翼狀胬肉術后復發風險及其與病情特征的相關性

盛書華 趙軍民 姜河

[摘要]目的：探討翼狀胬肉術后復發風險及其與病情特征的相關性。方法：選取2017年3月-2022年3月于筆者醫院收治的189例翼狀胬肉患者為研究對象，所有患者均接受翼狀胬肉切除和自體角膜緣干細胞移植術。收集所有患者一般資料以及病情特征。術后對所有患者進行為期1年的隨訪。根據術后有無復發分為復發組和未復發組，采用多因素Logistic回歸分析影響兩組患者復發的相關因素，收集手術切除組織，采用免疫組織化學法檢測血管內皮生長因子（Vascular endothelial growth factor， VEGF）水平；采用Pearson相關性分析翼狀胬肉相對長度（Relative length， RL）、相對寬度（Relative width， RW）、相對面積（Relative area， RA）、血管指數（Vascularization index， VI）間的相關性。結果：隨訪結束后共有7例失訪病例，最后共計納入研究病例數為182例。兩組性別、合并疾病、吸煙、飲酒，以及家族史比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者翼狀胬肉RL、RW、RA、VI以及血VEGF對比差異具有統計學意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸結果顯示，VEGF[OR=0.695，95%CI（0.568，0.851）]、RL[OR=0.920，95%CI（0.876，0.966）]、RA[OR=0.871，95%CI（0.784，0.969）]以及VI[OR=0.911，95%CI（0.867，0.957）]均是術后翼狀胬肉復發的相關因素（P＜0.05）。Pearson相關性分析得出RL、RW、RA、VI各指標間呈正相關（P＜0.05）。結論：翼狀胬肉RL、RW、RA、VI各指標間呈正相關且RL、RW、VI以及VEGF是影響術后翼狀胬肉復發的相關因素。

[關鍵詞]翼狀胬肉；復發；病情特征；血管內皮生長因子；相關性

[中圖分類號]R779.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）04-0001-05

Risk of Postoperative Recurrence of Pterygium and Its Correlation with Disease Characteristics

SHENG Shuhua1， ZHAO Junmin2， JIANG He1

（1.Department of Ophthalmology， the Eighth People's Hospital of Hefei， Hefei 238000， Anhui， China; 2.Department of Ophthalmology， the First People's Hospital of Hefei， Hefei 230000， Anhui， China）

Abstract： Objective? To explore the risk of postoperative recurrence of pterygium and its correlation with the characteristics of the disease. Methods? From March 2017 to March 2022， 189 patients with pterygium in the author's hospital were taken as the research object. All patients underwent pterygium excision and limbal stem cell transplantation. Collect the general information and disease characteristics of all patients. All patients were followed up for one year after operation. According to whether there was recurrence after operation， the patients were divided into recurrence group and non-recurrence group.Multivariate Logistic regression was used to analyze the related factors affecting the recurrence of the two groups. The resected tissues were collected and the vascular endothelial growth factor （VEGF） was detected by immunohistochemical method. Pearson correlation was used to analyze the correlation among relative length RL， relative width RW， relative area RA and Vascularization index VI of pterygium. Results? After the follow-up， there were 7 lost cases， and finally 182 cases were included in the study. There was no significant difference in sex， comorbidity， smoking， drinking and family history between the two groups （P＞0.05）. There were significant differences in pterygium RL， RW， RA， VI and vascular endothelial growth factor （VEGF） between two groups （P＜0.05）. Multivariate Logistic regression results showed that VEGF[OR=0.695， 95%CI（0.568，0.851）]， RL[OR=0.920， 95%CI（0.876，0.966）]， RA[OR=0.871， 95%CI（0.784，0.969）] and VI[OR=0.911， 95%CI（0.867，0.957）]. Pearson correlation analysis showed that there was a positive correlation among RL， RW， RA and VI （P＜0.05）. Conclusion? There is a positive correlation between RL， RW， RA and VI of pterygium， and RL， RW， VI and VEGF are related factors affecting the recurrence of pterygium after operation.

