神經(jīng)外科顱腦超聲臨床教學(xué)中的問題及對(duì)策

[摘要]"目的"探討神經(jīng)外科顱腦超聲臨床教學(xué)中的問題及對(duì)策。方法"選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2022年3月至9月的受訓(xùn)醫(yī)生10名，與4名指導(dǎo)教師共同討論在顱腦超聲臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題并提出解決策略。結(jié)果"在顱腦超聲的臨床教學(xué)過程中，主要問題包括部分受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)顱腦超聲的重視程度不夠、操作欠規(guī)范、結(jié)果判讀不準(zhǔn)確及預(yù)防院內(nèi)感染傳播的意識(shí)薄弱，指導(dǎo)教師對(duì)基礎(chǔ)理論講授不足和操作過程中對(duì)受訓(xùn)醫(yī)生監(jiān)督不夠。針對(duì)存在的問題，應(yīng)對(duì)策略包括提高對(duì)顱腦超聲的重視及增加基礎(chǔ)理論講授、指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)生的臨床操作和結(jié)果解讀以及強(qiáng)化預(yù)防院內(nèi)感染傳播的觀念。結(jié)論"針對(duì)神經(jīng)外科顱腦超聲臨床教學(xué)中存在的問題，提出改進(jìn)策略以提高顱腦超聲的臨床教學(xué)水平。

[關(guān)鍵詞]"重癥超聲；顱腦超聲；神經(jīng)重癥；臨床教學(xué)

[中圖分類號(hào)]"R651.1""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.021

在重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下運(yùn)用超聲，針對(duì)重癥患者進(jìn)行問題導(dǎo)向的多目標(biāo)整合動(dòng)態(tài)評(píng)估，是重癥超聲的主要臨床應(yīng)用價(jià)值[1]。神經(jīng)重癥患者大多病情復(fù)雜多變，且病情具有不確定性，除心、肺、腎、腹部及外周血管超聲外，顱腦超聲的應(yīng)用可發(fā)揮極大的評(píng)估與指導(dǎo)治療作用[2]。在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)對(duì)顱腦超聲的臨床教學(xué)，是神經(jīng)重癥培訓(xùn)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科針對(duì)顱腦超聲的教學(xué)進(jìn)行積極的探索和實(shí)踐，并對(duì)顱腦超聲教學(xué)中的問題與對(duì)策進(jìn)行分析及總結(jié)。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

選取首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房2022年3月至9月的受訓(xùn)醫(yī)生10名，包括6名進(jìn)修醫(yī)生（其中2名神經(jīng)外科專科醫(yī)生、4名重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生）和4名神經(jīng)外科專科培訓(xùn)醫(yī)生，與4名指導(dǎo)教師共同討論在顱腦超聲臨床教學(xué)中發(fā)現(xiàn)的問題并提出解決方法。

1.2""提出顱腦超聲的教學(xué)問題

由受訓(xùn)醫(yī)生和指導(dǎo)教師共同提出在顱腦超聲教學(xué)中“教”與“學(xué)”雙方的主要問題，其中受訓(xùn)醫(yī)生存在的“學(xué)”的主要問題包括：部分醫(yī)生對(duì)顱腦超聲的重視程度不夠，尤其是神經(jīng)外科專科培訓(xùn)醫(yī)生對(duì)顱腦超聲重視不足，而重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生對(duì)顱腦超聲有較好的認(rèn)同度和積極的學(xué)習(xí)態(tài)度；操作過程欠規(guī)范，對(duì)探頭的選擇、聲窗的選擇及圖像采集的手法和清晰度控制方面掌握不足；結(jié)果判讀不準(zhǔn)確，對(duì)顱腦超聲所得的結(jié)果判斷片面，不能結(jié)合患者的整體情況進(jìn)行解讀；預(yù)防院內(nèi)感染傳播的觀念薄弱，操作前后對(duì)超聲機(jī)器及探頭清潔不夠等。指導(dǎo)教師存在的“教”的主要問題包括：對(duì)基礎(chǔ)理論講授不足，更偏重于臨床應(yīng)用的介紹；在操作過程中對(duì)受訓(xùn)醫(yī)生監(jiān)督不夠，尤其是對(duì)初學(xué)者的全過程指導(dǎo)監(jiān)督不足。

