門診藥學服務干預在2型糖尿病患者中的應用效果探討

【摘要】 目的 探討門診藥學服務干預在2型糖尿病患者中的應用效果。方法 選取2022年2月—2022年6月在淮安市第五人民醫院門診治療且實施藥學服務的40例2型糖尿病患者作為觀察組，選取同期在淮安市第五人民醫院診療后直接藥房取藥的40例2型糖尿病患者作為對照組，比較2組患者干預后3個月疾病自我管理能力、用藥依從性、血糖控制效果、藥物相關問題（drug-related problems，DRPs）發生率與服務滿意度的差異。結果 干預后，觀察組規律鍛煉、血糖監測、腳部護理、飲食控制等疾病自我管理能力優于對照組（P＜0.05），觀察組用藥依從性高于對照組（P＜0.05），觀察組血糖控制效果優于對照組（P＜0.05），觀察組DRPs發生率低于對照組（P＜0.05），觀察組服務滿意度評分高于對照組（P＜0.05）。結論 門診藥學服務干預可以提高

2型糖尿病患者的疾病自我管理能力、用藥依從性和血糖控制效果，降低DRPs發生率，提升服務滿意度。

【關鍵詞】 用藥依從性；藥學服務；2型糖尿病；藥效

文章編號：1672-1721（2024）13-0007-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R942

隨著我國社會經濟的快速發展和人們生活水平的逐步提高，疾病譜發生改變，糖尿病等慢性疾病已取代生物傳染性疾病、營養缺乏性疾病成為影響我國居民健康的主要疾病之一。20世紀80年代，14省臨床流行病學結果顯示，糖尿病罹患率僅為0.67%；2015—2017年，31省臨床流行病學結果顯示，我國成人糖尿病罹患率已高達11.2%，其中2型糖尿病占比達90%以上，尤以漢族發病率最高[1]。2型糖尿病無法治愈，病程較長，病情影響因素多，其中提高疾病自我管理能力、依據病情選擇適宜的藥物治療有效控制血糖，是延緩病情進展、降低并發癥發生率的關鍵。目前我國2型糖尿病患者疾病相關知識知曉率僅約36.5%，血糖有效控制率不足49.2%，隨著病情進展，會增加并發癥發生，對預后極為不利[2]。藥學服務[3]指藥學專業人員利用藥學專業知識為患者、臨床醫護人員提供專業、科學、規范的用藥咨詢與指導，以達到規范、合理、科學用藥的目的，提高治療效果，減少用藥不良反應的發生。淮安市第五人民醫院藥學部2022年2月—2022年6月探索為門診2型糖尿病患者提供藥學服務，以促進患者合理、規范、科學用藥，報告如下。

1 方法

1.1 一般資料

選取2022年2月—2022年6月在淮安市第五人民醫院門診治療且實施藥學服務的40例2型糖尿病患者作為觀察組，選取同期在淮安市第五人民醫院診療后直接藥房取藥的40例2型糖尿病患者作為對照組。對照組男性24例，女性16例；年齡31～70歲，平均年齡（46.38±12.97）歲；病程1～8年，平均病程（3.64±1.28）年。觀察組男性25例，女性15例；年齡31～68歲，平均年齡（47.64±13.69）歲；病程1～7年，平均病程（3.18±1.65）年。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經淮安市第五人民醫院醫學倫理委員會批準同意。

納入標準：經臨床癥狀、實驗室檢查確診2型糖尿病；初中以上文化。

排除標準：精神異常，無法溝通；合并嚴重心肝腎等器官功能不全；患惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組患者門診診療后直接藥房取藥，藥劑人員依據醫囑發藥，告知患者服藥方法、劑量、頻次、注意事項等。

