綜合康復治療用于乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者的效果

【摘要】目的 探討綜合康復治療用于乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者的效果，為臨床提供參考。方法 選取2020年1月至2023年6月上海市第一康復醫院收治的104例乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者，按照隨機數字表法分為對照組（52例，給予常規功能鍛煉聯合理療）和觀察組（52例，給予綜合康復治療）。比較兩組患者臨床療效、上肢周徑和癥狀評分。結果 觀察組患者整體療效優于對照組，總有效率高于對照組（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm和肘橫紋下6 cm周徑均小于治療前，且觀察組均小于對照組（均Plt;0.05）。治療后，兩組患者患肢腫脹、皮膚緊繃、疼痛和麻木等癥狀評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。結論 乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者行綜合康復治療的效果顯著，能有效促進上肢水腫消退，緩解相關癥狀。

【關鍵詞】乳腺癌術后；上肢淋巴水腫；綜合康復治療

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0059.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.020

乳腺癌根治術是目前治療乳腺癌的首選方式，對改善患者預后、提高生存率有重要意義。但術后患側上肢淋巴水腫的發生率較高，該并發癥是由于手術清掃患側腋窩淋巴結、術后切口血腫壓迫、毛細血管液體流失等，導致淋巴回流通路受阻，引發上肢水腫[1]。其主要表現為患側上肢腫脹、疼痛、皮膚緊繃和上肢乏力等，部分患者還會出現上肢功能障礙，對術后恢復極為不利，也影響患者的生活質量[2]。目前，臨床主要通過肢體功能訓練、理療等促進淋巴回流以緩解上肢水腫，但療效存在較大的個體差異[3]。近年來，臨床倡導綜合康復治療，即結合肢體功能訓練、肢體及淋巴結按摩、彈力繃帶壓迫治療、中藥熏洗等手段聯合應用，多途徑促進淋巴回流，改善肢體血液和淋巴循環，達到加快水腫消退、改善肢體功能的目的[4]。基于此，本研究進一步分析乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者行綜合康復治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2023年6月上海市第一康復醫院收治的104例乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各52例。對照組患者年齡34～68歲，平均年齡（46.92±9.04）歲；TNM分期[5]：Ⅰ期21例，Ⅱ期31例；上肢淋巴水腫程度[6]：Ⅰ級12例，Ⅱ級29例，Ⅲ級11例。觀察組患者年齡33～70歲，平均年齡（46.67±9.28）歲；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期29例；上肢淋巴水腫程度：Ⅰ級11例，Ⅱ級27例，Ⅲ級14例。兩組患者年齡、TNM分期和上肢淋巴水腫程度比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經上海市第一康復醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：⑴符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019年版）》[7]中乳腺癌的診斷標準，經病理檢查確診；⑵均實施乳腺癌改良根治術，進行腋窩淋巴清掃，術后上肢淋巴水腫程度在Ⅰ～Ⅲ期，患側上肢周徑較健側增粗；⑶TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標準：⑴合并嚴重器官功能障礙者；⑵術中或術后出現其他嚴重并發癥或術后病情惡化者；⑶合并精神或認知障礙者；⑷有肢體功能障礙史者。

1.2 治療方法 給予對照組患者常規功能鍛煉聯合理療。術后3～4 d行患肢腕、肘關節屈伸及前臂屈伸訓練，術后1周開始系統患肢功能鍛煉，指導患者進行患側手摸對側肩部、手指爬墻訓練、手指爬高訓練、正側面爬高訓練等，10 min/次，6次/d；理療采用壓力循環治療，患肢綁充氣式袖帶，行上肢間斷充氣，充氣間歇10 s，起始壓力30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），逐步增加至80 mmHg，20 min/次，2次/d。觀察組患者給予綜合康復治療，在對照組基礎上增加徒手淋巴導液法、彈力繃帶壓迫療法、中藥熏洗。⑴徒手淋巴導液法。囑患者放松肢體，醫護人員先按摩頭頸部正常淋巴結，淺表淋巴結半圈按壓，耳后、側頸部、鎖骨窩淋巴結區各打圈按摩5次，增加淋巴回流，再由遠心端向近心端按摩患肢；之后由患側肩部向健側胸部、腋窩淋巴結區按摩，排空鎖骨上窩、肋間、胸骨等部位的淋巴結；接著由切口上向健側胸部及切口下向腹股溝淋巴結區按摩；最后改側臥位，按摩肩背部和患肢手臂外側，30 min/次，2次/d。⑵彈力繃帶壓迫治療。幫助患者穿著純棉套袖，再實施彈力繃帶包扎。纏繞時遵循從遠端到近端的原則，完全包繞手臂，共纏繞4圈，至腕關節纏繞2圈固定后再加壓纏繞虎口、手掌和手背各2圈，形成遞減梯度壓力差，達到自遠心端向近心端引流淋巴液的效果，并輔以適度上肢運動，增強引流效果。⑶中藥熏洗。藥用黃芪、黃芩、丹參和生桑枝各20 g，當歸、白芍各12 g，川芎、地龍、牛膝和蒲公英各10 g，甘草6 g。中藥加水2 L，武火煎開后改文火煎1 h，將藥汁倒入熏洗桶中，加適量溫水，待水溫達65 ℃時將患肢置于桶上，蓋上溫毛巾保暖，待水溫降至40 ℃左右用毛巾浸濕藥液擦洗患肢，20 min/次，1次/d。兩組患者均治療3周后評價療效。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者臨床療效。根據腫脹分級判定療效。Ⅰ級（輕度）、Ⅱ級（中度）、Ⅲ級（重度）分別對應患側上肢周徑較健側增加lt;3 cm、3～5 cm、gt;5 cm[6]。治愈：患肢周徑與健肢一致，腫脹完全消失；顯效：患肢腫脹分級為Ⅰ級，可有輕度腫脹；有效：患肢腫脹分級為Ⅱ級，仍需繼續治療；無效：患肢腫脹為Ⅲ級，較嚴重，需要更改治療方案。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。⑵比較兩組患者上肢周徑。治療前后用皮尺測量患肢腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm、肘橫紋下6 cm的周徑。⑶比較兩組患者癥狀評分。于治療前后采用淋巴水腫風險感知評估問卷對腫脹、皮膚緊繃、疼痛、麻木等癥狀進行賦分，癥狀由無、輕度、中度和重度分別為0、1、2和3分，分數越高表示癥狀越嚴重[8]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計學軟件分析數據。計數資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗，等級資料行秩和檢驗；計量資料以（x）表示，行t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者療效優于對照組，總有效率高于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者上肢周徑比較 治療前，兩組患者各項上肢周徑比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm和肘橫紋下6 cm周徑均小于治療前，且觀察組均小于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者癥狀評分比較 治療前，兩組患者各項癥狀評分比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；治療后，兩組患者患肢腫脹、皮膚緊繃、疼痛、麻木等癥狀評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