1.3""討論顱腦超聲教學(xué)問題的應(yīng)對(duì)策略

針對(duì)“教”與“學(xué)”雙方存在的主要問題，指導(dǎo)教師與受訓(xùn)醫(yī)生進(jìn)行深入討論，其應(yīng)對(duì)策略包括提高受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)顱腦超聲的重視程度，尤其是神經(jīng)外科專科醫(yī)生，需把顱腦超聲作為對(duì)神經(jīng)重癥患者重要的評(píng)估手段進(jìn)行學(xué)習(xí)；指導(dǎo)教師加強(qiáng)對(duì)顱腦超聲基礎(chǔ)理論的講授，邀請(qǐng)超聲醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生進(jìn)行理論授課及臨床指導(dǎo)；加強(qiáng)受訓(xùn)醫(yī)生臨床操作的規(guī)范性，并開展病例討論會(huì)對(duì)結(jié)果進(jìn)行解讀討論；對(duì)院內(nèi)感染傳播的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)重在預(yù)防，養(yǎng)成使用機(jī)器前后進(jìn)行清潔的良好習(xí)慣。

1.4""評(píng)價(jià)研究對(duì)象

了解受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)顱腦超聲學(xué)習(xí)的積極性、操作規(guī)范性、結(jié)果判讀的準(zhǔn)確性及預(yù)防院內(nèi)感染傳播的意識(shí)；了解指導(dǎo)教師對(duì)基礎(chǔ)理論的講授及操作過程中的指導(dǎo)監(jiān)督。

2""結(jié)果

受訓(xùn)醫(yī)生對(duì)顱腦超聲的重視程度和學(xué)習(xí)積極性得以提高，在指導(dǎo)教師加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)理論的講授和操作過程的指導(dǎo)監(jiān)督后，受訓(xùn)醫(yī)生的操作更規(guī)范，判讀結(jié)果更準(zhǔn)確，預(yù)防院內(nèi)感染傳播的意識(shí)顯著增強(qiáng)。

3""討論

基于超聲的無創(chuàng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)及可重復(fù)等特點(diǎn)，其在臨床上可用于病情評(píng)估并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，與其他監(jiān)測(cè)手段共同提供重癥患者的監(jiān)測(cè)和評(píng)估數(shù)據(jù)，為診斷與治療調(diào)整提供及時(shí)、準(zhǔn)確的依據(jù)。在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房，重癥超聲由受訓(xùn)醫(yī)生或指導(dǎo)教師操作，不僅可獲得更接近病情本質(zhì)的指標(biāo)，也使超聲與臨床治療結(jié)合得更加緊密。受訓(xùn)醫(yī)生明確顱腦超聲的評(píng)估監(jiān)測(cè)是神經(jīng)重癥監(jiān)測(cè)的核心內(nèi)容之一，從而提高對(duì)顱腦超聲的重視程度和學(xué)習(xí)積極性[3-4]。

在顱腦超聲的教學(xué)中要加強(qiáng)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)和臨床操作指導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)員按照規(guī)范操作，采集高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化圖像；了解超聲檢查的局限性，對(duì)結(jié)果的判讀需結(jié)合患者病情、體征及其他輔助檢查，不可片面"[1]。重癥顱腦超聲的基礎(chǔ)理論包括顱腦超聲的基本平面、超聲征象及局限性，以受訓(xùn)醫(yī)生熟悉為主要目的；神經(jīng)外科專科培訓(xùn)醫(yī)生在神經(jīng)重癥的培訓(xùn)要求中未涉及重癥超聲的具體內(nèi)容，顱腦超聲的培訓(xùn)以臨床應(yīng)用為主，重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)生則需同時(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論和臨床應(yīng)用的教學(xué)。在臨床教學(xué)過程中需加強(qiáng)指導(dǎo)的內(nèi)容包括：①顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：包括搏動(dòng)指數(shù)及視神經(jīng)鞘寬度的測(cè)量和結(jié)果判讀，指導(dǎo)受訓(xùn)醫(yī)生掌握正確的檢測(cè)方法，如體位、探頭選擇、操作步驟、結(jié)果判讀等；②腦血流監(jiān)測(cè)：圖像采集需注意選擇聲窗，如經(jīng)顳、經(jīng)眼眶和經(jīng)枕骨大孔，采集相應(yīng)顱內(nèi)血管的血流圖像，并學(xué)習(xí)解讀相關(guān)參數(shù)，如波形形態(tài)、血流方向及湍流等，以判斷不同的血管特異性表現(xiàn)；③顱腦中線檢查：主要用于顱骨去骨瓣減壓術(shù)后等受骨性結(jié)構(gòu)影響較小的患者，可了解中線移位的程度，對(duì)顱內(nèi)出血及腦膿腫的變化情況也可提供參考；④輔助定位治療：可顯示去骨瓣減壓術(shù)后患者清晰的腦室結(jié)構(gòu)，用于輔助腦室炎灌洗治療及腦室穿刺解剖定位[4-5]。

