中國西南地區(qū)孕婦妊娠期抑郁發(fā)生現(xiàn)狀及特征的前瞻性隊列研究

黃秀華 王穎 王玉瓊 郭秀靜 王文霞 沈靜

Prevalence and characteristics of depression among pregnant women in Southwest China： a prospective cohort study

HUANG Xiuhua， WANG Ying， WANG Yuqiong， GUO Xiujing， WANG Wenxia， SHEN Jing

Women and Children's Hospital， School of Medicine， University of Electronic Science and Technology of China Chengdu Women and Children's Central Hospital， Sichuan 610091 China

Corresponding Author? HUANG Xiuhua， E?mail： 120382007@qq.com

Abstract? Objective：To investigate the prevalence and characteristics of depression at different stages of pregnancy in Southwest China.Methods： This study was a prospective multicenter study， and the research time was from March 2018 to May 2019.The pregnant women who were diagnosed with pregnancy and underwent systematic prenatal examination in 4 obstetrics and gynecology hospitals at different levels （ministerial， provincial， municipal and district） in Chengdu of China were selected as the research objects using stratified sampling and convenient sampling.The Edinburgh Postnatal Depression Scale and self-designed general questionnaire were used to investigate the pregnant women in the first，second and third trimesters of pregnancy， and the influencing factors of pregnancy depression were analyzed.Results： A total of 1 051 pregnant women completed the whole study.Among them，346（32.92%） had depression in the first trimester，208 （19.79%） in the second trimester and 215（20.46%） in the third trimester.77（7.33%） had depression in three consecutive periods，135（12.84%） had depression in any two periods，268（25.50%） had depression in any one period， and 571（54.33%） had no depression.Compared with the non-depression group，the relationship with parents-in-law，the relationship between husband and wife，the occurrence of major events at home， the worry about dystocia and taking care of children by themselves were the independent influencing factors of the continuous depression group （P<0.05）.Compared with the depression group of any one stage，the relationship between husband and wife， major events at home，fear of dystocia and spouse's expectation of fetal gender （male） were independent influencing factors of the continuous depression group（P<0.05）.Compared with the depression group of any two stages， the spouse's expectation of sex for the fetus （male） was an independent factor for the continuous depression group（P<0.05）.Conclusion：Depression occurs in all trimesters of pregnancy.Compared with the second and third trimesters，the incidence and severity of depression in the first trimester are the highest. Attention should be paid to the psychological status of pregnant women in early pregnancy，and psychological screening and intervention should be carried out from early pregnancy.For women with continuous depression during pregnancy， we should help them establish a good relationship with husband，encourage pregnant women to build up confidence in childbirth，and guide spouses to hold a correct attitude towards the gender of their children，so as to improve their depression status and promote the health of mothers and children.

Keywords??? during pregnancy； depression； influencing factors； maternal and child health； psychological screening；longitudinal studies

摘要? 目的：探討中國西南地區(qū)孕婦在妊娠期不同階段抑郁發(fā)生的狀況及特征。方法：研究為前瞻性多中心研究，研究時間為2018年3月—2019年5月，采用分層抽樣和方便抽樣相結合的方法選取我國成都市不同層級（部級、省級、市級及區(qū)級）的4所婦產(chǎn)醫(yī)院確診受孕并進行系統(tǒng)產(chǎn)檢的孕婦作為研究對象，使用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表及自行設計的一般狀況問卷分別于妊娠早、中、晚期進行調查，分析孕婦妊娠期抑郁發(fā)生情況的影響因素。結果：最終納入1 051名孕婦。其中孕早期發(fā)生抑郁346人（32.92%），孕中期208人（19.79%），孕晚期215人（20.46%）。連續(xù)3期存在抑郁狀況者77人（7.33%），任意2期存在抑郁狀況者135人（12.84%），任意1期存在抑郁狀況者268人（25.50%），無抑郁狀況者571人（54.33%）。與無抑郁組比較，與公婆關系、夫妻關系、家中有重大事件發(fā)生、擔心難產(chǎn)及自己帶子女是連續(xù)抑郁組的獨立影響因素（P<0.05）；與任意1期抑郁組比較，夫妻關系、家中有重大事件發(fā)生、擔心難產(chǎn)及配偶對胎兒有性別期待（男）是連續(xù)抑郁組的獨立影響因素（P<0.05）；與任意2期抑郁組比較，配偶對胎兒有性別期待（男）是連續(xù)抑郁組的獨立影響因素（P<0.05）。結論：妊娠各期均會有抑郁狀況的發(fā)生，其中相對于孕中期和孕晚期，孕早期的抑郁發(fā)生率最高、程度最重。應重視孕婦早期的心理狀況，并從孕早期開始進行心理篩查、干預。對于妊娠期連續(xù)抑郁的女性，應幫助其建立良好的夫妻關系、鼓勵孕婦樹立生育的信心、引導配偶對子女性別持正確的態(tài)度，以改善其抑郁狀況，促進母嬰健康。

