腹主動脈與髂內動脈球囊預置術用于植入型兇險性前置胎盤的效果比較

【摘要】目的 研究腹主動脈與髂內動脈球囊預置術用于植入型兇險性前置胎盤（PPP）的效果，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年9月至2023年9月黔西南州人民醫院收治的67例植入型PPP患者的臨床資料，根據治療方案不同分為對照組（35例，行髂內動脈球囊預置術治療）和觀察組（32例，行腹主動脈球囊預置術治療）。比較兩組患者手術情況、新生兒阿氏（Apgar）評分和腎功能指標[肌酐（Cr）、尿酸（UA）和尿素氮（BUN）]水平。結果 觀察組患者手術時間和術后住院時間均短于對照組，術中出血量和術中輸血量均少于對照組（均Plt;0.05）。兩組新生兒Apgar評分具有時間差異，但并無交互效應和組間差異；兩組娩出后5、10 min Apgar評分均高于娩出后1 min（均Plt;0.05）。術后2 d，兩組患者腎功能指標水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；對照組Cr水平高于術前（Plt;0.05）。結論 腹主動脈球囊預置術用于植入型PPP患者可縮短手術時間與住院時間，有助于減少出血量，保護腎功能。

【關鍵詞】腹主動脈球囊預置術；髂內動脈球囊預置術；植入型兇險性前置胎盤

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.06.0074.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.06.025

兇險性前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）是指既往有剖宮產或子宮肌瘤手術病史的患者在妊娠期時胎盤附著于以往的手術瘢痕部位，進而發生胎盤前置。植入型PPP則指PPP合并胎盤植入，該病會增加圍術期大出血、失血性休克等不良事件風險，嚴重威脅孕婦和胎兒健康，部分患者需進行子宮切除[1]。近年來，隨著醫療技術進步，血管介入技術因具有微創的優點受到臨床青睞，用于植入型PPP患者的效果良好，球囊預置術是治療植入型PPP患者的血管介入方法之一[2]。目前，腹主動脈與髂內動脈球囊預置術均是臨床常用的球囊預置方法，且均有一定效果[3]，但有關兩者的對比研究還較為少見。基于此，本研究對此進行探討，為臨床應用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年9月至2023年9月黔西南州人民醫院收治的67例植入型PPP患者的臨床資料，根據治療方案不同分為對照組（35例）和觀察組（32例）。對照組患者年齡26～39歲，平均年齡（32.25±3.70）歲；孕周29～38周，平均孕周（32.90±4.62）周；孕次為1次者7例，孕次為2次者10例，孕次為3次者7例，孕次gt;3次者11例；產次為1次者22例，產次≥2次者13例。觀察組患者年齡27～38歲，平均年齡（31.83±3.69）歲；孕周30～39周，平均孕周（33.08±4.53）周；孕次為1次6例，孕次為2次者8例，孕次為3次者10例，孕次gt;3次者8例；產次為1次者18例，產次≥2次者14例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經黔西南州人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合植入型PPP的診斷標準[4]；⑵有剖宮產史或子宮肌瘤剔除術史。排除標準：⑴多胎妊娠者；⑵凝血功能異常者；⑶合并肝腎綜合征、先天性心臟病、肺源性心臟病和肺栓塞者；⑷子宮畸形者。

