基于COOC和VOSviewer的肝移植病人門靜脈血栓研究知識圖譜分析

舒漪 任婷婷 鐘玲 李紅 陳玲

Knowledge graph analysis of portal vein thrombosis in patients after liver transplantation based on COOC and VOSviewer

SHU Yi， REN Tingting， ZHONG Ling， LI Hong， CHEN Ling

School of Nursing， Guizhou Medical University， Guizhou 550001 China

Corresponding Author? REN Tingting， E?mail： 851733611@qq.com

Keywords??? liver transplantation； portal vein thrombosis； bibliometrics； visualization； knowledge graph； keywords； nursing

摘要? 目的：了解肝移植病人門靜脈血栓（PVT）研究熱點和發(fā)展趨勢。方法：檢索Web of Science（核心合集）數(shù)據(jù)庫中發(fā)表于2002年1月1日—2022年12月31日的與肝移植病人PVT相關(guān)的文獻，使用COOC 13.5和VOSviewer 1.6.13對納入文獻的國家、機構(gòu)、關(guān)鍵詞等內(nèi)容進行可視化分析。結(jié)果：共納入1 157篇文獻，隨著時間推移，文獻數(shù)量總體呈上升趨勢。美國是發(fā)文量最高的國家，四川大學、香港大學、東京大學、Beaujon醫(yī)院較早進行肝移植病人PVT相關(guān)研究。關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析結(jié)果顯示，肝移植病人PVT相關(guān)研究主要為小兒肝移植、肝細胞癌伴門靜脈癌栓治療、介入治療、抗凝治療。肥胖、糖尿病和非酒精性脂肪肝是肝移植病人PVT研究趨勢。結(jié)論：肝移植病人PVT研究逐漸增多，小兒肝移植、肝細胞癌伴門靜脈癌栓治療、介入治療、抗凝治療是其研究熱點，代謝性疾病是其未來研究趨勢。

關(guān)鍵詞? 肝移植；門靜脈血栓形成；文獻計量學；可視化；知識圖譜；關(guān)鍵詞；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.10.022

隨著外科技術(shù)日趨成熟，肝移植逐漸成為終末期肝病與肝癌病人最有效的治療方式。在肝源緊張的大背景下，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開始選擇活體肝移植與劈離式肝移植以滿足病人移植需求。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，活體肝移植與劈離式肝移植術(shù)后總體血管并發(fā)癥發(fā)生率較死亡供肝移植高，發(fā)病率約為13%^[1]。門靜脈血栓（PVT）是發(fā)生于門靜脈干、左右分支、腸系膜靜脈和脾靜脈的血栓，包括非腫瘤性PVT（5%～26%）和門靜脈瘤栓兩大類，是肝移植術(shù)后常見血管并發(fā)癥^[2?3]。術(shù)前發(fā)生PVT會增加手術(shù)難度和術(shù)中出血量，促使術(shù)后門靜脈狹窄、再發(fā)PVT風險升高^[4]。肝移植后PVT發(fā)生率為3%～7%，嚴重時可導致受者死亡，PVT發(fā)生后接近一半的受者需要接受再移植，PVT是移植術(shù)后較棘手的并發(fā)癥^[5?7]。《2023年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標及各專業(yè)質(zhì)控工作改進目標》明確提出，醫(yī)療機構(gòu)應充分做好肝移植圍術(shù)期并發(fā)癥評估與處理，降低術(shù)后非計劃二次手術(shù)率，為滿足國家醫(yī)改要求，研究者開始對PVT和肝移植相關(guān)內(nèi)容進行積極探索。盡管已有研究者對PVT和肝移植進行了綜述和系統(tǒng)分析^[3，8]，但這些研究無法反映全球PVT和肝移植研究的趨勢。文獻計量學分析可以對全球研究現(xiàn)狀進行概述，協(xié)助研究者識別研究趨勢 ^[9?11]。COOC及VOSviewer可視化軟件是當今醫(yī)學領(lǐng)域新興的知識映射工具，可對某領(lǐng)域的發(fā)文量、作者、機構(gòu)、國家及關(guān)鍵詞進行整理，從而探究該領(lǐng)域的研究主題和趨勢，為相關(guān)領(lǐng)域研究者提供參考。