關鍵詞? 妊娠期；抑郁；影響因素；母嬰健康；心理篩查；縱向研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.09.002

抑郁是指以郁悶、膽怯、空虛感、煩惱、憤怒、焦慮、自卑、沮喪、興趣低下、悲哀、睡眠障礙、絕望等一系列癥狀為特征的心理障礙^[1]。抑郁是常見的心理疾病，被世界衛(wèi)生組織列為第3位致殘的原因^[2]。到2030年，對于發(fā)展中及低收入國家，抑郁將分別是第二大、第三大疾病負擔^[1]，全球有超過3億人遭受抑郁^[3]。圍生期由于激素的變化，孕婦/產(chǎn)婦比普通人群更容易經(jīng)歷抑郁^[4]。妊娠期抑郁可發(fā)生在妊娠期任何階段。研究報道，國外妊娠期抑郁發(fā)生率為4%～80%^[5?8]，在我國，其發(fā)生率為4%～46.11%^[9?11]。妊娠期抑郁也會帶來很多的危害：對母親而言，妊娠期抑郁的發(fā)生可增加先兆子癇、剖宮產(chǎn)的風險，還可影響分娩過程，如難產(chǎn)、產(chǎn)后出血等^[12?14]，還可導致產(chǎn)后抑郁的增加^[15]，甚至可能引起孕婦出現(xiàn)自殺念頭^[14，16]；對于子女而言，母親抑郁不僅影響胎兒的生長及大腦的發(fā)育^[17?19]，還可能導致出生低體重或早產(chǎn)甚至新生兒死亡^[14，20?25]。從長遠來看，還會影響子女的認知、情感和行為的發(fā)展^[26]，最終影響整個家庭的幸福。近年來，國內外關于妊娠期抑郁的研究眾多，但大多聚焦在妊娠的某一時期，缺乏對整個妊娠期抑郁狀況的連續(xù)性調查及分析，也缺乏對妊娠期抑郁的早期、連續(xù)的干預。本研究旨在連續(xù)調查整個妊娠期孕婦抑郁發(fā)生的狀況，分析其特征，為盡早干預提供理論依據(jù)，保障孕婦的心理健康。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

第1階段：采用分層抽樣法選取成都市不同層級（部級、省級、市級及區(qū)級）醫(yī)院的4所婦產(chǎn)醫(yī)院。第2階段：采用方便抽樣法選取2018年3月—2019年5月到這4所醫(yī)院門診確診早孕并建卡產(chǎn)檢的妊娠期婦女為研究對象。納入標準：確診早孕（孕12⁺⁶周及之前）的孕婦；能識字；有正確的語言理解能力；對本研究知情同意。排除標準：有精神性疾病和精神性疾病史者；中途退出或不能堅持填完資料者。剔除標準：填寫明顯錯誤或空白>20%者。本研究已獲得我院倫理委員會審批同意（倫理審批號：2019002）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般狀況問卷

自行設計，內容包括：1）年齡、文化程度、婚姻狀況、工作情況等人口學資料；2）近3個月的夫妻感情、與公婆關系、家庭收入、有重大事件發(fā)生、自己帶子女等社會支持方面的因素；3）疾病史、懷孕史、分娩史、近期食欲、睡眠、妊娠合并癥等產(chǎn)科方面的因素；4）懷孕計劃、懷孕意念等認知方面的因素。

1.2.1.2 愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale， EPDS）

EPDS由Cox等^[26]于1987年編制，2009年Wang等^[27]將EPDS進行漢化，使其更符合我國的語言表達，目前已廣泛用于我國孕產(chǎn)婦抑郁狀況的篩查。該量表含10個條目，每個條目得分分為４級，分別賦值0～3分，量表總分0～30分，其信度為0.76，效度為0.93，最佳臨界值為9.5分。得分越高，表明抑郁程度越重。

