低位產鉗在持續性枕后位難產中的應用分析

[摘要]"目的"探討低位產鉗助娩術在持續性枕后位難產中的臨床應用效果。方法"回顧性分析2020年10月至2023年3月在揚州市婦幼保健院住院分娩的持續性枕后位難產產婦120例，其中采取子宮下段剖宮產術結束分娩的70例產婦為A組，低位產鉗助娩術結束分娩的20例產婦為B組，自然分娩的30例產婦為C組。分析三組產婦的分娩結局。結果"A組產婦術后住院時間、住院費用明顯高于B組及C組（Plt;0.05）；A、B兩組產婦產時出血量均高于C組（Plt;0.05）；A、B兩組產時出血量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；B組和C組產婦產道損傷比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；三組新生兒產傷情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"正確處理持續性枕后位難產產程，盡量協助產婦自然分娩，應用低位產鉗助娩術可減少產婦術后住院時間及住院費用，不增加產道損傷及新生兒產傷發生率。

[關鍵詞]"低位產鉗助產術；持續性枕后位難產；剖宮產；并發癥

[中圖分類號]"R719.6""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.09.012

Clinical"analysis"of"low"forceps"midwifery"assistance"in"persistent"occiput"posterior"dystocia

XUN"Shengli

Department"of"Gynecology"and"Obstetrics，"Yangzhou"Maternity"and"Child"Health"Care"Hospital，"Affiliated"Hospital"of"Yangzhou"University，"Yangzhou"225002，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"discuss"the"clinical"effect"of"low"forceps"midwifery"in"persistent"occiput"posterior"dystocia."Methods"A"retrospective"analysis"of"120"parturients"with"persistent"occiput"posterior"dystocia"were"admitted"to"Yangzhou"Maternity"and"Child"Health"Care"Hospital"from"October"2020"to"March"2023."70"cases"with"lower"uterine"cesarean"section"were"in"group"A."20"cases"with"lower"forceps"midwifery"were"in"group"B."30"cases"with"spontaneous"deliveries"were"in"group"C."Results"The"postoperative"hospitalization"time"and"hospitalization"cost"of"group"A"were"significantly"higher"than"those"of"groupnbsp;B"and"group"C"（Plt;0.05）."In"both"groups"A"and"B，"the"intrapartum"bleeding"volume"was"higher"than"that"in"group"C"（Plt;0.05），"but"there"was"no"significant"difference"in"groups"A"and"B"（Pgt;0.05）;"There"was"no"significant"difference"in"birth"canal"injury"between"groups"B"and"C"（Pgt;0.05）."Neonatal"birth"injuries"were"not"significantly"different"among"the"three"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"It’s"important"for"us"to"assist"the"pregnant"woman"of"persistent"occiput"posterior"dystocia"in"a"natural"delivery"with"proper"management."The"application"of"low"forceps"delivery"midwifery"can"reduce"the"postoperative"hospital"stay"and"hospitalization"cost，"and"does"not"increase"the"incidence"of"birth"canal"injury"and"neonatal"birth"injury.

[Key"words]"Low"forceps"midwifery;"Persistent"occiput"posterior"dystocia;"Cesarean"section;"Complications

隨著三孩政策的放開，瘢痕子宮再次妊娠、甚至第3次、第4次妊娠的并發癥如兇險性前置胎盤、胎盤植入甚至子宮破裂等發生率明顯增加，嚴重時甚至并發胎死宮內及產時、產后大出血，導致子宮切除等。如何避免瘢痕子宮再次妊娠時發生嚴重的并發癥，需從源頭抓起，控制初次分娩孕婦的剖宮產率非常關鍵。目前揚州市婦幼保健院孕婦的初次剖宮產率約38%，分娩鎮痛率約90%。控制初次剖宮產率，需要產科醫務人員的共同努力。分娩安全是每次分娩過程中重點關注的問題，難產是分娩安全中的常見問題，頭位難產又是最常見的難產分娩[1]。在宮口開全后，低位產鉗助娩術是處理持續性枕后位的方式之一，可顯著降低產婦在頭位難產時的剖宮產率[2]。低位產鉗助娩在降低剖宮產率的同時，可明顯減少并發癥的發生，保障母嬰安全[3]。低位產鉗助娩術是較好的陰道助產方法[4]。

