰工程；綜合醫(yī)院；急診；滯留；分流管理

中圖分類號：R197.323 """"""文獻標(biāo)識碼：B

Exploration of Emergency Triage Management Mode Based on Dujiangyan Project Principle/TANG Qijiang，BAO Lei.//Chinese Health Quality Management，2024，31（3）：37-39，44

Abstract Objective To relieve emergency congestion， do a good job of emergency triage management， and provide reference for the efficient operation of emergency departments in general hospitals. Methods Based on Dujiangyan project principle and DRG management tool， the triage path of emergency patients was established. Results The classified treatment strategy for emergency retention patients， emergency joint ward and supervision mechanism of primary medical institutions were established， and regional coordinated treatment was initially realized. Conclusion "The emergency triage management mode of general hospital based on Dujiangyan project principle provides a reference for effectively solving the retention problem of emergency patients in general hospital and the emergency treatment of public health emergencies.

Key words Dujiangyan Project;General Hospital;Emergency;Retention;Triage Management

Firstauthor's address Nanjing First Hospital， Nanjing Medical University/Nanjing First Hospital，Nanjing，Jiangsu，210006，China

近年來，我國急診急救醫(yī)療發(fā)展迅速，三級綜合醫(yī)院急診急救能力顯著提升，但仍存在急診滯留問題［1］，特別是遇到季節(jié)性傳染性疾病或突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，急診需求明顯大于急診資源供應(yīng)，容易造成急診滯留現(xiàn)象。急診滯留問題阻礙了急診日常診療工作開展，不利于急診救治效率提升［2］。急診作為醫(yī)院危急重癥患者救治的第一站，其高效運轉(zhuǎn)能夠確保患者得到及時救治。因此，采取有效措施疏解急診擁堵，做好急診分流管理具有重要意義。

按疾病診斷分組（Diagnosis-Related Groups，DRG）即以病例診斷和（或）操作作為病例組合的基本依據(jù)，綜合考慮病例的個體特征（如年齡、主要疾病、并發(fā)癥和伴隨病等），將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個組中［3］。自2022年起，江蘇省南京市醫(yī)保正式實施DRG付費，但在政策執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)存在患者“收治難”現(xiàn)象，且造成急診滯留患者現(xiàn)象。本研究基于都江堰工程原理，結(jié)合DRG管理工具，建立了綜合醫(yī)院急診分流管理模式，以提升急診急救效率，為綜合醫(yī)院急診高效運轉(zhuǎn)提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 都江堰工程

都江堰工程由渠首樞紐（魚嘴、飛沙堰、寶瓶口）、灌區(qū)各級引水渠道、各類工程建筑物和大中小型水庫及塘堰等構(gòu)成，充分發(fā)揮了防洪、灌溉、水運和社會用水等綜合效益［4］。簡單來說，就是“筑壩分水，修渠引水”，將岷江水流分成兩條，其中一條水流引入成都平原，這樣既可以分洪減災(zāi)，又可以引水灌田、變害為利。

1.2 DRG、CMI和平均住院日

DRG關(guān)注臨床過程和資源消耗兩個維度，其既能用于支付管理，也能用于預(yù)算管理，還能用于質(zhì)量管理，是一套醫(yī)療管理工具［5］。病例組合指數(shù)（Case Mix Index，CMI）與醫(yī)院收治病例類型有關(guān)，是DRG的核心指標(biāo)之一，CMI值越高代表醫(yī)院收治疾病的疑難危重度越高。其是用于衡量醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平和管理效率的重要指標(biāo)，能夠幫助醫(yī)療機構(gòu)更好地了解自身的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平。平均住院日即一定時期內(nèi)出院患者平均住院時間的長短，可反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，是集中體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)院效率和醫(yī)院效益的重要指標(biāo)［6］。

1.3 都江堰工程原理應(yīng)用于急診分流管理的對照關(guān)系表（表1）

2 都江堰工程原理在急診分流管理中的應(yīng)用

2.1 管理模式

基于都江堰工程原理，將急診診室和搶救室作為“魚嘴”，根據(jù)急診患者就診量及時調(diào)整，急診留觀室或病房為“內(nèi)江”，下級醫(yī)聯(lián)體單位或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為“外江”，專科住院病區(qū)為需要通過“寶瓶口”灌溉的成都平原，急診下轉(zhuǎn)通道為“飛沙堰”，急診患者預(yù)計平均住院日為“水流流速”，三級綜合醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院的CMI值分別代表內(nèi)江和外江深度。都江堰工程原理在急診患者分流管理中的應(yīng)用見圖1。