1.2 手術方法 對照組患者行髂內動脈球囊預置術治療。患者剖宮產前先入介入手術室，采用心電監護儀（寧波市美靈思醫療科技有限公司，浙械注準 20152070070，型號：XD2000A）監測生命體征并吸氧，在雙側腹股溝區消毒，鋪無菌巾。局部麻醉后，以股動脈穿刺置鞘術（Seldinger）法在雙側股動脈處穿刺，置入血管鞘（上海康德萊醫療器械股份有限公司，國械注準20213030647，型號：6F），超滑導絲（成都德信安創新醫療技術有限公司，川械注準20202020124，型號：H06-J-032-120）引導下將球囊導管（深圳市益心達醫學新技術有限公司，粵械注準20182180481，型號：CVB-18F）插入雙側髂內動脈。胎兒娩出后用生理鹽水充盈球囊，阻斷髂內動脈血流，進行胎盤剝離，并縫扎止血。手術結束后，釋放球囊，若發現有活動性出血，可進行子宮動脈栓塞；若無活動性出血，則在負壓下拔出球囊導管和血管鞘，雙側股動脈穿刺點壓迫止血10 min，然后加壓包扎，雙下肢制動12 h。觀察組患者行腹主動脈球囊預置術治療。患者剖宮產前先進入介入手術室，與對照組同樣的方法進行心電監護和吸氧。患者取臥位，右側腹股溝區消毒，鋪無菌巾。局部麻醉后，在數字減影血管造影（DSA）引導下，采用Seldinger對右側股動脈進行穿刺，置入血管鞘，在超滑導絲引導下將外周血管球囊擴張導管（Abbott Vascular，國械注進20173036876，型號：F2012-006）送入腹主動脈上段，放置于腎動脈開口上1 cm處，將球囊導管固定后準備分娩。行全身麻醉，進行剖宮產，娩出胎兒，然后向球囊內注入生理鹽水8～12 mL，使球囊內壓保持1 250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），臨時阻斷腹主動脈以下血流，每阻斷15 min緩慢釋放球囊1 min，直至剖宮產手術完成，術后拔除球囊導管和血管鞘，在穿刺點處進行壓迫止血，并加壓包扎，穿刺側下肢制動24 h。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者手術情況。手術情況包括手術時間、術中出血量、術后住院時間和術中輸血量。術中出血量=（術后護理墊重量-術前護理墊重量）/1.05；出院標準：患者生命體征平穩、正常，傷口愈合，術后無并發癥或并發癥較少且已治愈。⑵比較兩組新生兒阿氏（Apgar）評分。于新生兒娩出后1、5和10 min采用Apgar評分評估窒息情況。Apgar評分最高分為10分， 8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息[5]。⑶比較兩組患者腎功能指標水平。于術前和術后2 d采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機以2 500 r/min轉速離心10 min（離心半徑8.5 cm），取上清液。采用全自動生化分析儀（迪瑞醫療科技股份有限公司，吉械注準20192220224，型號：CS-1200）測定血清中的肌酐（Cr）、尿酸（UA）和尿素氮（BUN）水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較 觀察組患者手術時間和術后住院時間均短于對照組，術中出血量和術中輸血量均少于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組新生兒Apgar評分比較 兩組新生兒Apgar評分具有時間差異（F時間=21.054，P時間lt;0.05），但并無交互效應和組間差異（F交互=1.169，P交互gt;0.05；F組間=0.887，P組間gt;0.05）；兩組新生兒娩出后5、10 min Apgar評分均高于娩出后1 min，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者腎功能指標水平比較 術前，兩組患者Cr、UA和BUN水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后2 d，兩組患者腎功能指標水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。觀察組Cr、UA和BUN水平與術前比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）。對照組Cr高于術前，差異有統計學意義（Plt;0.05）；UA和BUN水平與術前比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表3。