觀察組在對照組基礎上實施藥學服務，具體內容如下。（1）加強藥房質量管理。藥品進入藥房時詳細核實藥品名稱、包裝、廠家、檢驗證明、有效期等內容，嚴格按規定存放藥品，確保藥品質量合格，規格、數量準確。（2）轉變服務態度，提高業務素質。學習職業道德、相關法律法規，增強服務意識，及時、主動、熱情、細心、耐心為患者提高用藥咨詢服務；進行糖尿病相關知識、糖尿病藥學相關知識培訓，提高業務素質，為患者提供專業、規范的用藥指導。（3）健康宣教。糖尿病治療是綜合治療策略，包括使用藥物降糖，控制血壓、血脂、體質量，改善循環，建立健康生活方式等。針對特殊群體進行個體化治療，比如對于健康狀態差的老年糖尿病患者可適當放寬治療目標，以不發生因血糖過高出現明顯的糖尿病癥狀、高血糖危象等為原則；對于未使用低血糖風險較高藥物的老年糖尿病患者，治療目標為糖化血紅蛋白＜7.5%，空腹血糖5.0～7.2 mmol/L；對于使用低血糖風險較高藥物的老年糖尿病患者，治療目標為糖化血紅蛋白7.0%～7.5%，空腹血糖5.0～8.3 mmol/L。（4）藥學服務形式與內容。設立藥學服務咨詢臺，通過這一平臺詳細了解患者的經濟狀況、肝腎功能、血脂情況、是否合并并發癥等；依據降糖藥物品種、降糖機制、劑量、頻次、服用過程中的注意事項、血糖控制效果、服藥后有無出現不良反應、是否存在過敏史等，判斷處方的合理性。發現不合理現象及時與主治醫生聯系、溝通，調劑藥物。針對用藥后血糖控制效果差的患者，在分析病情的同時與主治醫生溝通重新制定治療方案。例如，在無禁忌證的情況下，二甲雙胍應一直保留在治療方案中；單獨使用二甲雙胍治療血糖未達標者應加用不同機制降糖藥物進行二聯治療、三聯治療、胰島素治療；合并冠心病或心血管風險高危的2型糖尿病患者，應在服用二甲雙胍治療的基礎上聯合GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑治療；合并慢性腎病或心力衰竭患者聯合SGLT2抑制劑，不能使用SGLT2抑制劑者選用GLP-1受體激動劑。在使用藥物治療時要注意，呼吸衰竭、嚴重腎功能衰竭、維生素B12和葉酸缺乏未糾正等患者禁用二甲雙胍治療；二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯合使用可能導致低血糖；磺脲類降糖藥物禁止用于磺胺藥過敏、白細胞減少等患者。為了更好地為部分到醫院就診不便的患者提供服務，醫院采用“互聯網+藥學”服務，即充分利用醫院公眾號、微信群等為患者提供藥學服務，以提高用藥效果，減少藥物不良反應，提升用藥依從性[4-5]。

1.3 觀察指標

比較2組患者干預后3個月疾病自我管理能力、用藥依從性、血糖控制效果、DRPs發生率和服務滿意度的差異。疾病自我管理能力選擇糖尿病自我行為量表[4]中近7 d的規律鍛煉（30 min以上的活動）、血糖監測（依照醫師指示的血糖測量標準次數）、檢查雙腳（檢查腳

趾、腳板、腳底）、飲食控制（依據健康的飲食計劃進食）項目進行評估，每項目分值0～7分，分值越高代表患者的疾病自我管理能力越強。用藥依從性采用Morisky用藥依從性量表[6]評估，該量表滿分8分，8分為用藥依從性良好，6～7分為用藥依從性一般，低于6分為用藥依從性差。血糖控制效果觀察空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白。DRPs主要包括治療有效性問題，比如藥物治療無效、療效不佳、未治療的適應證；藥物安全性問題，比如發生藥物不良反應；其他問題，比如治療成本過高、不必要的用藥等。服務滿意度采用自擬滿意度調查表評估，滿分100分，分值越高代表患者的滿意度越高。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者疾病自我管理能力比較

