改良括約肌間瘺管結扎術對單純經括約肌肛瘺患者肛門功能及術后疼痛影響

【摘要】 目的 探討改良括約肌間瘺管結扎術對單純經括約肌肛瘺患者肛門功能及術后疼痛的影響。方法 選取2020年3月—2022年3月朔州市大醫院收治的100例單純經括約肌肛瘺患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組給予常規括約肌瘺管結扎術，觀察組采用改良括約肌間瘺管結扎術，比較2組臨床指標、肛門功能、疼痛情況、并發癥及復發情況。結果 2組患者手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。2組患者治療前肛門失禁（Wexner incontinence score，Wexner）評分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組患者治療后Wexner評分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組患者治療前視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組患者治療后VAS評分均降低，且觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05）。觀察組并發癥發生率為2.00%，低于對照組的16.00%（P＜0.05）。2組患者復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 單純經括約肌肛瘺患者應用改良括約肌間瘺管結扎術可縮短住院時間及愈合時間，維持較好肛門功能，術后疼痛有所改善，且并發癥更少，復發率較低。

【關鍵詞】 單純經括約肌肛瘺；改良括約肌間瘺管結扎術；肛門功能

文章編號：1672-1721（2024）13-0022-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R657.16

肛瘺是肛腸外科常見疾病，尤以單純經括約肌肛瘺居多。據報道[1]，肛瘺發病率在所有肛腸類疾病中占比為3.6%，僅次于痔瘡。目前，臨床治療肛瘺以外科手術為主，既往多行肛瘺切開術、肛瘺切除術等傳統術式，治療時以瘺管清除、開放創面及引流通暢為原則，可獲得較好治愈率，但術中需切開肛門括約肌，可損傷肛門括約肌功能，進而影響預后[2-3]。隨著微創理念逐步深入，2007年Rojanasakul提出括約肌間瘺管結扎術，不僅可保持良好治愈率，而且可維持肛門功能正常生理功能。該術式被美國結直腸外科醫師協會《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》[4]強烈推薦用于單純經括約肌肛瘺治療。在臨床實踐中，該術式操作要求較高，若肌間瘺管識別錯誤、結扎不完全等，易增加并發癥發生及復發風險[5-6]，故對該術式作進一步改良具有重要意義。本研究總結朔州市第三人民醫院多年臨床手術經驗，提出一種改良括約肌間瘺管結扎術，用于單純經括約肌肛瘺患者獲良好應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月朔州市大醫院收治的100例單純經括約肌肛瘺患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，各50例。對照組男性30例，女性20例；年齡25～68歲，平均年齡（43.15±9.02）歲；病程1～20個月，平均病程（10.21±3.06）個月。觀察組男性28例，女性22例；年齡22～69，平均年齡（43.30±8.97）歲；病程1～22個月，平均病程（10.28±2.97）個月。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：符合《肛瘺診治中國專家共識（2020版）》中相關標準[7]，且經肛周MRI、直腸超聲等輔助檢查確立為單純經括約肌肛瘺；具有正常肛門形態；年齡20～70歲，臨床資料完整；患者及其家屬均對研究知情。

排除標準：內、外括約肌功能障礙；高位肛瘺、復雜性肛瘺；肛瘺復發；合并免疫缺陷；妊娠哺乳期女性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

入院后以清淡流質飲食為主。術前例行血、尿及糞便常規、肝腎功能及肛腸專科檢查。術前12 h禁食、禁水，并予以灌腸清潔。

1.2.2 術中方法

指導患者行截石位進行硬膜外麻醉，消毒鋪巾，經擴肛后將肛門鏡置入，使用探針順外口探入，若于齒狀線周圍發現探出探針可明確內口。若辨別困難，可于外口注射質量分數為1%過氧化氫溶液使內口充分顯示。

對照組予以常規括約肌瘺管結扎術，即在明確內口后，在瘺管流經括約肌間溝位置用電刀作一弧形切口（約1.5 cm），而后切開皮膚進入括約肌間隙，將球頭探針自外口置入并經內口穿出，分離肌間瘺管，使用血管鉗鉗夾內、外口，完整切除瘺管組織，于緊貼內括約肌及瘺管內口行可吸收縫線縫合，結扎，瘺管遠端及外口行刮匙充分搔刮并通暢引流，完畢后逐層縫合切口，加壓包扎，術畢。

觀察組采用改良括約肌間瘺管結扎術，即在明確內口后，用食指插入直腸作引導標識，將探針順外口緩慢置入并經內口穿出，使用組織鉗夾住外口皮膚，行瘺管外口鄰近皮膚及皮膚組織依次切開，使用電刀研探針方向切除管壁、皮下組織，采用血管鉗自外括約肌瘺管至括約肌間溝行瘺管夾閉，完整切除瘺管組織，采用可吸收縫線行外括約肌側縫合并結扎瘺管內口，取可吸收縫線間斷縫合皮下組織或部分外括約肌，取不可吸收縫線褥式縫合皮膚，清洗創面，加壓包扎，術畢。