Key words： pterygium; recurrence; characteristics of illness; vascular endothelial growth factor; correlation

翼狀胬肉是一種由紫外線照射、氣候干燥、接觸粉塵、油煙等原因導致的發生于球結膜鼻側或顳側的局部球結膜纖維血管組織呈三角形增生并侵犯角膜而影響視覺的眼表疾病[1]，研究顯示我國該疾病的發病率可達9.9%，且男性發病率高于女性，早期以眼發紅、發紺以及異物感為主要臨床癥狀，隨著翼狀胬肉的發展其可影響視力，造成視力下降[2]。目前手術是臨床治療翼狀胬肉的首選治療方式[3]，但因手術為創傷性行為，切除翼狀胬肉組織的同時還會對眼部造成其他創傷，引起新生血管以及纖維組織的增生，故翼狀胬肉切除后復發率仍可達到24%～89%，近年來隨著羊膜移植、前板層角膜移植、結膜或角膜緣自體移植，以及抗代謝藥物的應用雖然降低了一定的復發率，但是仍無法避免復發的發生[4]。先前的研究表明VEGF和血管內皮細胞生長因子受體（Vascular endothelial growth factor receptor， VEGFR）的活性同翼狀胬肉的發生緊密相關[5]，陳蘭[6]的研究顯示VEGF的表達水平對術后翼狀胬肉的復發具有一定的指導價值，但是上述指標只有在翼狀胬肉手術切除后才能確定這些活性。導致測量VEGF和VEGFR的表達對預測翼狀胬肉復發的價值有限。裂隙燈眼前段處理系統由于其直觀、方便、快捷、易操作和準確反映眼部病變的優越性在臨床得以廣泛的應用[7]，但是目前其在翼狀胬肉復發的運用中尚缺乏相關研究。故本研究通過探討翼狀胬肉患者裂隙燈眼前段照片相關參數，分析其和術后復發的相關性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：以2017年3月-2022年3月筆者醫院收治的189例翼狀胬肉患者為研究對象，其中男104例，女85例；年齡30～80歲，平均年齡（58.42±13.29）歲；BMI17～31 kg/m2，平均BMI（22.34±3.68）kg/m2；吸煙史：有114例，無75例；飲酒史：有131例，無58例；病變眼睛：左側101例，右側88例；形態學分級1級35例，2級60例，3級94例；RL：10.33%～51.95%，平均（24.74%±9.45%），RW：25.57%～87.43%，平均（47.54±11.12）%；RA：3.47%～39.89%，平均（12.9±3.51）%，VI：0.12%～78.54%，平均（27.24±15.23）%。根據患者術后是否復發分為復發組（n=47）和未復發組（n=135），兩組性別、年齡、病程、合并疾病、吸煙、飲酒等一般資料組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經筆者醫院倫理委員會審批通過，患者及其家屬對本研究內容知情同意。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①符合翼狀胬肉的診斷標準[8]；②年齡30～80歲；③首次確診；④翼狀胬肉切除和自體角膜緣干細胞移植術。

1.2.2 排除標準：①伴有系統性血管炎、青光眼和糖尿病視網膜病變；②既往有眼部手術史和眼部創傷史；③結締組織疾病；④對術中所用藥物過敏者。

1.3 方法

1.3.1 資料收集：患者入院后收集其性別、年齡、BMI等一般資料。

1.3.2 手術方法：術前均接受0.5%左氧氟沙星滴眼液（規格0.5% 5 ml/盒，生產批號H20203457，四川美大康華康藥業有限公司）滴眼，1～2滴／次，3次／天。手術當天，采用鹽酸丙美卡因滴眼液予以表面麻醉（規格：15 ml∶75 mg，生產批號：HJ20160133398178，生產廠家：s.a. ALCON-COUVREUR n.v.）滴眼，1～4滴／次；采用鹽酸利多卡因注射液（2% 0.5 ml）（規格：5 ml∶0.1 g，生產批號：H32025054，生產廠家：江蘇悅興藥業有限公司）做結膜下浸潤麻醉。麻醉后，用剪刀分離胬肉頭、頸、體部，保留正常組織，將胬肉頭頸部及體部結膜下增生組織剪干凈。然后在術眼上方取角膜緣植片，要求包含部分透明角膜上皮、結膜以及角膜緣，其弧長與術面角膜緣相似。將植片角膜緣側與切除處角膜緣側貼附平整，間斷縫合固定，包扎后縫合結膜傷口。