2.2 處理原則

依據(jù)CMI值，可以將急診患者劃分為高CMI值和低CMI值兩個類別。借鑒都江堰工程原理，結(jié)合CMI值和預(yù)計平均住院日，可將急診滯留患者分為4類，分類別進行分流管理，見表2。不難發(fā)現(xiàn)，急診滯留患者基本是CMI值較低且預(yù)計平均住院日較長的患者。

2.3 監(jiān)管制度

都江堰歲修制度是指每年冬春之際的枯水時節(jié)對都江堰工程進行修繕的制度，包括每歲維修、每隔數(shù)年大修或針對具體情況的特修［7］。三級綜合醫(yī)院急診滯留患者分流管理也要建立相應(yīng)轉(zhuǎn)診流程及質(zhì)控管理制度。一是對急診患者進行摸底，梳理病種，并按DRG進行分組；二是加強醫(yī)聯(lián)體單位合作，建立急診聯(lián)合病房，為上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)做好準備；三是建立轉(zhuǎn)診信息平臺，便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計和監(jiān)管；四是急診科和醫(yī)務(wù)管理部門定期召開例會，總結(jié)運行問題并持續(xù)改進。

3 效果分析

3.1 有效應(yīng)對了突發(fā)事件

在2022年底新冠肺炎疫情期間，南京市第一醫(yī)院應(yīng)用急診分流管理模式持續(xù)做好急診患者分流管理工作，有效緩解了急診患者滯留現(xiàn)象。據(jù)統(tǒng)計，該院在40天內(nèi)共救治患者45 409人次，其中搶救危重癥患者1 571人次，急診搶救室因疫情滯留患者平均滯留時間為6.15 h，遠低于2022年全年平均滯留時間（9.55 h）。當(dāng)急診就診量暴增時，該院調(diào)動全院醫(yī)師支援，擴充急診內(nèi)科診室；建立多學(xué)科小組，實現(xiàn)患者住院分層收治：輕癥患者由外科系統(tǒng)收治，普通型患者由內(nèi)科系統(tǒng)（除感染性疾病科和呼吸內(nèi)科外）收治，單純新冠病毒感染患者由新建全科病區(qū)收治，重型患者由感染性疾病科和呼吸內(nèi)科收治，危重癥患者由綜合ICU和專科ICU收治；加快床位周轉(zhuǎn)，組織新冠感染專家進行疑難病例討論，并加強了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)新冠肺炎感染患者的分級診療工作等。

3.2 確保了急診分診效果

基于急診滯留患者分診理念，2023年7月，該院與A基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立了急診聯(lián)合病房，探索建立區(qū)域協(xié)同分級救治網(wǎng)絡(luò)。具體舉措包括：一是確保上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)有效銜接，嚴格把握轉(zhuǎn)診指征；二是安排高年資醫(yī)師下基層查房，將基層醫(yī)師納入綜合醫(yī)院急診醫(yī)師培訓(xùn)體系，規(guī)范管理；三是建立轉(zhuǎn)診信息平臺，實現(xiàn)轉(zhuǎn)診患者救治信息的共享。數(shù)據(jù)分析顯示，急診分流管理后已下轉(zhuǎn)40人、上轉(zhuǎn)8人；醫(yī)院急診病房平均住院日由10.3 d縮短至8.6 d，且CMI值維持在1.4左右；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)急診聯(lián)合病房CMI值上升至0.88；患者能及時得到住院診療，且在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日均花費為563.4元，遠低于在三級綜合醫(yī)院的日均花費，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