1.2.2 資料收集方法

采用問卷調查法進行資料收集。研究者或經(jīng)過培訓的護士在產(chǎn)科門診建卡室向孕婦解釋研究目的和研究內容、簽署知情同意書后發(fā)放問卷，講解問卷的內容及填寫方法，并當場回收。第1次資料收集為建卡時孕早期（不超過13周），第2次問卷調查為孕24周左右（不超過28周），第3次資料收集為孕35周左右，每次間隔時間至少4周。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，定量資料采用Q?Q圖、P?P圖及直方圖進行數(shù)據(jù)驗證，判定服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)[M（P₂₅，P₇₅）]表示；定性資料以人數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ^２檢驗。影響因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 孕婦一般資料

本研究孕早期回收問卷4 560份，孕中期回收問卷3 221份，失訪1 339人；孕晚期回收問卷1 092份，失訪2 129人，共回收問卷1 065份。剔除填寫明顯錯誤或空白>20%者，本研究最終納入1 051名孕婦。研究對象納入流程見圖1。本組研究對象年齡20～41（28.94±3.81）歲；孕早期為4～12⁺⁶[12（10， 12）]周；孕中期為17～27⁺⁶[24（23， 25）]周；孕晚期為30⁺²～40[35（35，36）]周。

2.2 孕婦抑郁發(fā)生狀況的流行性分析

本研究結果顯示，孕婦在孕早期發(fā)生抑郁346人（32.92%），孕中期208人（19.79%），孕晚期215人（20.46%）。妊娠不同時期抑郁發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（χ^２=62.26，P<0.01），兩兩比較顯示，孕早期與孕中期（χ^２=46.74，P<0.01）、孕晚期（χ^２=42.09，P<0.01）抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義；孕中期、孕晚期抑郁發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（χ^２=1.14，P>0.05）。

串聯(lián)篩查妊娠期婦女在孕早期、孕中期、孕晚期3期連續(xù)抑郁共77人（7.33%），并聯(lián)篩查妊娠期婦女在整個孕早期、中期、晚期至少某1期存在抑郁共480人（45.67%），其中2期存在抑郁狀況的共135人（12.84%），僅1期存在抑郁狀況的共268人（25.50%），無抑郁571人（54.33%）。

2.3 孕婦的EPDS得分情況

本研究顯示，孕早期EPDS得分[（8.19±3.82）分]明顯高于孕中期[（6.73±3.64）分]、孕晚期[（6.81±3.90）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），孕中期、孕晚期得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 妊娠連續(xù)抑郁組與無抑郁組、任意1期抑郁組、任意2期抑郁組特征分析

2.4.1 影響妊娠期抑郁的單因素分析

連續(xù)抑郁組與無抑郁組組間比較發(fā)現(xiàn)，疾病史、與公婆關系、夫妻關系、配偶對胎兒有性別期待（男）、孕期有重大事件發(fā)生、自己帶子女及擔心難產(chǎn)等因素孕婦的抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。連續(xù)抑郁組與任意1期抑郁組組間比較發(fā)現(xiàn)，夫妻關系、孕期有重大事件發(fā)生、擔心難產(chǎn)等因素孕婦的抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。連續(xù)抑郁組與任意2期抑郁組組間比較發(fā)現(xiàn)，擔心難產(chǎn)、自己帶子女等因素孕婦的抑郁發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.4.2 連續(xù)抑郁組與無抑郁組、任意1期抑郁組、任意2期抑郁組兩兩組間的多因素分析

考慮研究意義，本研究將差異有統(tǒng)計學意義及臨床認為重要的因素納入Logistic回歸模型，結果見表2～表4。

3? 討論

3.1 妊娠期抑郁發(fā)生情況

本研究結果顯示，妊娠各期均可發(fā)生抑郁，其中孕早期抑郁發(fā)生率及嚴重程度最高。妊娠早、中、晚3期均可發(fā)生抑郁，其中孕早期抑郁發(fā)生率為32.92%，孕中期抑郁發(fā)生率為19.79%，孕晚期抑郁發(fā)生率為20.46%，說明孕早期最容易發(fā)生抑郁，與Lee等^[28]研究結果相同。孕早期EPDS得分明顯高于孕中期、孕晚期（P<0.05），說明孕早期抑郁發(fā)生程度最嚴重。分析原因可能為：眾所周知，妊娠是女性面臨的重要應激事件，在孕早期懷孕本身即是一重大應激源，對孕婦造成巨大心理壓力。同時孕早期孕婦體內激素急劇變化，妊娠反應產(chǎn)生強烈、頻繁的嘔吐極易造成孕婦的不適。另外，妊娠早期是胚胎發(fā)育最重要的階段，而生活環(huán)境中二手煙、輻射、酒精等因素是胎兒致畸的重要原因^[29]，孕婦往往很難完全避免，很容易出現(xiàn)胎停、流產(chǎn)、胎兒異常等情況。而孕中期經(jīng)過一系列排畸檢查后，胎兒健康狀況相對明確，加之對懷孕狀態(tài)的適應和接受，孕婦的抑郁發(fā)生率明顯下降、嚴重程度相對減輕。同時與Lee等^[28]研究結果比較，本研究3個時期抑郁發(fā)生率明顯都更高，可能是Lee等^[28]使用的是the Hospital Anxiety and Depression Scale（醫(yī)院焦慮抑郁量表），兩項研究使用的研究工具不同所致；也可能是研究熱點在經(jīng)濟、文化等各方面存在明顯差異有關。