3 討論

乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的發生與手術清掃腋窩淋巴結、手術創傷較大等有關，手術導致液體滲出增多，淋巴回流受阻，引發肢體腫脹、疼痛等一系列癥狀[9]。有研究顯示，腋窩淋巴結清掃后，腋窩區域血管暴露，血管與皮膚易于粘連，引發瘢痕攣縮、靜脈狹窄；同時，阻礙該區域內淋巴回流，使淋巴液無法引流，最終形成肢體水腫[10]。若術中減少腋窩淋巴結清掃， 會增加術后復發或轉移的風險。目前，臨床對于乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫尚缺乏特效治療方法，因此，術后積極治療、加快肢體水腫消退是主要的治療方向。

本研究結果顯示，觀察組患者療效優于對照組，治療有效率高于對照組，提示綜合康復治療能有效提高對乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫的治療效果。肢體功能訓練、理療等是常規治療手段，有助于加快淋巴回流，改善血液循環，降低毛細血管通透性。但乳腺癌手術創傷大，術后肢體常需制動，且伴有明顯的術口疼痛，嚴重影響患者后續的肢體訓練依從性[11]。壓力循環治療則通過機械性間歇壓迫患肢，有助于加速淋巴循環，在一定程度上改善肢體水腫。但常規治療方法的起效較慢，需要較長時間才能發揮療效，難以滿足臨床治療的要求。為了更好地改善患者病情，臨床倡導綜合康復治療，旨在運用多種治療技術，包括肢體功能訓練、壓力循環治療、徒手淋巴導液治療、彈力繃帶壓力循環治療、中藥熏洗等，可從不同途徑發揮改善淋巴循環、促進新陳代謝和血液循環的作用，減少毛細血管滲出，加速水腫消退，恢復肢體正常的形態和功能，提高治療效果[12]。本研究結果顯示，治療后，兩組患者腋下、虎口、腕橫紋上6 cm、肘橫紋上6 cm和肘橫紋下6 cm周徑均小于治療前，且觀察組均小于對照組。彈力繃帶纏繞、包扎患肢，可形成壓力梯度，促進淋巴液引流；同時，可升高組織間隙壓力，提升毛細血管濾過壓力，從而減少組織液滲出，促進組織液回流，避免組織液聚集在組織間隙，能更好地發揮離心端引流作用[13]。徒手淋巴導液治療是重要的理療手段，能針對性按摩肢體淋巴循環區域的淋巴結，避免淋巴液堆積，達到促進淋巴回流的作用[14]。因此，綜合康復治療通過機械壓迫的方法，促進水液代謝，加快水腫消退，恢復上肢正常周徑。本研究結果還顯示，治療后，兩組患者患肢腫脹、皮膚緊繃、疼痛和麻木等癥狀評分均低于治療前，且觀察組均低于對照組。中藥熏洗是重要的中醫外治手段，運用利水消腫、活血化瘀等中藥，結合熏洗的溫熱之力，直接作用于患肢，能有效促進藥物吸收和利用，刺激皮膚內末梢神經，加速血液循環和新陳代謝，還能減輕術后炎癥刺激，使腫脹、疼痛等癥狀隨之消退，達到緩解癥狀的目的[15]。

綜上所述，乳腺癌術后患側上肢淋巴水腫患者行綜合康復治療的效果確切，能有效緩解癥狀，促進肢體水腫消退，改善肢體功能，值得臨床應用。

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