1.2.3 術后處理

2組術畢24 h指導患者排便控制，行3 d抗生素口服以感染預防，定期換藥直至創面愈合。

1.3 觀察指標

觀察2組臨床指標、肛門功能、并發癥及復發情況。（1）臨床指標。包括手術時間、住院時間及愈合時間。（2）肛門功能。監測時間點為術前及術后3個月，以Wexner肛門失禁評分及肛門直腸壓力綜合評估肛門功能。Wexner肛門失禁評分包括腸胃氣失禁、護墊穿戴、糞便形態及生活方式4個維度，總分20分，評分越高提示肛門功能越差。肛門直腸壓力包括肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓，測定采用Solar CI型胃腸動力學檢查系統（荷蘭MMS公司）。（3）疼痛情況。監測時間點為術前及術后3個月，以視覺模擬評分（VAS）評估疼痛情況，總分10分，評分越高表示疼痛越重。（4）并發癥及復發情況。并發癥包括切口感染、尿潴留及肛門失禁。以術后肛瘺癥狀仍反復發作且切口遷延不愈計作復發。

1.4 統計學處理

數據以SPSS 23.0統計學軟件分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 2組臨床指標比較

2組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組住院時間、愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 2組肛門功能比較

2組治療前Wexner評分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組治療后Wexner評分比治療前有所降低（P＜0.05）；2組治療后肛門平均靜息壓、肛管最大收縮壓與治療前比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組治療后Wexner評

分、肛門平均靜息壓及肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 2組疼痛情況比較

2組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；2組治療后VAS評分比治療前降低，且觀察組VAS評分低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組并發癥及復發情況比較

觀察組并發癥發生率為2.00%，低于對照組的16.00%（P＜0.05）；2組復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

細菌感染為單純經括約肌肛瘺的主要病因，感染所致炎癥侵犯肛門腺體或肛隱窩形成膿腫，待膿腫破潰后可縮小膿腔誘發慢性瘺管。該病癥普遍無法自愈，行外科手術治療為首要選擇。發展至今，具有微創、操作簡易、利于術后恢復等優點的括約肌間瘺管結扎術已獲得廣泛應用。括約肌間瘺管結扎術通過經括約肌間溝作一弧形切口，在肛管括約肌間對瘺管切斷、結扎，理論上并未切斷括約肌，因而在保證良好治愈率的同時，可維持正常肛門括約肌功能。在實際應用過程中，因所作切口毗鄰肛門、切口較深，易導致積血、積液誘發切口感染等并發癥，且于外括約肌外側搔刮難以有效清理上皮化組織，可增加瘺管不愈合發生風險[8]。

對此，朔州市大醫院肛腸外科專家總結既往手術經驗，集思廣益，斟酌商議，對括約肌間瘺管結扎術作了進一步改良。不作經括約肌間溝弧形切口，而是順瘺管走形自外口向內口將瘺管組織完整切除；避免于瘺管遠端及外口使用刮匙行搔刮操作，對病灶組織完全切除后于切口進行一期縫合操作，從而對肛門正常結構及功能加以保護。本研究結果顯示，觀察組住院時間及愈合時間比對照組均更短，表明改良括約肌間瘺管結扎術有利于單純經括約肌肛瘺患者快速康復。這與付焱等[9]研究結果有相似之處。靜息狀態下，肛管直腸靜息壓由內、外括約肌張力收縮控制，前者占80%、后者占20%。在肛門主動收縮過程中，可見肛管壓力顯著升高，提示監測肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓有助于反映肛門內、外括約肌功能。Wexner肛門失禁評分適用于各類原因所致尿失禁人群，具有良好信效度，亦可一定程度評估肛門功能。本研究采取主觀性Wexner肛門失禁評分及客觀肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓進行評估，結果顯示，2組治療后Wexner評分、肛門平均靜息壓和肛管最大收縮壓比較，差異無統計學意義，提示2種術式均可維持良好肛門功能。手術為侵入性治療，機體面臨外界刺激可作出保護性防御反應，臨床表現為疼痛。美國結直腸醫師協會調查顯示，在529項外科手術中，痔切除術疼痛程度居第23位，肛瘺手術疼痛更嚴重[10]。對術后疼痛結果進行分析，觀察組治療后VAS評分低于對照組，提示單純經括約肌肛瘺患者應用改良括約肌間瘺管結扎術可更好緩解術后疼痛。這可能是因為改良括約肌間瘺管結扎術創造出一個開放性創面，較括約肌間瘺管結扎術切口引流更為簡單，感染不易殘留，所致炎癥刺激減輕，使疼痛有所減輕[11]。觀察組僅出現1例（2.00%）并發癥，較對照組的8例（16.00%）更少，證實改良括約肌間瘺管結扎術可降低單純經括約肌肛瘺患者并發癥發生風險。術中切開齒狀線以下組織給予兩側結扎，有利于切口充分開放用以有效引流；從外口向外括約肌外側作隧道式剝離，有利于上皮化組織完全清除；行括約肌內、外側充分清潔，可降低一側感染清除不徹底向另一側播散風險。2組復發率比較，差異無統計學意義，提示2種術式均可有效預防復發。王余娜等[12]研究結論可佐證本研究正確性。本研究仍有一定局限，樣本量較少，僅100例，隨訪時間較短，僅3個月，可能導致研究結論有一定偏倚。尚待大樣本長期隨訪研究，進一步驗證改良括約肌間瘺管結扎術的有效性及安全性。

綜上所述，單純經括約肌肛瘺患者應用改良括約肌間瘺管結扎術可縮短住院時間及愈合時間，維持較好肛門功能，術后疼痛有所改善，且并發癥更少，復發率較低，值得應用推廣。

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（編輯：張興亞）