地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療急性期視神經脊髓炎譜系疾病的價值

【摘要】目的 研究地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療急性期視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）的效果，為臨床提供參考。方法 選取2019年7月至2021年10月渭南市第一醫院收治的80例急性期NMOSD患者為研究對象開展回顧性分析。根據患者不同治療方案進行分組，其中實施常規治療聯合鞘內注射甲氨蝶呤的36例患者設為對照組，常規治療聯合鞘內注射地塞米松和甲氨蝶呤的44例患者設為研究組。比較兩組患者入院及出院時擴展殘疾狀態量表（EDSS）評分和Barthel指數（BI）評分，比較兩組患者住院治療期間不良反應發生情況和隨訪期間NMOSD復發情況。結果 出院時，兩組患者EDSS評分均較入院時降低，BI評分均較入院時升高，且研究組EDSS評分低于對照組（均Plt;0.05），但兩組BI評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者住院治療期間不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者隨訪0～6個月、7～12個月NMOSD復發率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；研究組患者隨訪13～18個月NMOSD復發率低于對照組（Plt;0.05）。結論 與單純甲氨蝶呤鞘內注射治療比較，地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療急性期NMOSD的效果更為顯著，可有效減輕神經功能缺損程度，且不增加不良反應發生率，降低遠期復發率，值得臨床應用。

【關鍵詞】地塞米松；甲氨蝶呤；鞘內注射；急性期視神經脊髓炎譜系疾病

【中圖分類號】R741 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0068.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.023

視神經脊髓炎譜系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）屬中樞神經系統特發性炎性脫髓鞘疾病，多發生在中年時期，好發于女性群體[1]。該病主要累及脊髓和視神經，以單眼或雙眼視神經炎、極后區綜合征、長節段橫斷性脊髓炎等為主要臨床表現，呈進行性加重或復發-緩解型病程，致盲率和復發率均較高，多次急性發作后可能誘發嚴重運動功能障礙和視力障礙，至今尚無完全有效的手段預防NMOSD復發[2]。對于急性期NMOSD患者，臨床主要以緩解急性期癥狀、減輕神經功能缺損程度、恢復相關功能、縮短病程、防治各類并發癥為目標，以改善急性期NMOSD患者臨床癥狀和預后[3]。急性期NMOSD與多發性硬化癥在發病機制、臨床治療方案等方面存在相似之處，而多發性硬化癥患者接受鞘內藥物注射治療可獲取良好療效[4]，但關于聯合地塞米松與甲氨蝶呤鞘內注射治療用于急性期NMOSD的價值，臨床報道仍較為少見。鑒于此，本研究探討地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療用于急性期NMOSD的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月至2021年10月渭南市第一醫院收治的80例急性期NMOSD患者作為研究對象開展回顧性分析，根據患者治療方案不同分為對照組（36例）和研究組（44例）。對照組患者中男性7例，女性29例；年齡18～68歲，平均年齡（40.16±8.37）歲；臨床表現：視神經炎11例，急性脊髓炎20例，極后區綜合征1例，視神經炎和急性脊髓炎各4例。研究組患者中男性8例，女性36例；年齡20～68歲，平均年齡（40.89±8.50）歲；臨床表現：視神經炎13例，急性脊髓炎25例，極后區綜合征1例，視神經炎和急性脊髓炎各5例。兩組患者性別、年齡和臨床表現等資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經渭南市第一醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合NMOSD的診斷標準[5]；⑵患者處在急性期，臨床可見視力下降、共濟失調、頭痛頭暈等；⑶年齡18～68歲，臨床病歷資料完整。排除標準：⑴合并肝、腎等器質性疾病者；⑵合并假瘤型脫髓鞘等其他炎性脫髓鞘疾病者；⑶妊娠或哺乳期女性；⑷有藥物濫用史、長期酗酒史者；⑸合并遺傳性疾病、感染性疾病者；⑹合并血液系統疾病、風濕免疫性疾病、惡性腫瘤或精神疾病者；⑺對本研究中應用藥物過敏者；⑻有脊髓外傷史或手術史者。