本研究結果顯示，妊娠期抑郁發(fā)生率為45.67%，高于國內目前的大多數(shù)橫斷面研究結果^[9?11]，分析其原因可能是：本研究是對整個妊娠期進行縱向調查分析，其他大多研究僅關注某1個或兩個時期有關，且高于每個單期的發(fā)生率，這說明孕中、晚期有新發(fā)案例，或者有再發(fā)案例。也可能是影響妊娠期抑郁發(fā)生的因素眾多，如本研究結果顯示的近期重大事件的發(fā)生，與以往研究結果^[30]相同。建議產(chǎn)前抑郁篩查應從孕早期開始，不只局限在某一期，采用連續(xù)的方式對整個妊娠期進行評估，以免造成孕婦產(chǎn)前抑郁篩查的漏診，并盡早采取有效的干預措施，以保證孕婦的健康和胎兒的生長發(fā)育。

3.2 高度重視妊娠期連續(xù)3期抑郁的婦女

本研究結果發(fā)現(xiàn)，串聯(lián)篩查妊娠期婦女在孕早、中、晚3期連續(xù)抑郁共77例（7.33%）。本組人群整個妊娠期都處于抑郁狀態(tài)，是產(chǎn)后抑郁、抑郁相關性自殺的高危人群，需要產(chǎn)科和精神科工作人員持續(xù)評估、干預的人群。

3.2.1 保持良好的夫妻關系、公婆關系，構建強有力的家庭支持體系是孕婦連續(xù)抑郁的保護因素

與無抑郁組、任意1期抑郁組組間多因素分析中發(fā)現(xiàn)，其中良好的夫妻關系、公婆關系是連續(xù)抑郁組的保護因素。分析原因可能是：一個家庭的核心關系為夫妻關系，高質量的婚姻是維持夫妻關系和家庭和諧的重要因素^[31]。孕育下一代不是女性一個人的事情，是夫妻共同的責任。妊娠期配偶的理解、支持和呵護，是孕婦順利度過的保證。而研究表明，妊娠期婚姻質量是影響孕婦不良心理的重要因素^[32]。分析原因可能是：1）在當今社會，越來越多的夫妻是迫于父母或周圍人的壓力而快速進入婚姻，夫妻間缺乏足夠的了解，感情基礎薄弱。當遇到問題或發(fā)生矛盾、沖突時，夫妻之間缺乏相互理解、支持和包容；2）妊娠期受激素水平影響、體形的變化、擔心子女健康等原因，女性情緒的變化會對夫妻關系造成一定影響，而婚姻關系又作用于孕婦的心理，導致惡性循環(huán)；3）妊娠早、晚期醫(yī)生建議避免性行為，影響了夫妻間的交流，不利于增進夫妻關系的滿意度和親密性^[33]；4）隨著子女的到來，對夫妻雙方而言均為應激事件，在子女性別、分娩方式、生活狀態(tài)、教育理念等方面容易產(chǎn)生分歧，從而影響孕婦對配偶的信賴及對婚姻的信心。因此，對于連續(xù)抑郁組孕婦，應鼓勵配偶參與產(chǎn)檢，并通過線上或線下的方式參加孕婦學校，共同學習孕期營養(yǎng)知識、孕期風險預防與高危兒的識別、分娩方式相關知識、胎教知識、如何“坐月子”、母乳喂養(yǎng)等知識，鼓勵配偶體驗模擬懷孕、分娩痛和新生兒護理（換尿不濕、寶寶抱姿、拍嗝技巧、撫觸、排氣操等）；夫妻還應培養(yǎng)共同愛好、一起參與社交活動；指導孕早晚期采取擁抱、愛撫、親吻等方式來表達愛意，孕中期無不適時適當進行性生活；甚至鼓勵夫妻雙方學習婚姻情感課程，或者進行專業(yè)的婚姻輔導，以改善夫妻關系，提高婚姻質量。在我國，與公婆關系很大程度上可能影響夫妻關系，良好的公婆關系可以是夫妻關系的調和劑、催化劑、促進劑，反之可能破壞夫妻關系。同時，夫妻雙方應關注孕婦與公婆關系，它是中國家庭關系中特殊組成部分，可影響孕婦心理健康^[34?35]。保持家庭和睦，獲取強有力的家庭支持，進而保障母嬰健康。

