動力髖螺釘股骨近端內固防旋髓內釘與聯合加壓交鎖髓內釘系統治療老年股骨粗隆間骨折療效及對患者遠期預后的影響對比

【摘要】 目的 探討動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端內固防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFN-A）與聯合加壓交鎖髓內釘系統（Inter TAN）治療老年股骨粗隆間骨折療效及對患者遠期預后的影響。方法 從廣州市黃埔區中醫醫院、龍港市人民醫院和都勻市人民醫骨科2017年12月—2020年12月收治的老年股骨粗隆間骨折老年患者中隨機抽取90例，以隨機數字表法分為DHS組、PFN-A組和Inter TAN組，各30例，并行對應的內固定治療，分析比較患者療效以及遠期預后情況。結果 PFN-A組和Inter TAN組術中出血量較DHS組少，手術用時、切口長度、負重時間、骨折愈合時間均較DHS組短（P＜0.05）；PFN-A組和Inter TAN組術中及術后各項指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪過程中Inter TAN組和PFN-A組均未發生嚴重不良事件；DHS組有2例因內固定失敗、3例因骨不連，接受了人工股骨頭置換翻修術治療。Inter TAN組和PFN-A組術后12個月Harris評分、髖屈伸活動度（range of motion，ROM）明顯高于DHS組，視覺模擬評分量表（visual analogue scale，VAS）評分較DHS組低（P＜0.05）；Inter TAN組和PFN-A組上述指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。DHS組遠期并發癥發生情況明顯多于其他2組（P＜0.05）。結論 PFN-A和Inter TAN治療老年股骨粗隆間骨折，在加速骨折愈合方面優勢更明顯，不僅能縮短手術時間，減少術中出血，還能幫助患者獲得良好的遠期預后；相較于PFN-A，Inter TAN手術相對較復雜，不會明顯增加手術時間和術中出血量，價格更為昂貴，但術后負重、骨折愈合、并發癥及疼痛程度均較有優勢。

【關鍵詞】 動力髖螺釘；股骨近端內固防旋髓內釘；聯合加壓交鎖髓內釘系統

文章編號：1672-1721（2024）13-0034-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R683.42

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型之一，發生于股骨頸基底至股骨小轉子水平以上位置，多因老年人骨質疏松、易跌倒導致。傳統保守治療需要患者長期臥床，而老年人多合并有其他基礎疾病，極大增加并發癥發生風險，治療效果并不理想[1]。隨著醫療水平提高，內固定材料和手術方法得到很大改進，患者圍術期治療的安全性得到提高。閉合復位髓內固定治療已逐漸發展為股骨粗隆間骨折的主要治療方式，其中DHS、PFN-A、Inter TAN內固定為治療股骨粗隆間骨折常見的幾種術式。為探討上述3種內固定方式的效果差異，本研究通過臨床病例進行對比研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從廣州市黃埔區中醫醫院、龍港市人民醫院和都勻市人民醫骨科2017年12月—2020年12月收治的老年股骨粗隆間骨折老年患者中隨機抽取90例，以隨機數字表法分為DHS組、PFN-A組和Inter TAN組，各30例。DHS組男性17例，女性13例；年齡65～80歲，均值（70.16±3.28）歲；受傷類型，跌倒/墜落傷8例，交通傷18例，病理性骨折4例。PFN-A組男性15例，女性15例；年齡65～81歲，均值（71.69±3.37）歲；受傷類型，跌倒/墜落傷9例，交通傷17例，病理性骨折4例。Inter TAN組男性16例，女性14例；年齡65～79歲，均值（70.72±3.40）歲；受傷類型，跌倒/墜落傷8例，交通傷17例，病理性骨折5例。3組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：經CT、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折者；均為首次發生股骨粗隆間骨折者；符合手術指征者；臨床資料齊全者；感知功能、自主意識情緒正常，能配合相關調查者。

排除標準：重度骨質疏松者；骨折前喪失行走能力、無法負重者；血液系統、免疫系統疾病者；伴有其他部位外傷者；凝血功能異常者。

1.2 方法

所有患者入院后完善各項指標檢查，如血常規、生化、凝血功能、心電圖、心臟彩超、骨密度等。根據患者情況開展常規治療，包括藥物鎮痛、抗凝、改善貧血以及患肢皮牽引等制動治療。做好風險評估，積極處理合并癥。手術時結合患者情況選擇全麻或者硬膜外麻醉。