1? 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索Web of Science（核心合集）數(shù)據(jù)庫，檢索式為：ST=（"liver grafting" OR "liver transplant*" OR "hepatic transplantation" OR "hepatic transplantations" OR "auxiliary liver transplantation" OR "hepatic transplantation" OR "heterotopic liver transplantation" OR "orthotopic liver transplantation" OR "liver tissue transplantation"） AND ST=（"portal venous thromb*" OR "PVT" OR "portal vein thromb*" OR "portal thrombosis" OR "porto thrombosis" OR "pylethrombosis" OR "PVTT" OR "portal vein tumor thrombosis" ），導出2002年1月1日—2022年12月31日發(fā)表的與肝移植病人PVT相關(guān)的文獻，排除會議摘要、信函、編輯材料和重復文獻后，將最終獲得的符合要求的文獻進行可視化分析。

1.2 研究方法

對2002年1月1日—2022年12月31日的發(fā)文量變化規(guī)律、作者、國家、機構(gòu)、關(guān)鍵詞進行描述性分析，明確肝移植病人PVT研究現(xiàn)狀，將檢索獲得的數(shù)據(jù)導入COOC 13.5軟件去重、清洗，結(jié)合關(guān)鍵詞詞頻與首次出現(xiàn)時間進行熱點演化分析，以進一步識別研究趨勢，使用VOSviewer 1.6.13軟件繪制網(wǎng)絡視圖分別對文獻國家、機構(gòu)和關(guān)鍵詞進行可視化分析，識別該領(lǐng)域研究熱點。

2? 結(jié)果

2.1 納入文獻的時間分布

Web of Science（核心合集）數(shù)據(jù)庫2002—2022年共收錄與肝移植病人PVT相關(guān)的文獻1 460篇，排除會議摘要、信函、編輯材料和重復文獻后，獲得1 157篇符合要求的文獻。對文獻發(fā)表時間進行分析，結(jié)果顯示，隨著時間推移，文獻數(shù)量總體呈上升趨勢，在2022年達到最高（89篇），表明該領(lǐng)域越來越受到研究者關(guān)注。2002—2022年肝移植病人PVT相關(guān)文獻發(fā)表時間分布詳見圖1。

2.2 納入文獻的國家分布

2002—2022年全球共51個國家發(fā)表了肝移植病人PVT相關(guān)文獻，其中發(fā)文量5篇以上的國家有31個。肝移植病人PVT相關(guān)研究主要集中在北美洲、歐洲和亞洲等國家，北美洲以美國關(guān)注較多，歐洲以意大利、西班牙關(guān)注較多，亞洲以中國關(guān)注較多。發(fā)文量較多的前10個國家見表1。對發(fā)文量較多的前10個國家進行分析，文獻被引頻次結(jié)果顯示，美國發(fā)表的文獻被引頻次最高，為9 777次，見表2；h?指數(shù)分布情況結(jié)果顯示，美國h?指數(shù)（472）最高，見表3。對發(fā)表肝移植病人PVT相關(guān)文獻≥5篇的國家合作情況進行分析，繪制國家合作網(wǎng)絡圖，圖中連線粗細表示合作緊密程度，結(jié)果顯示，美國和意大利交流較多，見圖2。

2.3 納入文獻的機構(gòu)合作情況

對發(fā)文量≥10篇的31個機構(gòu)進行分析，繪制機構(gòu)合作網(wǎng)絡圖，結(jié)果顯示，各機構(gòu)合作交流密切，見圖3。對發(fā)文量≥10篇的31個機構(gòu)開始研究的時間進行分析，繪制時間標簽圖，較深的顏色表明研究較早，結(jié)果顯示，四川大學、香港大學、東京大學、Beaujon醫(yī)院較早進行肝移植病人PVT相關(guān)研究，伯明翰大學與巴黎大學城近年也開始進行肝移植病人PVT相關(guān)研究，見圖4。