干預后，觀察組規律鍛煉、血糖監測、腳部護理、飲食控制等能力優于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者用藥依從性比較

干預后，觀察組用藥依從性優于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 2組患者血糖控制效果比較

干預后，觀察組血糖控制效果優于對照組（P＜0.05），見表3。

2.4 2組患者DRPs發生率與服務滿意度比較

觀察組發生藥物有效性問題2例，藥物安全性問題2例，其他問題2例，DRPs發生率為15.00%；對照組發生藥物有效性問題4例，藥物安全性問題5例，其他問題5例，DRPs發生率為35.00%，高于觀察組（χ2=4.267，P=0.039）。觀察組服務滿意度評分為（97.35±3.29）分，高于對照組的（85.44±2.67）分（t=4.531，P=0.028）。

2.5 典型案例分析

患者，男性，72歲，身高172 cm，體質量75 kg，患糖尿病2年，服用鹽酸二甲雙胍，1 g/次，2次/d，早晚餐后服用，近來血糖控制不佳，糖化血紅蛋白8.1%，空腹血糖9.3 mmol/L；既往高血壓27年，冠心病9年，服用厄貝沙坦氫氯噻嗪降壓治療，目前血壓145 mmHg/95 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率92次/min。臨床診斷為2型糖尿病、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。患者藥學服務需求為，已服用二甲雙胍降糖，但血糖控制不佳，如何調整治療方案。

藥師對患者病情、服用藥物、治療效果等進行評估、分析，主要存在以下問題。（1）患者老年男性，體質量指數為25.35 kg/m2，體質量超重；血糖、血壓指標未達到《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》推薦的糖化血紅蛋＜7.5%、空腹血糖5.0～7.2 mmol/L的目標值，血壓控制欠佳。（2）患者年齡大、服藥種類多，服藥依從性差。（3）患者運動量偏少，高脂、高鹽飲食。

依據患者存在的問題，藥師予以針對性藥物干預，具體內容如下。（1）進行健康教育，改變高脂、高鹽等不良飲食習慣。（2）依據患者的運動習慣與體質量，建議患者通過慢走、騎行進行鍛煉。（3）患者血糖偏高，存在高血壓、冠心病等心血管事件發生風險，在原鹽酸二甲雙胍治療的基礎上加用達格列凈片，10 mg/次，1次/d，早餐前服用。（4）患者存在高血壓、冠心病，心率92次/min，加用倍他樂克，23.75 mg/次，1次/d，早餐后服用。（5）動員患者家屬督促患者改變不良生活習慣，按醫囑服藥，提高用藥依從性。（6）定期通過微信、電話等了解患者治療效果及有無不良反應，督促患者定期至醫院就診。干預3個月后，患者體質量降低4.2 kg，糖化血紅蛋白為6.9%，空腹血糖6.5 mmol/L，血壓125 mmHg/86 mmHg，心率72次/min。

3 討論

2型糖尿病控制不佳，可引發糖尿病腎病、糖尿病相關眼病、糖尿病神經及動脈病變，嚴重影響患者生命健康，是中老年人群致殘、致死的重要原因之一。有效控制血糖水平是改善病情、減少并發癥發生的關鍵。藥物仍是目前最有效的降糖手段，藥物的選擇、劑量、用藥時機等直接影響治療效果與不良反應的發生。目前臨床降糖藥物品種較多，依據降糖機制不同分為雙胍類、格列奈類、磺脲類、a-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、胰島素、胰島素類似物等，依據患者情況選擇適宜藥物尤為重要。

隨著醫學模式的轉變，醫院門診藥房的工作模式已從“以藥品為中心”轉到“以患者為中心”。藥師除了保障藥品供應外，還需不斷提高自己的專業素養，為臨床醫護人員、患者提供用藥咨詢與指導，以達到合理、規范、科學用藥，提高藥物治療效果，減少藥物不良反應[7]。自1990年Hepler等提出藥學服務以來，藥學服務在臨床中得到了推廣應用，有效提高了藥物治療效果，改善了疾病預后[8]。2021年我國發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》，明確提出醫院開展合理用藥咨詢或藥物治療管理服務，促進患者精準用藥、合理用藥。