DHS組行動力髖螺釘固定治療，具體如下。麻醉生效后，囑患者取平臥位，患側腰背部墊高45°，在C型臂X射線機透視引導下進行閉合復位操作，常規消毒鋪巾；以患側大粗隆為起點，向下沿大腿外側作一縱行長8～10 cm皮膚切口，逐層切開，縱行切開闊筋膜和股外側肌，骨膜下剝離顯露股骨上段外側，將1枚導針貼著股骨頸前方插入，固定于股骨頭作為股骨頸前傾角的導向，以大粗隆下方約2 cm處為進釘點，使用135°定位導向器并與股骨頸前方導針平行確定股骨頸前傾角，鉆入股骨頸內導針，通過C型臂X射線機透視，調整導針至理想位置，測量所需股骨頸螺釘長度，順著導針鉆入絞刀，擰入合適螺釘，裝入滑槽鋼板，使鋼板緊貼股骨外側，鉆孔擰入1枚加壓螺釘固定鋼板，擰入螺釘尾釘加壓骨折斷端，逐一擰入剩余鋼板螺釘，檢查髖關節活動，固定牢固，確保無異常后沖洗并關閉切口。

PFN-A組行股骨近端內固防旋髓內釘固定治療，具體如下。患者術前需仰臥在牽引床上，麻醉起效后在C型臂X射線機透視引導下開展閉合復位，確保骨折對位滿意后定位切口位置，以粗隆頂點上方水平線與髂前上棘垂線的交點為中心，作一長度約3 cm的縱行皮膚切口，切開闊筋膜，適當分離臀中肌，于大粗隆頂點沿股骨縱軸方向插入導針，通過C型臂X射線機行正、側位透視，調整好導針，確定導針于股骨上段髓腔內的理想位置，順導針予開口器開口后空心鉆近端擴髓，選擇粗細合適的股骨髓內釘主釘插入，再次通過C型臂X射線機透視確定主釘合適深度，調整合適前傾角，安裝近端定位器，鉆入股骨頸導針，通過C型臂X射線機透視將正、側位調整至理想位置，即正位導針在股骨頸中下1/3位置、側位在股骨頸中部。電鉆皮質開口后打入長短合適的螺旋刀片，通過C型臂X射線機透視見刀片頭部在股骨頭下0.5～1 cm處為佳。拆除近端定位器，安裝遠端定位器，電鉆開孔后擰入合適長度遠端橫向鎖定螺釘，拆除定位器和主釘把手，安裝尾帽，再次透視，明確內固定位置良好，沖洗縫合[2-3]。

Inter TAN組行聯合加壓交鎖髓內釘系統固定治療，具體如下。患者手術體位、切口選擇和PFN-A組一致，在同一位置切皮后切開闊筋膜，適當分離臀中肌，于大粗隆頂點沿股骨縱軸方向插入導針，通過C型臂X射線機行正、側位透視，調整好導針，確定導針于股骨上段髓腔內的理想位置，沿著導針位置精確開孔，完成上述操作后置入主釘，通過C型臂X射線機透視將導針置入股骨頸，將防旋轉桿沿著導針置入主釘組合孔，置入拉力螺釘，在遠端完成靜態鎖定步驟后，通過C型臂X射線機透視確保骨折復位和固定情況，若一切良好，即可沖洗并縫合切口[4-5]。

術后3組均予抗生素預防感染，針對患者骨折部位出現的疼痛、腫脹情況給予鎮痛、消腫等對癥處理。術后開展為期1年的隨訪，根據患者情況指導其開展術后功能鍛煉。DHS組一般在術后6～8周開展患肢不負重拄拐下地，其他2組則在術后4周開始。在骨折線模糊后，需要逐步加大患者負重行走的程度，直到患者骨折部位完全愈合后棄拐行走[5-6]。

1.3 觀察指標

（1）術中、術后指標。觀察并記錄2組患者術中和術后指標，術中指標包括手術用時、切口長度、術中出血量，術后指標包括負重時間、骨折愈合時間。（2）隨訪資料。術后隨訪1年，采用髖關節功能Harris評分量表[7]評定2組患者預后情況。該量表包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節活動度等14條項目，總分100分，得分越高表示髖關節功能越好。通過ROM[8]評估2組患者骨折復位、愈合情況，所有活動角度相加總和為最大活動范圍（320°），范圍越廣提示恢復越好。通過VAS量表[9]評估