2.4 納入文獻的作者合作情況

共有6 701名學者發(fā)表了肝移植病人PVT相關(guān)文獻，85名學者發(fā)表了至少5篇文獻，其中，Senzolo M（14篇）為最多產(chǎn)作者，其次為Riad S（13篇），見表4。Amitrano I的論文被引頻次（300次）最高，其次為Llovet J M（271次），見表5。Senzolo M和Ton L在發(fā)文量和論文被引頻次方面排名均在前10位，表明其對肝移植病人PVT相關(guān)領(lǐng)域的學術(shù)研究具有較大影響力，我國Qi X S的文獻被引頻次為249次，表明其在肝移植病人PVT相關(guān)領(lǐng)域研究較為深入，其研究成果被廣大學者借鑒。

2.5 納入文獻的期刊分布

共有292種期刊發(fā)表了肝移植病人PVT相關(guān)文獻，發(fā)文量在5篇以上的期刊有53種，其中，Transplantation Proceedings是發(fā)文量最多的期刊，見表6。被引期刊共2 706種，被引頻次在20次以上的期刊有232種，其中，Hepatology是被引頻次最多的期刊，見表7。

2.6 納入文獻的關(guān)鍵詞聚類分析

關(guān)鍵詞是作者對文獻內(nèi)容的提煉和總結(jié)，關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次越高，越能反映一個研究領(lǐng)域的熱點。將納入的文獻以純文本格式導入VOSviewer軟件，共得到3 081個關(guān)鍵詞，將文獻以Refworks格式導入COOC軟件，繪制關(guān)鍵詞樹圖，結(jié)果顯示，除肝移植（361次，其中，transplantation為265次，living donor liver transplantation為35次，liver transplant為37次，pediatric liver transplantation為24次）、門靜脈血栓形成（213次）外，出現(xiàn)頻次較多的關(guān)鍵詞是肝硬化（117次，其中l(wèi)iver cirrhosis為33次，cirrhosis為84次）、肝細胞癌（93次）、門靜脈高壓（70次）等，見圖5。對出現(xiàn)頻次≥10次的關(guān)鍵詞進行聚類分析，結(jié)果顯示，肝移植病人PVT相關(guān)研究主要為小兒肝移植、肝細胞癌伴門靜脈癌栓治療、介入治療、抗凝治療4個方面的研究，見圖6、表8。

2.7 納入文獻的關(guān)鍵詞演化

為了減少數(shù)據(jù)間的相互干擾，提高圖譜清晰度，選擇近5年（2017—2022年）數(shù)據(jù)繪制演化路徑，見圖7。圖中1個節(jié)點代表1個關(guān)鍵詞，關(guān)鍵詞節(jié)點僅出現(xiàn)于數(shù)據(jù)首次收集的年份，后續(xù)年份關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次將在首次出現(xiàn)年份頻次基礎(chǔ)上逐漸遞增，節(jié)點越大說明關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻率越高。將主題演化?累計時區(qū)圖中的關(guān)鍵詞出現(xiàn)頻次與時間相結(jié)合分析，提取具有代表性的關(guān)鍵詞發(fā)現(xiàn)，代謝性疾病肝移植病人PVT的預防（肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪肝）是肝移植病人PVT研究趨勢。