1.3.3 VEGF檢測方法：采用免疫組織化學法進行檢測，收集手術切除翼狀胬肉組織，立即采用10%福爾馬林固定，然后石蠟包埋，再進行標記切片。運用二步法進行染色后用DAB顯色，再用蘇木精復染，然后封片觀察。在顯微鏡下（100倍）觀察切片中的著色細胞數，記錄每個切片中的數量。

1.3.4 檢查方法：手術前使用重慶康華SLM-7E裂隙燈顯微鏡（重慶康華SLM-7E）和數碼相機（尼康D5000）以10倍的放大率拍攝眼前段照片。使用Image J軟件計算面積、長度，以及翼狀胬肉涉及的角膜區域的寬度。長度為從翼狀胬肉頭部邊緣到角膜緣的水平距離（A）。RL是通過將長度（A）除以角膜水平直徑（B）來計算的。寬度為翼狀胬肉與角膜緣相交的2個點之間的距離（C）。通過將寬度（C）除以角膜垂直直徑（D）來計算RW。通過將翼狀胬肉覆蓋的角膜面積（E）除以總角膜面積（F）來計算RA。涉及角膜的翼狀胬肉的長度被確定為從翼狀胬肉頭部邊緣到角膜緣的水平線的距離。翼狀胬肉的RL=長度/角膜水平直徑。翼狀胬肉寬度定義為翼狀胬肉與角膜緣相交的兩個點之間的距離。RW=寬度/角膜垂直直徑。RA=翼狀胬肉覆蓋的角膜面積/整個角膜的面積。使用CLAHE算法測量VI，VI范圍從0到100.23。

1.4 隨訪以及復發的定義：采用門診隨訪方式對所有手術患者出院后的復發情況進行隨訪，起點時間為患者行翼狀胬肉切除手術的日期，以隨訪滿三個月為隨訪截止時間，終點事件為患者出現翼狀胬肉復發。具體方法：于術后1 d，1周、2周、3周、4周、3個月、6個月和12個月拍攝眼前節照片復查翼狀胬肉復發情況。復發被定義為角膜緣上的纖維血管組織存在于先前翼狀胬肉切除區域的角膜上。結膜復發被定義是纖維血管組織局限于球結膜。

1.5 質量控制：嚴格執行納入、排除雙標準，經專門人員收集患者臨床資料并核對是否與患者身份信息匹配信息并予以Epidata軟件進行數據平行雙錄入，確保數據導入準確性。

1.6 統計學分析：應用SPSS 25.0軟件進行統計學數據分析。服從正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗；多組間比較采用單因素方差分析。計數資料組間比較采用χ?檢驗或Fisher確切概率法，以n（%）表示。采用有序多分類Logistic回歸分析翼狀胬肉術后復發情況的相關獨立因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 隨訪結果：患者出院后進行為期1年的隨訪，隨訪結束后共有7例失訪病例，最后共計納入研究病例數為182例。其中復發組47例、未復發組135例。

2.2 兩組患者病情特征比較：復發組RL、RA、RW、VI以及VEGF水平均高于未復發組（P＜0.05），見表2。

2.3 翼狀胬肉術后復發的多因素Logistic回歸結果：以是否復發為因變量，上述差異具有統計學意義的指標為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，VEGF、RL、RA以及VI均是術后翼狀胬肉復發的相關因素（P＜0.05）。見表3～4。

2.4 RL、RW、RA、VI間的相關性：RL、RW、RA、VI各指標之間均呈正相關（P＜0.05），見表5。

2.5 典型病例：某男，系“發現右眼部鼻側新生物8年”，查體右眼視力0.8，外眼（-），鼻側可見球結膜及其下纖維血管組織呈三角形侵入角膜約4.0 mm，余未見明顯異常。患者于局部麻醉下行“右眼翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術”術后眼部情況。見圖1。