馬巖等[9]開展慢病門診藥學服務，患者對藥物了解程度、用藥依從性、治療達標率均明顯提高。2型糖尿病治療周期長，加之合并其他疾病、患者對治療不重視等，50%以上患者在治療過程中發生DRPs，比如選藥不適宜、組合劑量選擇不恰當、漏服藥或未服藥、濫用藥物或服用不必要藥物、服藥方法或時間錯誤等，影響治療效果，增加不良事件發生率，因此對2型糖尿病患者實施藥學服務尤為必要。觀察組40例患者接受藥學服務后，患者疾病自我管理能力、用藥依從性、血糖控制效果、DRPs發生率和服務滿意度均優于未接受藥學服務患者（P＜0.05），與鄧彩霞[10]研究結果一致。王艷[11]進一步研究顯示，接受藥學服務干預的2型糖尿病患者成本/效果比為20.77，優于對照組的23.20，提示門診藥學服務可以有效降低成本/效果比，提高用藥效率。

門診藥師藥學服務體會。（1）藥學服務過程中需仔細、耐心、熱情，取得患者的信賴，才能達到預期效果。（2）合理膳食、適量運動是治療2型糖尿病的基礎。在提供藥學服務過程中應重視2型糖尿病相關知識的健康宣教，重視飲食干預、運動干預等基礎干預。（3）在藥學服務過程中應多與臨床醫護人員溝通，充分發揮各自的專業特長，以取得更好的治療效果。（4）藥學干預可以發揮藥師的專業特長，提高藥物治療效果，體現藥師價值，增強職業自豪感。

綜上所述，對2型糖尿病患者開展門診藥學服務，可以提高藥物治療效果，促進合理用藥，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

[2] 馬悅，朱世國.藥學服務對老年2型糖尿病患者用藥依從性及血糖控制效果的影響[J].中國藥業，2021，30（15）：13-15.

[3] 王雪鋒，楊春林.不同藥學服務模式對患者用藥的影響[J].中國基層醫藥，2019，26（1）：94-96.

[4] 張曉辰，顧艷葒，余峰，等.基于“互聯網+”服務的社區老年2型糖尿病患者自我管理能力和血糖控制的相關性研究[J].海南醫學，2022，33（12）：1623-1626.

[5] 李小玲，郭蘭瑛.基于微信平臺的藥學服務模式在2型糖尿病患者胰島素用藥依從性的作用研究[J].北方藥學，2021，18（2）：183-184.

[6] 儲菲，姚揚，楊秀木，等.基于PCNE分類方法對社區2型糖尿病患者實施個體化藥學服務的效果[J].南昌大學學報（醫學版），2022，62（2）：60-64，103.

[7] 都麗萍，李春英，王睿韜，等.2型糖尿病患者降糖藥物治療現狀及藥學服務需求調查[J].臨床藥物治療雜志，2022，20（1）：57-62.

[8] 韋敏，陳沁，余大敏，等.國內外社區藥學服務進展及對我國藥學專業設置的啟示[J].中國藥房，2010，21（12）：1148-1150.

[9] 馬巖，張穎，栗芳，等.臨藥師開展慢病門診藥學服務的實踐與探討[J].臨床醫學，2022，42（3）：10-13.

[10] 鄧彩霞.藥學服務對糖尿病患者血糖控制效果和用藥依從性的影響[J].中國現代藥物應用，2019，13（17）：105-106.

[11] 王艷.門診2型糖尿病患者臨床藥學服務的成本效果[J].臨床合理用藥，2020，13（4）：115，117.

（編輯：張興亞）