3? 討論

3.1 肝移植病人PVT研究熱點

3.1.1 小兒肝移植

自1962年Starzl教授成功開展了第1例小兒肝移植手術(shù)以來，小兒肝移植技術(shù)不斷進步，5年生存率超過90%^[12]。但肝移植也存在一定風險，2%～12%的小兒肝移植受體會發(fā)生PVT^[13]，PVT是兒童移植術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的主要血管并發(fā)癥，再次移植后復發(fā)率也較高，影響移植成功率^[14]，因此，PVT處理與預防在小兒肝移植圍術(shù)期受到高度重視。門靜脈直徑<4 mm、移植物與門靜脈直徑之比較大、營養(yǎng)不良和體重<7 kg的晚期肝病患兒術(shù)前PVT發(fā)生率較高^[15]。針對這部分患兒，臨床醫(yī)生需在移植術(shù)前制定合理的抗凝方案以降低PVT發(fā)生率^[16]。研究發(fā)現(xiàn)，通過精準維持患兒（尤其是終末期肝病伴腹水的患兒）利尿劑和液體攝入之間的平衡能有效預防PVT^[12]。PVT發(fā)生后，導管溶栓和支架置入抗凝治療較傳統(tǒng)治療通暢率提高，成為兒童發(fā)生PVT的首選治療方法^[17]。支架置入術(shù)后對患兒各項實驗室指標和各臟器功能的嚴密、科學管理及精細化整體護理是手術(shù)成功的重要保證。因此，以精細整體護理為主與導管溶栓為輔是小兒肝移植病人PVT最有效的對策^[18]。

3.1.2 肝細胞癌伴門靜脈癌栓治療

肝移植是肝細胞癌治療效果最好的方法，許多機構(gòu)考慮到復發(fā)風險，將大血管浸潤作為肝細胞癌肝移植的禁忌證^[19]。為了讓更多病人在移植中受益，近年來研究者不斷探索降期治療對接受移植術(shù)的肝細胞癌病人結(jié)局的影響，并明確了具有更好移植結(jié)局的肝癌亞組人群。研究者認為，對于Ⅰ型（節(jié)段性門靜脈癌栓）肝癌病人^[20]，甚至可細化到節(jié)段性門靜脈癌栓的小型肝細胞癌的病人^[21]，在接受降期治療[如外照射放療（EBRT）、經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)（TACE）等]后^[22?23]，如甲胎蛋白（AFP）與γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）低于臨界值、無復發(fā)肝結(jié)節(jié)和肝癌細胞，可進行肝移植。但就目前研究結(jié)果而言，甲胎蛋白與γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的臨界值尚未統(tǒng)一^[19，24]，復發(fā)風險也需要大量前瞻性試驗進一步驗證。對肝癌切除聯(lián)合門靜脈癌栓取出病人進行身體、營養(yǎng)、環(huán)境及心理護理，可有效改善病人肝功能指標，降低肝癌病人不良反應發(fā)生率^[25]。因此，未來研究可從病人營養(yǎng)、心理及環(huán)境等多維度護理干預方面，找到改善肝癌伴門靜脈癌栓肝移植病人機體狀態(tài)的有效措施，指導臨床護理實踐，從而降低肝癌伴門靜脈癌栓肝移植病人術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)率。

3.1.3 介入與抗凝治療

介入治療效果明顯、創(chuàng)傷小，適應于各專科治療，在人文醫(yī)學理念下蓬勃發(fā)展。經(jīng)皮肝穿刺射頻消融結(jié)合化療栓塞在結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移PVT病人中的應用效果突出。混合手術(shù)室的臨床推廣應用體現(xiàn)了醫(yī)療中心對肝移植病人PVT并發(fā)癥治療的重視，有利于保證病人安全^[26]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）也常被應用于門靜脈高壓伴PVT的移植病人，有利于控制血栓的進一步發(fā)展，但TIPS術(shù)后并發(fā)癥的預防和管理（如肝性腦病與心力衰竭）仍不理想^[27]。護理人員應針對介入病人肝功能情況進行護理，消除門脈壓力升高刺激因素，實施加速康復外科等護理措施，做好術(shù)前診療評估與宣教、術(shù)中精準操作與護理配合、術(shù)后個體化康復護理，保證肝移植病人PVT介入治療效果^[28]。為了防止血栓再次形成，尤其是預防腸系膜上靜脈血栓，建議對TIPS術(shù)后病人終身抗凝。近年來，關(guān)于肝移植病人的PVT抗凝治療取得了一定進展，但標準尚未統(tǒng)一。2016年，意大利肝臟研究協(xié)會（AISF）和意大利內(nèi)科學會（SIMI）建議，在肝移植前6個月常規(guī)進行抗凝治療，隨后，臨床移植醫(yī)生開始將低分子量肝素（LMWH）作為肝移植短期抗凝的首選藥物，將維生素K拮抗劑（VKAS）用于長期抗凝^[29]。Qi等^[30]研究發(fā)現(xiàn)，在抗凝治療中首先要積極識別“有意義的血栓”，對于非高危血栓病人不推薦術(shù)后常規(guī)使用治療性或預防性劑量的血栓預防劑^[29]。對于肝移植術(shù)后有高危PVT風險的病人，應以護士為主導進行多學科診療護理。在科學制定多學科診治方案的情況下，開展全面的PVT風險護理評估，實施針對性的抗凝護理方案，及時發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后病人凝血風險，降低病人死亡率，防止疾病進展、肝功能失調(diào)和病人死亡^[31]。