3? 討論

大量臨床研究表明[9-10]，引起翼狀胬肉患者角膜表面形態出現異常的病理機制主要包括角膜受到機械性牽拉；角膜上皮層和淚膜出現明顯的異常以及角膜基質發生明顯的改變。故大部分翼狀胬肉盡管經過手術治療后，病情可以得到控制或者達到完全治愈的狀態，但是仍有相當一部分患者出現術后復發，單純翼狀胬肉切除術術后復發率較高。國內報道復發率在20%～70%，國外報道的復發率在24%～89%，且復發者的疾病狀況往往比術前更差，嚴重者術后可出現翼狀胬肉組織呈侵襲性的快速生長，誘發嚴重的瘢痕增生、瞼球粘連等并發癥，給患者帶來更大痛苦[11]。預防翼狀胬肉術后復發對翼狀胬肉患者的臨床治療具有重要意義。鄭蘭育[12]的研究顯示年齡歲以及翼狀胬肉分期是術后翼狀胬肉復發的相關因素，但董彥平等[13]的研究發現年齡和翼狀胬肉分期不是影響翼狀胬肉復發的相關因素。

本研究中通過圖像分析量化翼狀胬肉的長度、寬度、涉及角膜的面積和翼狀胬肉的血管分布。由于考慮到角膜垂直和水平直徑以及面積的個體差異，本研究選用在測量長度、角度和面積方面較為可靠的Image J軟件確定RL、RW和RA，另外選用CLAHE算法從圖像中自動提取血管，并且在該算法中還消除了照明的影響。研究結果發現復發組患者RL、RW、RA以及VI顯著高于未復發組，并就上述因素同翼狀胬肉術后復發的關系進行了評估，發現RL、RW以及VI均為術后復發的相關因素。同時VI與RL、RW和RA也有顯著相關性，表明血管分布可能與翼狀胬肉的增殖活性及其對角膜的侵襲有關[14]。通過多變量分析，RL、RW、以及VI與復發有顯著關聯，而RA同復發無顯著關聯，但是在相關研究中報道VI同RA具有相關性，因此RA可通過VI來反映[15]。同時還與本研究研究對象的個體差異等因素有關。

翼狀胬肉復發主要是由萎縮的結膜上皮構成的頭部與高度血管化的彈性變性的結締組織構成的體部重新侵入角膜所致[16]。Lin H等[17]的研究結果顯示，相比較于術后翼狀胬肉未發生復發的患者，復發性翼狀胬肉患者術后切除翼狀胬肉組織中的血液和淋巴微血管密度顯著增加，而相關的研究結果還發現血管增多的翼狀胬肉復發的風險更高，可證明翼狀胬肉同血管增加緊密相關。Detorakis ET等[18]研究表明，VEGF的表達與翼狀胬肉的大小和術后復發有顯著相關性，VEGF作為血管內皮細胞的特異性有絲分裂原，其通過結合相應的受體，引起受體的自身磷酸化，從而激活有絲分裂原活化蛋白激酶，實現VEGF的有絲分裂原特性，誘導內皮細胞增生，因此VEGF表達水平越高，誘導內皮增生效果越明顯，越容易導致翼狀胬肉復發。賀夢璇等[19]的研究結果報道翼狀胬肉的典型病理特征包括上皮細胞增生、杯狀細胞增生、新生血管形成、成纖維細胞增生等，因此新生血管更容易形成，且其研究表明高表達的VEGF患者翼狀胬肉更容易復發。國外通過研究翼狀胬肉的標本得知，翼狀胬肉標本中VEGFA、VEGFC和堿性成纖維細胞生長因子2（Fibroblast growth factor 2， FGF2）的mRNA水平顯著高于結膜炎標本，且復發性翼狀胬肉標本中VEGFA、VEGFC和FGF2的mRNA表達水平顯著高于原發性翼狀胬肉標本[20]。Gumus K等[21]證明的研究發現VEGF及其受體的過度表達反映了翼狀胬肉組織的侵襲性，在上述因子的影響下產生大量的新生血管，進一步闡明高表達的VEGF是翼狀胬肉復發的相關因素。

綜上所述，翼狀胬肉RL、RW、RA、VI各指標間呈正相關且RL、RW、VI以及VEGF是影響術后翼狀胬肉復發的相關因素。

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[收稿日期]2023-05-04

本文引用格式：盛書華，趙軍民，姜河.翼狀胬肉術后復發風險及其與病情特征的相關性[J].中國美容醫學，2024，33（4）：1-5.