本研究中120例產婦均接受分娩鎮痛，常規采用硬膜外麻醉。出現持續性枕后位時，如果確認陰道分娩困難時，可改行子宮下段剖宮產術。剖宮產術中可能出現胎頭深陷、取頭困難，易并發子宮切口延伸、局部血腫形成，嚴重時可伴發膀胱裂傷，且新生兒窒息發生率高[5]。產時剖宮產術后恢復時間長，且瘢痕子宮存在遠期并發癥如子宮瘢痕妊娠、腹部切口子宮內膜異位癥、兇險性前置胎盤等各種產后不良結局，增加家庭和社會的負擔[6]。如產時出現持續性枕后位，采用低位產鉗助娩術，可盡量減少產婦的子宮損傷，縮短第二產程時間，減少產婦產后出血量，降低新生兒并發癥等[7]。相對剖宮產而言，產鉗助娩術可避免瘢痕子宮再次妊娠時發生遠期并發癥。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2020年10月至2023年3月在揚州市婦幼保健院住院分娩的持續性枕后位難產產婦120例，其中采取子宮下段剖宮產術結束分娩的70例產婦為A組，采用低位產鉗助娩術結束分娩的20例產婦為B組，采用自然分娩的30例產婦為C組。比較三組產婦的產時出血量、產道損傷、術后住院時間、住院費用、新生兒產傷等情況。三組產婦年齡18～40歲，平均（26.8±3.1）歲；孕周37～41周+6，平均（39.21±0.69）周。三組產婦的一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經揚州市婦幼保健院倫理委員會審批通過[倫理審批號：（2020）年倫理批準第（061）號]。

納入標準：①單胎妊娠；②符合持續性枕后位難產診斷標準：凡臨產后經充分試產，枕部仍位于母體骨盆后方[8]。排除標準：①早產；②過期妊娠；③多胎妊娠；④瘢痕子宮；⑤其他嚴重合并癥、并發癥不宜陰道分娩者。

1.2""方法

孕婦孕期定期產檢，在孕晚期接受助產指導。住院后完善相關檢查檢驗，排除陰道分娩禁忌證，自然臨產或經醫療性引產進入產程，子宮頸口開1.5～2.0cm，接受分娩鎮痛，適量補液，建議孕婦側臥位，及時排空膀胱，持續胎心監護及心電監護，密切關注其生命體征及胎心、胎動情況，確保產婦與胎兒的生命安全，助產師全程陪同，觀察產程進展，若經充分試產，胎頭枕部仍位于骨盆后方，分娩困難者稱為持續性枕后位。

1.3""統計學方法

采用SPSS"18.0統計學軟件對數據進行處理分析。計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""三組產婦出血量及母兒并發癥的比較

A組產婦產時出血量100～1000ml，其中7例產婦出血量≥500ml，1例采取宮腔紗條填塞壓迫止血；B組產婦產時出血量180～647ml，其中3例產婦出血量≥500ml；C組產婦產時出血量210～450ml，均少于500ml。三組產婦均未出現晚期產后出血。A組出現1例腹壁切口感染行清創、二次縫合術；B組及C組均未出現術后傷口感染。B組出現1例產鉗助娩失敗，改行子宮下段剖宮產術結束分娩。A組產婦產道損傷主要表現為子宮切口延伸11例、子宮切緣及切口下方血腫5例；B組產道損傷主要表現為會陰切口延伸8例、陰道壁血腫3例、子宮頸裂傷2例；C組有8例未行會陰側切術，8例產婦均有會陰Ⅰ度裂傷，側切產婦中會陰切口延伸9例、會陰陰道壁血腫1例、子宮頸裂傷1例。A組產婦無輸尿管、膀胱等鄰近臟器損傷；B、C組產婦均無會陰Ⅲ度或Ⅳ度裂傷，均未出現子宮下段裂傷。B組與C組產婦產道損傷情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

A組新生兒輕度窒息2例、頭皮血腫5例；B組新生兒面神經損傷2例、頭皮血腫2例；C組新生兒頭皮血腫3例；三組均無新生兒重度窒息、鎖骨骨折、顱骨骨折等。新生兒面神經損傷均于產后28d復查時痊愈，未留后遺癥。三組新生兒產傷情況比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。

2.2""三組產婦的術后住院時間、住院費用、出血量比較

A組產婦的術后住院時間、住院費用高于B組和C組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；A組和B組產婦的產時出血量均高于C組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；A組和B組產婦的產時出血量比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

3""討論

隨著分娩鎮痛的廣泛應用，陰道分娩的孕婦數量逐年增加。分娩鎮痛可有效減輕產婦分娩的疼痛感，降低剖宮產率[9-10]。接受分娩鎮痛的孕婦在宮縮時可能有下腹墜脹感，但無疼痛感。助產師全程監護產程進展、宮縮及胎心變化、孕婦生命體征，及時督促孕婦自解小便；如自解小便困難，充盈的膀胱會影響子宮收縮及胎先露下降，可予留置導尿，避免尿潴留。臨產后，部分胎先露以枕后位銜接，經充分試產，其中大部分胎兒可自行旋轉為枕前位結束分娩，少部分旋轉失敗，成為持續性枕后位。發生持續性枕后位的可能因素：①中骨盆狹窄；""""②相對頭盆不稱；③宮縮乏力；④硬膜外麻醉[8]。持續性枕后位一般表現為宮口擴張緩慢甚至停滯、胎頭下降延緩或停滯。此時臨床醫生需檢查胎方位，包括腹部觸診和陰道檢查。陰道檢查時捫診胎兒前后囟門、矢狀縫、耳廓方向，如胎先露位置偏高或產瘤體積較大、顱骨骨縫重疊，捫診困難，可結合產時B超檢查協助判斷胎方位。