在顱腦超聲教學(xué)過程中，需強(qiáng)化預(yù)防院內(nèi)感染傳播的意識(shí)。被污染的探頭有潛在的傳播病原體風(fēng)險(xiǎn)，已引起廣泛關(guān)注，而目前對(duì)超聲探頭的消毒流程尚未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因顱腦超聲檢查多為體表接觸，受訓(xùn)醫(yī)生應(yīng)重視探頭的清潔和消毒；尤其在測(cè)定視神經(jīng)鞘時(shí)，注意對(duì)眼球的保護(hù)，預(yù)防操作相關(guān)的結(jié)膜和角膜獲得性感染。此外，在長(zhǎng)期反復(fù)的顱腦超聲操作過程中，職業(yè)性肌骨損傷也可能出現(xiàn)，應(yīng)提高受訓(xùn)醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)，并在必要時(shí)尋求專業(yè)指導(dǎo)。

在重癥領(lǐng)域，床旁超聲已廣泛應(yīng)用，對(duì)重癥醫(yī)生及非重癥醫(yī)生的超聲教學(xué)也得到重視，《重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)指導(dǎo)規(guī)范的發(fā)布及針對(duì)重癥超聲的各項(xiàng)培訓(xùn)，使重癥超聲得以進(jìn)一步推廣和規(guī)范應(yīng)用[3]。顱腦超聲在重癥患者中的評(píng)估與指導(dǎo)治療價(jià)值也被更多神經(jīng)外科醫(yī)生及重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生認(rèn)可[6]。在重癥顱腦超聲的教學(xué)過程中，難免存在教與學(xué)的沖突，通過受訓(xùn)醫(yī)生和指導(dǎo)教師共同討論，發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程中的問題，經(jīng)討論后形成應(yīng)對(duì)策略，改進(jìn)顱腦超聲的臨床教學(xué)，提高受訓(xùn)醫(yī)生的綜合能力及臨床診治水平，使顱腦超聲能夠?yàn)樵u(píng)估患者病情提供更多的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)以指導(dǎo)診療。經(jīng)過不斷總結(jié)和探索，找到適合顱腦超聲的教學(xué)模式，使顱腦超聲在神經(jīng)重癥患者中得以更廣泛的應(yīng)用[7]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉大為，"王小亭."重癥超聲[M]."北京："人民衛(wèi)生出版社，"2017.

[2] 齊猛，"徐躍嶠，"王寧，"等."神經(jīng)外科專科醫(yī)師規(guī)培中神經(jīng)重癥培訓(xùn)實(shí)踐[J]."中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，"2018，"17（8）："835–838.

[3] 尹萬紅，"王小亭，"劉大為，"等."重癥超聲臨床應(yīng)用技術(shù)規(guī)范[J]."中華內(nèi)科雜志，"2018，"57（6）："397–417.

[4] DINSMORE"M，"VENKATRAGHAVAN"L."Clinical"applications"of"point-of-care"ultrasound"in"brain"injury："A"narrative"review[J]."Anaesthesia，"2022，"77"Suppl"1："69–77.

[5] ZEILER"F"A."Point-of-care"noninvasive"assessments"of"cerebrovascular"reactivity"in"traumatic"brain"injury："Integrating"the"physiome"with"clinical"phenotype[J]."Ann"Neurol，"2021，"90（1）："19–21.

[6] MAHMOOD"F，"BORTMAN"J，"AMIR"R，"et"al."Training"surgical"residents"for"ultrasound-guided"assessment"and"management"of"unstable"patients[J]."J"Surg"Educ，"2019，"76（2）："540–547.

[7] 王寧，"徐躍嶠，"程瑋濤."神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)臨床教學(xué)中教與學(xué)的沖突及對(duì)策[J]."中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，"2014，"13（5）："509–511.

（收稿日期：2023–05–18）

（修回日期：2024–03–12）