3 討論

植入型PPP患者胎盤附著于子宮下段既往手術瘢痕處，且已植入子宮肌層。在胎兒娩出后，植入型PPP患者子宮下段肌層薄弱，更易發生大出血，危及產婦生命安全[6]。林靚等[7]認為植入型PPP患者胎盤絨毛組織和蛻膜組織間的平衡被打破，是植入型PPP病情惡化的重要原因。血管介入治療可通過微創治療能有效減少出血，球囊預置術在DSA的指引下，以球囊擴張的方法阻斷子宮的主要供血動脈，以發揮止血作用，這對于促進產婦產后康復具有重要意義[8]。髂內動脈是子宮重要的供血動脈之一，既往有研究認為，術中利用球囊阻斷雙側髂內動脈，阻斷子宮血流，可以起到止血效果[9]。盧大群[10]也認為DSA顯影可為手術提供清晰視野，且DSA輻射劑量小，對產婦和新生兒均無影響。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間和術后住院時間均短于對照組，術中出血量和術中輸血量均少于對照組，提示腹主動脈球囊預置術用于植入型 PPP 患者效果更好。分析原因，腹主動脈球囊預置術操作簡單、阻斷平面較高（能同時阻斷卵巢動脈）、止血迅速，能減小對盆腔中臟器的損傷，從而減少出血，促進術后早期康復[11]。另外，本研究結果顯示，兩組新生兒Apgar評分具有時間差異，兩組娩出后5、10 min Apgar評分均高于娩出后1 min，這提示兩種術式用于植入型PPP患者后，均有助于糾正新生兒窒息狀態。腹主動脈與髂內動脈球囊預置術兩種術式創傷均較小，均能減輕對產婦局部組織的損傷，也有助于減少新生兒窒息等情況發生，提高Apgar評分[12]。本研究結果還顯示，兩組患者術后Cr、UA和BUN水平較術前均有所升高，這可能與手術引起的創傷有關，但觀察組術前術后血清Cr、UA和BUN水平比較，差異均無統計學意義，這提示腹主動脈球囊預置對腎功能影響小。分析原因，腹主動脈球囊預置術可短時間內達到止血作用，不僅有助于減少出血，還可減小對腎臟血流的影響，保證血流灌注，進而減小對腎功能的損傷[13]。

綜上所述，腹主動脈球囊預置術用于植入型PPP患者可縮短手術時間與住院時間，有助于減少出血量，保護腎功能。

參考文獻

李娟，付金紅，張慧娟，等.兇險性前置胎盤植入原因及母嬰結局的影響回顧性研究[J].河北醫藥， 2017， 39（23）： 3575-3578.

顧方樂，盧丹，張立英.雙側髂內動脈球囊預置術在兇險型前置胎盤伴植入剖宮產中的臨床應用研究[J].南通大學學報（醫學版）， 2018， 38（6）： 449-451.

張劍，張文淼，黃士勇，等.腹主動脈與髂內動脈球囊阻斷在兇險性前置胎盤剖宮產術中應用對比研究[J].介入放射學雜志， 2018， 27（9）： 827-831.

中華醫學會婦產科學分會產科學組.前置胎盤的臨床診斷與處理指南[J].中華婦產科雜志， 2013， 48（2）： 148-150.

Ameircan Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn， American College of Obstetrians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. The Apgar score[J]. Pediatrics， 2015， 136（4）： 819-822.

朱成玲，王靜.兇險性前置胎盤對妊娠結局的影響及術前管理對母兒預后的改善作用[J].現代醫學， 2020， 48（10）： 1279-1283.

林靚，孟春，李蕊，等. PEDF在植入型兇險性前置胎盤中的表達及其對血管內皮細胞遷移、侵襲的影響[J].華中科技大學學報（醫學版）， 2017， 46（5）： 531-537.

張桂欣，孫麗君，閆莉麗.腹主動脈球囊預置術與髂內動脈球囊預置術治療植入型兇險性前置胎盤的效果比較[J].中國當代醫藥， 2019， 26（28）： 160-162.

李明芬.髂內動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤剖宮產術中的應用[J].世界復合醫學， 2021， 7（1）： 52-54.

盧大群. DSA引導下雙側髂內動脈球囊預置阻斷術與子宮動脈栓塞術對兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者的效果比較[J].河南醫學研究， 2021， 30（9）： 1595-1597.

王添平，金文韜，張娣，等.磁共振成像輔助下腹主動脈球囊預置術在兇險性前置胎盤伴胎盤植入處理中的應用研究[J].中國實用婦科與產科雜志， 2018， 34（4）： 439-443.

徐亞輝，劉侃，閆君，等.兇險型前置胎盤合并胎盤植入行腹主動脈與雙側髂內動脈球囊阻斷術的效果及妊娠結局分析[J].中國計劃生育學雜志， 2018， 26（5）： 393-396.

甘艷瓊，張娟，邵建蘭.剖宮產術前行腹主動脈球囊導管預置術對兇險型前置胎盤合并胎盤植入孕婦及胎兒的影響[J].解放軍醫藥雜志， 2017， 29（10）： 54-57.