1.2 治療方法 患者入院后給予常規治療，靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H20143136，規格：40 mg/支），初始劑量為1 000 mg，1次/d，每連續用藥3 d后劑量減半，劑量減至125 mg/d后調整為口服潑尼松片（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H41020636，規格：5 mg/片），初始劑量40 mg/次，1次/d，其后逐漸減量，每周劑量減少5 mg，減至5～10 mg/d時維持治療；靜脈注射人免疫球蛋白[華蘭生物工程股份有限公司，國藥準字S20013013，規格：5 g/瓶（5%，100 mL）]，劑量為0.4 g/（kg·d），連續干預5 d。在潑尼松減量期間，口服嗎替麥考酚酯膠囊（上海羅氏制藥有限公司，國藥準字H20031240，規格：0.25 g/粒），0.5 g/次，1次/d；2周后改為1 g/次，1次/d。對照組患者在常規治療前提下鞘內注射甲氨蝶呤[Pfizer（Perth）Pty Limited，國藥準字HJ20140205，規格：50 mg/2 mL]，2.5 mg/次，1次/d。觀察組患者在對照組基礎上鞘內注射地塞米松（成都天臺山制藥股份有限公司，國藥準字H51020723，規格：1 mL∶5 mg），5 mg/次，1次/d。兩組患者均連續治療6個月，以電話、微信、入院復診等形式隨訪18個月。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者擴展殘疾狀態量表（EDSS）和Barthel指數（BI）評分。應用EDSS[6]評估兩組患者入院及出院時神經功能缺損程度。該量表含腦干功能、視覺功能、大腦功能、小腦功能、錐體功能、膀胱和直腸功能、感覺功能和行動8個維度，評分0～10分，EDSS得分與神經功能缺損程度呈正相關。以BI[7]記錄患者日常生活能力。該量表涵蓋控制小便、控制大便、上廁所、洗澡、進食、穿衣、修飾、行走、桌椅轉移等內容，評分范圍0～100 分，得分越低表示日常生活能力越差。⑵比較兩組患者住院期間不良反應發生情況。住院期間不良反應包括惡心、嘔吐、發熱、庫欣綜合征、頭痛和血小板減少（血小板計數lt;100×109/L）等。不良反應總發生率=各項不良反應發生例數之和/總例數×100%。⑶比較兩組患者隨訪期間NMOSD復發情況。NMOSD復發標準[5]：水通道蛋白4抗體陽性，且具備以下至少一項核心臨床表現，包括極后區綜合征、急性脊髓炎、視神經炎。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）描述，行t檢驗；計數資料以[例（%）]描述，行χ2檢驗或校正χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者EDSS和BI評分比較 入院時，兩組患者EDSS和BI評分比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；出院時，兩組患者EDSS評分較入院時降低，BI評分較入院時升高，且研究組EDSS評分低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），但兩組間BI評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者住院治療期間不良反應發生情況比較 兩組患者住院治療期間不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者隨訪期間NMOSD復發情況比較 兩組患者隨訪0～6個月、7～12個月NMOSD復發率比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；隨訪13～18個月，研究組患者NMOSD復發率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

NMOSD作為一種由免疫機制介導的中樞神經系統炎癥病變，其涵蓋視神經脊髓炎與其局限性表現（如長節段橫貫性脊髓炎等），臨床表現存在高度異質性，病理機制復雜，與抗水通道蛋白4抗體、免疫功能紊亂和星形膠質細胞損傷等密切相關，若未及時治療，容易出現病毒感染，導致機體周圍視神經受損，誘發視力障礙甚至大腦運動皮質錐體細胞損傷，危及患者生命安全[8-9]。大劑量激素沖擊治療是急性期NMOSD患者的首選方案，其中大劑量靜脈注射甲潑尼龍沖擊治療應用廣泛，能夠抑制炎癥反應，誘導神經功能恢復，但易誘發電解質紊亂、上消化道出血、醫源性庫欣綜合征等不良反應；對于糖皮質激素反應較差的急性期NMOSD患者，可采取血漿置換或大劑量靜脈注射人免疫球蛋白作為替代治療，能夠有效控制患者病情，改善神經功能和預后[10]。有研究表明，與單純性靜脈給藥相比，多發性硬化癥患者接受鞘內藥物注射治療可獲取更為確切的臨床效果，減輕急性期神經功能損傷，對降低復發率有積極意義[11]。但目前國內鮮有急性期NMOSD鞘內藥物注射治療的研究報道，關于地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療用于急性期NMOSD的研究不多。因此，本研究探討地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療用于急性期NMOSD的臨床效果。

本研究結果顯示，研究組患者出院時EDSS評分低于對照組，提示與單純甲氨蝶呤鞘內注射治療比較，地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射可有效減輕急性期NMOSD患者神經功能缺損程度。這可能是因為兩者聯合鞘內注射治療可高效抑制T、B淋巴細胞DNA和RNA的合成，糾正輔助性17型T細胞/調節性T細胞失衡狀態，減輕炎癥反應，調節免疫功能，從而減輕患者神經功能缺損程度[12]。甲氨蝶呤屬二氫葉酸還原酶抑制劑，而地塞米松屬腎上腺皮質激素，經鞘內注射可進入蛛網膜下腔，藥物在腦脊液中迅速達到峰濃度，作用于腦和脊髓白質，進而改善中樞神經系統中藥物濃度，減少靜脈用藥量，預防靜脈給藥所致血-腦脊液屏障阻礙，阻止嘌呤、胸苷酸合成，抑制T、B淋巴細胞增殖，緩解炎癥反應，調節免疫應答，有助于減輕急性期NMOSD患者神經功能缺損程度[13]。另外，本研究結果顯示，兩組患者出院時BI評分比較，差異無統計學意義。這可能是因為鞘內藥物注射對急性期NMOSD患者的治療效果主要體現在誘導運動功能恢復、減輕殘疾程度方面，在改善日常生活能力方面并無明顯優勢。

本研究結果顯示，兩組患者住院治療期間不良反應總發生率比較，差異無統計學意義，提示與單純甲氨蝶呤鞘內注射治療比較，地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療急性期NMOSD并不會增加不良反應發生風險。這可能與兩者聯合鞘內注射治療能調節免疫反應、抑制炎癥反應、改善神經系統損傷、誘導運動功能恢復等有關。本研究結果還顯示，兩組患者隨訪0～6個月、7～12個月NMOSD復發率比較，差異均無統計學意義，但研究組患者隨訪13～18個月NMOSD復發率低于對照組，提示與單純甲氨蝶呤鞘內注射治療比較，地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療可有效降低急性期NMOSD患者遠期復發率。這可能是因為地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療具有協同作用，在減輕急性期NMOSD患者神經系統損害程度、誘導運動功能恢復、改善或者穩定殘疾程度方面較單純甲氨蝶呤鞘內注射治療更具優勢，有利于降低NMOSD遠期復發率[14]。

綜上所述，地塞米松聯合甲氨蝶呤鞘內注射治療急性期NMOSD的效果顯著，有助于減輕神經功能缺損程度、降低遠期復發率，且具有良好的安全性。

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