3.2 肝移植病人PVT研究趨勢

非酒精性脂肪肝是全球第二大肝移植適應證。肥胖和2型糖尿病等代謝性疾病會使非酒精性脂肪肝發(fā)病率增加，成為全球肝移植的主要指征^[32]。同時，肥胖和胰島素抵抗的協(xié)同作用會導致慢性炎癥和纖維蛋白溶解受損，使血栓發(fā)生風險增高，成為肝移植病人PVT發(fā)生的獨立風險因素^[33]，增加了非酒精性脂肪肝肝移植病人PVT發(fā)病率。高蛋白、低熱量飲食和長期中等強度的體育鍛煉可以保證非酒精性脂肪肝肝移植病人身體素質(zhì)得到提高，且不會影響非酒精性脂肪肝肝移植病人的蛋白質(zhì)儲存^[34]。肥胖的非酒精性脂肪肝病人在肝移植前進行減肥手術(shù)是安全的，大幅減重不僅可以降低肝移植術(shù)后PVT發(fā)生率，還可以降低新肝臟發(fā)生非酒精性脂肪肝的風險，有利于PVT的長期預防^[35]。已有研究者通過改善病人生活方式、藥物（奧利司他）、減肥手術(shù)治療肥胖和糖尿病等代謝性疾病，在預防非酒精性脂肪肝移植病人的PVT方面取得了明顯成效^[32]。同時，研究發(fā)現(xiàn)，通過腸道微生物治療代謝性疾病也可以降低PVT發(fā)生率，促進肝移植病人術(shù)后恢復^[36?37]。當前尚未檢索到針對非酒精性脂肪肝肝移植病人PVT的預防和/或治療金標準藥物。非酒精性脂肪肝與酒精性肝病病人相比，受者年齡較大且肥胖，高血壓、糖尿病患病率較高，PVT發(fā)生風險較高^[38]，因此，需加強肝移植術(shù)后PVT藥物治療和長期預防措施研究，提高護理人員應對PVT發(fā)生風險的能力，根據(jù)病人的生活方式提供差異化的健康指導，提高病人自我管理能力，從而有效預防肝移植病人圍術(shù)期PVT發(fā)生風險，改善病人生存情況。

3.3 研究的優(yōu)勢與局限性

本研究基于COOC和VOSviewer文獻計量軟件對肝移植病人PVT相關(guān)研究現(xiàn)狀與趨勢進行可視化分析，有利于為學科研究和臨床醫(yī)護人員提供科學指導。然而，本研究僅對Web of Science（核心合集）數(shù)據(jù)庫收錄的文獻進行分析，存在一定局限性，后期可納入中文數(shù)據(jù)庫，對國內(nèi)外該領(lǐng)域研究進行對比分析。此外，人為排除與研究主題無關(guān)的文獻時也存在一定主觀性。

4? 小結(jié)

在過去幾年里，肝移植病人PVT相關(guān)文獻迅速增加，美國在該領(lǐng)域的研究較領(lǐng)先，肝細胞癌伴門靜脈癌栓治療與小兒肝移植是目前研究熱點，未來研究將側(cè)重于非酒精性脂肪肝病人肝移植PVT的預防。

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（收稿日期：2023-03-30；修回日期：2024-02-27）

（本文編輯 陳瓊）