2組患者術后疼痛情況，總分10分，得分越高表示疼痛越嚴重。（3）術后影像資料和遠期并發癥。通過影像評估患者骨折復位質量，統計患者術后遠期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對本研究數據進行分析，計數資料以百分比表示，行χ2檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 3組術中、術后各項指標情況對比

PFN-A組和Inter TAN組術中出血量較DHS組少，手術用時、切口長度、負重時間、骨折愈合時間均較DHS組短（P＜0.05）；PFN-A組和Inter TAN組術中及術后

各項指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組隨訪資料對比

隨訪過程中Inter TAN組和PFN-A組均未發生嚴重不良事件；DHS組有2例因內固定失敗、3例因骨不連，接受了人工股骨頭置換翻修術治療。Inter TAN組和PFN-A組術后12個月Harris評分、ROM明顯高于DHS組，VAS評分較DHS組低（P＜0.05）；Inter TAN組和PFN-A組上述指標對比，差異無統計學意義（P＞

0.05），見表2。

2.3 3組術后影像資料和遠期并發癥對比

末次隨訪時所有患者骨折均愈合，在隨訪過程中Inter TAN組有1例出現螺釘退出，并發癥發生率為3.33%；PFN-A組有3例發生螺旋刀片切割或退出、

2例髖內翻，并發癥發生率為16.67%；DHS組有4例發生螺釘退出、2例出現鋼板斷裂、2例髖內翻，并發癥發生率為26.67%。DHS組遠期并發癥發生率明顯高于其他2組，差異有統計學意義（χ2=6.259，P=0.043）。

3 討論

老年人多伴有不同程度的骨質流失，即便輕微外力作用也可能導致股骨粗隆間骨折。近年來，我國人口老齡化加劇，老年股骨粗隆間骨折發生率大幅上升[10]。對于老年骨折患者，若采用保守治療，并發癥極多，而手術治療可顯著提高患者存活率，積極采取手術治療已成為臨床共識，其中內固定手術為常見的手術治療方法。內固定手術能夠為骨折端提供可靠的固定強度和穩定性，有利于患者術后髖關節功能恢復，為患者生活質量的改善提供有利保障。對老年股骨粗隆間骨折最佳手術方式的選擇還存在爭議，加強臨床探究具有重要意義[11]。

DHS具有滑動和加壓雙重作用，抗彎曲強度大，對于髖內翻具有良好的預防作用，但是抗旋轉作用不佳，術后容易發生移位以及頭頸釘切割等并發癥。對于不穩定的粗隆間骨折，由于骨頭頸部內側支撐不足，很容易使得螺釘承受更大的剪切應力，進而容易發生髖內翻畸形愈合、螺釘劃出等并發癥。PFN-A具有良好的生物學優勢，其主釘外翻弧度設計有助于主釘更好地置入髓腔中，并且不會對血運造成破壞，可有效降低術中出血量。螺旋刀片可以最大程度增加其和股骨頭骨質的接觸面積，同時具有較強的抗切出能力，能夠預防旋轉和塌陷。老年骨質疏松患者骨密度下降，PFN-A手術不會過度破壞軟組織，對骨膜的損傷較輕，手術時間短，創傷小，術后恢復更快[12]。Inter TAN具有聯合加壓交鎖功能，屬于新型股骨近端所內固定系統，兼具手術時間短、創傷小、生物力學良好等特點，能夠為骨折端提供良好的線性壓力，有助于骨折的快速愈合。本研究結果顯示，PFN-A組和Inter TAN組術中出血量較DHS組少，手術用時、切口長度、負重時間、骨折愈合時間均較DHS組短（P＜0.05）；PFN-A組和Inter TAN組術中及術后各項指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。Inter TAN組和PFN-A組術后12個月Harris評分、ROM明顯高于DHS組，VAS評分較DHS組低（P＜0.05）；Inter TAN組和PFN-A組上述指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。DHS組遠期并發癥發生情況明顯多于其他2組（P＜0.05）。上述研究結果說明，相較于DHS，PFN-A與Inter TAN治療老年股骨粗隆間骨折可獲得更好的臨床效果。

綜上所述，相較于DHS，PFN-A與Inter TAN治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效更顯著，兩者在縮短手術時間、減少術中出血、加速骨折愈合方面優勢更明顯，可幫助患者獲得良好的遠期預后，值得推廣。

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（編輯：肖宇琦）