3.2.2 鼓勵孕婦樹立生育、養(yǎng)育的信心，減輕心理易感性對連續(xù)抑郁孕婦的影響

與無抑郁組、僅1期抑郁組組間多因素分析發(fā)現(xiàn)，擔心難產(chǎn)是連續(xù)抑郁組的危險因素；與無抑郁組組間多因素分析發(fā)現(xiàn)，自己帶子女是連續(xù)抑郁組的危險因素。分析原因可能是連續(xù)抑郁組孕婦存在心理易感性強的特征，對不確定的、未知事件易產(chǎn)生擔心、焦慮或抑郁等情緒。另外，也可能與妊娠分娩是女性生命中最重要的一個生理過程，卻也是非常危險的過程。分娩過程仍存在一定風險，發(fā)生難產(chǎn)等情況常有報道。與宋麗青等^[36]研究結果相似，絕大多數(shù)孕婦有擔心母子健康和安全的分娩壓力。特別是對初產(chǎn)婦而言，分娩的相關知識和消息多來自朋友、書籍和媒體，很難全面、系統(tǒng)了解分娩，而消息有積極也有消極部分。因而可能導致其對分娩缺乏信心、擔心難產(chǎn)。同時家人、醫(yī)務工作者都傳遞順產(chǎn)對大人和子女都好，鼓勵其順產(chǎn)，但對孕婦而言，這些可能會成為其負擔。最后，對大多數(shù)女性而言，女性參與子女養(yǎng)育的時間更多。而帶子女往往需要耗費大量的時間和精力，可能導致其睡眠不足或生活方式改變，甚至影響其工作；同時如何高質量養(yǎng)育子女，是一門全新的課題，亦會給孕婦帶來巨大的壓力。

因此，首先應鼓勵孕婦多參加孕婦學校，系統(tǒng)學習孕期保健、分娩及新生兒護理等相關知識，指導選擇正確、適當?shù)腻憻挿绞剑蝮w驗導樂分娩，幫助其樹立分娩、養(yǎng)育的信心，消除因知識缺乏引起的擔心、焦慮。其次，家人、醫(yī)務工作者都需要尊重孕婦對分娩方式的選擇。再者，應幫助孕婦獲得強有力的社會家庭支持，有利于其樹立養(yǎng)育子女的信心。

3.2.3 引導配偶樹立正確的性別觀念，減輕對胎兒性別期待對連續(xù)抑郁孕婦的影響

與僅1期抑郁組、2期抑郁組組間分析發(fā)現(xiàn)，配偶對胎兒性別期待是連續(xù)抑郁孕婦的獨立危險因素，分析原因可能是受中國傳統(tǒng)的思想影響，配偶渴望生男孩，與劉秀萍等^[37]研究結果相似，家庭成員渴望生男孩的孕婦的抑郁發(fā)生率為家庭無性別期待孕婦的1.34倍。因此，當配偶對性別的期待程度影響到孕婦情緒時，產(chǎn)科醫(yī)生應指導配偶一同參與產(chǎn)檢，并幫助配偶樹立男女平等的性別觀念。

4? 小結

妊娠各期均會有抑郁狀況的發(fā)生，其中相對于孕中期、孕晚期，孕早期的抑郁發(fā)生率最高、程度最重，因此，應重視孕婦早期的心理狀況，并從孕早期開始進行心理篩查、干預。對于妊娠期連續(xù)抑郁的女性，應幫助其建立良好的夫妻關系，鼓勵孕婦樹立生育的信心，引導配偶對子女性別持正確的態(tài)度，以改善孕婦的抑郁狀況，促進母嬰健康。

本研究的局限性：第一，本研究中由于調查條目多，關于婚姻質量、睡眠質量等未使用客觀的評估量表，評估內容主觀性強。在以后的研究中，應采取客觀的調查量表。第二，本研究調查時間長，樣本丟失量多。在以后研究中，應建立更為科學的追蹤機制，減少樣本的脫落。另外，本研究只在我國成都市進行，樣本的代表性具有地域限制。再者，考慮到霍桑效應，當妊娠期婦女感到自己被持續(xù)關注時，可能影響結果的真實性。

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（收稿日期：2023-01-31；修回日期：2024-02-27）

（本文編輯 崔曉芳）