臨床確診持續性枕后位且無分娩禁忌時，指導產婦側臥位，調整有效宮縮，觀察產程進展；若活躍期產程仍進展緩慢，行人工破膜，1h后仍宮縮欠佳，予靜脈滴注小劑量縮宮素調整至有效宮縮；如宮口開全或近開全時，確診為枕后位，予手法旋轉胎頭。如徒手旋轉胎頭成功，以枕前位結束分娩，則可顯著縮短產程，提高自然分娩成功率。如糾正胎方位失敗，則判斷產力、胎先露下降情況，陰道分娩困難者，行剖宮產術結束分娩。胎先露骨質部分可下降至坐骨棘下3cm，產力及產婦腹壓可，有自娩希望時鼓勵產婦自然分娩，允許產婦采用自由體位分娩，如側臥位、坐位、俯臥位等，以提高自然分娩率[10]。自然分娩困難時，再次確認胎先露骨質部分能夠下降至坐骨棘下3cm，可采用低位產鉗助娩。產鉗助娩對產婦的主要并發癥是軟產道裂傷、切口延伸、出血、繼發感染、傷口愈合不良等，對胎兒的主要并發癥是胎兒顱腦損傷、頭皮下血腫、顏面部損傷、周圍神經癱瘓、骨折、新生兒窒息、遠期腦癱甚至死亡等。但有研究認為產鉗助娩相對正常經陰道分娩的產婦，肛提肌和關門括約肌損傷發生率并未增加[11]。理論上產鉗可協助旋轉胎頭，但應用產鉗旋轉胎頭時旋轉角度不宜超過45°，故持續性枕后位時，均不宜應用產鉗協助旋轉胎頭至枕前位。我院通常應用Simpson產鉗行低位產鉗助產術，產鉗正確放置后，嘗試扣合產鉗，如能良好扣合則配合宮縮，試拉產鉗，先以水平位施力，試拉有效時，可見胎頭緩慢下降[12]；待胎兒前額或鼻根部抵達恥骨聯合下緣時，施力方向可略向下，協助娩出胎頭[8]。新生兒顏面部通常有“產鉗壓痕”，一般1～2d即可消失，壓痕的位置可提示產鉗放置是否正確[13]。

枕后位產鉗助娩技術難度高、力度要求大，如牽引2～3個宮縮仍助娩困難時，排除產鉗技術因素，應立即放棄產鉗助產，改為剖宮產結束分娩。本研究B組產婦有1例產鉗助娩失敗，改行子宮下段剖宮產術結束分娩，此胎兒持續性枕后位，宮口開全，配合宮縮應用腹壓，但胎兒不能娩出，胎頭在產道內變形，明顯狹長，胎先露骨質部分下降至坐骨棘下3cm，仍有大部分骨質在坐骨棘以上，故產鉗阻力大，努力牽引3個宮縮仍助娩困難，予放棄產鉗助產。持續性枕后位行子宮下段剖宮產術，一般均并發胎頭深陷。術者很難從胎頭側面將手伸入至胎頭頂部，導致胎頭娩出困難，易引起子宮切口延伸或撕裂、血腫形成、產時出血、新生兒顱腦損傷及窒息等情況。可采用經腹部上推胎體、經子宮腔上推胎肩、經陰道上推胎頭等方法，協助娩出胎頭；或可采用足牽引臀位取胎法助娩，但此方法可能引起胎兒肢體骨折。

本研究結果顯示初產婦持續性枕后位產程處理，與產時子宮下段剖宮產術相比，低位產鉗助娩術可明顯縮短術后住院時間、降低費用；與自然分娩比較，低位產鉗助娩術不增加產道損傷、切口愈合不良的發生。低位產鉗助娩術相對產時子宮下段剖宮產術而言，更易被患者接受，但持續性枕后位低位產鉗助娩術有失敗的可能，術前需做好評估及溝通工作。

綜上，持續性枕后位產程處理難度高、風險大，需要臨床醫生與患者充分溝通交流，及時干預并采取最合適的分娩方式協助產婦結束分娩，其中低位產鉗助產術可減少子宮損傷、縮短住院時間、減低費用，避免瘢痕子宮遠期并發癥，值得臨床醫生充分評估母胎病情后酌情采用。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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