4 討論

4.1 創(chuàng)新了綜合醫(yī)院急診分流管理模式

急診診療包括入口、通過、出口等環(huán)節(jié)，入口是指急診服務(wù)需求，通過是指服務(wù)過程的環(huán)節(jié)評估和治療措施，出口是指急診患者轉(zhuǎn)歸［8］。在入口環(huán)節(jié)，主要考慮季節(jié)性傳染性疾病或突發(fā)事件影響；在通過環(huán)節(jié)，重點關(guān)注急診診療流程是否順暢，是否建立了高峰時間段響應(yīng)機制，急診綠色通道是否暢通，多學(xué)科會診及轉(zhuǎn)診制度是否有效運行等；在出口環(huán)節(jié)，主要考慮住院病區(qū)專科收治及患者下轉(zhuǎn)［8］。以上任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會造成急診滯留現(xiàn)象。本研究基于都江堰工程原理，立足于解決三級綜合醫(yī)院急診患者滯留問題，建立了綜合醫(yī)院急診分流管理模式，可以根據(jù)“入口”因素，發(fā)揮“魚嘴”功能，結(jié)合CMI值和預(yù)計平均住院日，理順“通過”環(huán)節(jié)，打通“出口”環(huán)節(jié)，有效調(diào)節(jié)綜合醫(yī)院和醫(yī)聯(lián)體基層單位收治容量，確保急診通道順暢，為綜合醫(yī)院急診分流管理提供了參考。第一，發(fā)揮了急診搶救室或診室的“魚嘴”功能。根據(jù)急診就診量，高峰期分流收治容量，緩解了綜合醫(yī)院急診壓力。第二，建立了住院分層收治網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)患者病情“輕重緩急”，參照CMI值和預(yù)計平均住院日分層收治，最大限度實現(xiàn)區(qū)域聯(lián)動。第三，加強了住院患者管理和分級診療工作。急診病房作為下轉(zhuǎn)通道，可以聯(lián)系專科病房或醫(yī)聯(lián)體基層單位，并做好上級醫(yī)師查房、上轉(zhuǎn)處理等工作，解決了基層的“后顧之憂”。

4.2 打通了急診分流的內(nèi)循環(huán)和外循環(huán)

解決急診患者滯留問題需打通內(nèi)循環(huán)和外循環(huán)。就綜合醫(yī)院內(nèi)部而言，急診作為平臺科室，需打通醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)循環(huán)以支撐急診分流，并建立內(nèi)部支撐體系［9］。結(jié)合DRG實踐，急診滯留患者相當(dāng)一部分是住院時間較長、合并癥多的患者，而專科住院病區(qū)傾向于收治病程較短、癥狀較輕、處理較明確的患者［10］。因此，在專科收治明確的前提下，醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)病區(qū)應(yīng)做好急診分流相關(guān)支持工作。就綜合醫(yī)院外部而言，因床位資源有限，上下級醫(yī)療機構(gòu)之間有效的雙向轉(zhuǎn)診是關(guān)鍵。相較于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“上轉(zhuǎn)”，上級醫(yī)療機構(gòu)“下轉(zhuǎn)”問題較為突出［11］。因此，有必要構(gòu)建區(qū)域救治網(wǎng)絡(luò)，建立轉(zhuǎn)診流程，搭建急診聯(lián)合病房，對于急診搶救室或內(nèi)科病房中病情穩(wěn)定、診斷明確、處于安全期、危險系數(shù)較低的患者，可聯(lián)系下級醫(yī)療機構(gòu)下轉(zhuǎn)，同時跟進后續(xù)診療，如患者病情變化可及時處理或上轉(zhuǎn)，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和患者的“后顧之憂”。

4.3 為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置提供了參考

醫(yī)療應(yīng)急工作是突發(fā)事件應(yīng)急處置的重要一環(huán)［12］。結(jié)合都江堰工程原理，可以為區(qū)域內(nèi)聚集性突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置提供參考。基于都江堰工程原理，按照分層分類原則，充分調(diào)動區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，包括三級綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，實現(xiàn)上下貫通、協(xié)同救治，最大限度調(diào)動和發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療救治力量。具體如下：一是對于需要緊急救治、危及生命的患者。此類患者對醫(yī)療資源需求較多，在急診初步處理后，可快速收至臨床專科或ICU；二是對于短期內(nèi)有加重風(fēng)險、需進一步救治的患者。此類患者短期內(nèi)可能需要較多醫(yī)療資源，但后期需求醫(yī)療資源較少，可在急診處理（住院或留觀）后，待病情穩(wěn)定，下轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體單位或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；三是對于病情相對穩(wěn)定的患者。此類患者對醫(yī)療資源需求較少，可在初步處理后，下轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體單位或基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，縮短其在綜合醫(yī)院急診的滯留時間［13］。

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