難治性肺炎支原體肺炎誤診誤治1例

【摘要】 目的 針對1例難治性肺炎支原體肺炎病例誤診誤治情況進行分析。方法 選擇民樂縣婦幼保健院1例確診為“肺炎支原體感染”患兒病例資料展開回顧性分析，針對臨床診斷、檢查、治療等進行總結分析。結果 患兒因“咳嗽、咳痰急性加重3 d”，以“支氣管肺炎（非重癥）”收入院，胸片提示左上肺肺炎。經驗性用藥治療3 d患兒發熱情況未明顯改善。復查胸片提示，左肺可見斑片樣高密度影，較前正側位片未見好轉，且高密度影擴大。查胸部CT提示，雙肺上葉尖后段繼發性肺結核并有增殖灶形成。后轉定點醫院感染科，予利福平0.4 g、異煙肼0.3 mg等靜脈點滴，治療3周后胸部CT復查較前無明顯改善。之后轉省級醫院兒科就診，行DNA-病原微生物檢測，發現肺炎支原體，確診為“肺炎支原體感染”，給予進口阿奇霉素靜脈滴注，一周后患兒痊愈出院。結論 對于持續性發熱、劇烈咳嗽，但肺部體征不明顯的患兒，應意識到難治性肺炎支原體肺炎的可能，注意與肺結核鑒別診斷，避免誤診誤治。

【關鍵詞】 難治性肺炎；支原體肺炎；胸部影像學檢查

文章編號：1672-1721（2024）13-0100-03 " " 文獻標志碼：A " " 中國圖書分類號：R725.6

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原體所導致的一種肺炎，多見于學齡前兒童及青年，該病發病率為兒童社區獲得性肺炎的1%～34%[1]，以劇烈咳嗽、發熱為主要臨床表現，肺部體征多不明顯，甚至沒有明顯的肺部體征；若治療不及時病情未得到有效控制，可進展為難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）[2]。RMPP患兒多病情較重，主要表現為劇烈咳嗽、持續發熱、呼吸困難等，且發熱時間長，住院時間長。通過胸部影像學檢查可見進行性加重，提示肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液等，嚴重者伴有壞死性肺炎、肺膿腫等。但由于該病缺乏特異性的臨床表現，臨床常誤診為肺結核，抗結核治療不能改善患者的臨床癥狀。患者經長期抗感染藥物治療效果欠佳，經支氣管鏡抽取肺泡灌洗液行DNA-病原微生物檢測，檢測到肺炎支原體，才明確“肺炎支原體感染”的診斷[3]。現就臨床誤診誤治的1例難治性肺炎支原體肺炎報告如下。

1 病例資料

患者，李某，女性，9歲，因“咳嗽、咳痰急性加重3 d”，以“支氣管肺炎（非重癥）”收入院。患兒于1周前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，黏痰不易咳出，3～4聲/次，4～6次/d，無發熱，無鼻塞、流涕，無咳憋、喘息，無氣促及呼吸困難，無腹痛、腹瀉，患兒家長自行給予口服藥物治療（具體名稱及劑量不詳），患兒療效欠佳，上述癥狀未見緩解。3 d前，患兒咳嗽、咳痰頻次較前增多，伴發熱，熱峰達39 ℃，遂來院就診。門診查胸部正側位片示雙肺紋理清晰，左肺上野內帶可見斑片樣高密度影，提示左上肺肺炎。為進一步明確診斷和治療，門診以“支氣管肺炎（非重癥）”收入院。

發病以來，患兒神志清楚，精神一般，睡眠不安，飲食欠佳，大小便正常。查體，體溫36.6 ℃，脈搏98次/min，呼吸23次/min，血壓90 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質量35 kg。體格檢查顯示，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，舌質紅，苔厚膩，脈數；雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量喘鳴音；心前區無隆起，心率98次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹部平軟，腸鳴音正常；余查體未見異常。門診查胸部正側位片示雙肺紋理清晰，左肺上野內帶可見斑片樣高密度影，提示左上肺肺炎。

實驗室檢查結果：（1）血常規。白細胞數目6.70×

109/L，中性粒細胞百分比79.0%，淋巴細胞百分比16.4%，單核細胞百分比3.7%，嗜酸性粒細胞百分比0.6%，嗜堿性粒細胞百分比0.3%，中性粒細胞數目5.29×109/L，未成熟粒細胞百分比0.3%，未成熟粒細胞數目0.02×109/L，淋巴細胞數目1.10×109/L，單核細胞數目0.25×109/L，嗜酸性粒細胞數目0.04×109/L，嗜堿性粒細胞數目0.02×109/L，紅細胞數目4.32×1012/L，血紅蛋白質量濃度119 g/L，紅細胞壓積36.1%，平均紅細胞體積83.6 fL，平均紅細胞血液蛋白質量濃度329 g/L，平均紅細胞血紅蛋白含量27.5 pg，紅細胞分布寬度標準差38.7 fL，紅細胞分布寬度變異系數12.4 %，血小板數目185×109/L，平均血小板體積9.2 fL，血小板分布寬度16.2%，血小板壓積0.171%，大血小板數目37×109/L，大血小板比率19.8%，有核紅細胞數目＜0.001×109/L，紅細胞沉降率32 mm/h，CRP＜10 mg/L，hs-CRP 8.17 mg/L。（2）尿常規。亞硝酸鹽-，白細胞-，酮體-，肌酐4.4 mmol/L，尿膽原Nomal，膽紅素-，蛋白質-，葡萄糖-，尿比重1.030，隱血+- 10 cell/μL，酸堿度7.0，微白蛋白≤10 mg/L，尿微量白蛋白與肌酐的比值（MA/CR）＜3.4 mg/mmol，顏色淡黃，透明度清亮，紅細胞-，膿細胞-，管型-，結晶-。（3）呼吸道病毒檢測。肺炎支原體免疫球蛋白M（im-

munoglobulin M，IgM）抗體-，肺炎衣原體IgM抗體-，呼吸道合胞病毒IgM抗體-，腺病毒IgM抗體-，柯薩奇病毒B組IgM抗體-。（4）流感病毒檢測。流感病毒A型IgM抗體-，流感病毒B型IgM抗體-，副流感病毒IgM抗體-。

采用經驗性用藥，給予美洛西林、阿奇霉素、甲強龍和氨茶堿等靜脈滴注[4]，給予沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入，治療3 d患兒發熱未明顯改善。

入院后第4天復查，相關指標檢查結果為：（1）血常規。白細胞數目5.77×109/L，中性粒細胞百分比66.8%，淋巴細胞百分比24.5%，單核細胞百分比7.6%，嗜酸性粒細胞百分比0.8%，嗜堿性粒細胞百分比0.3%，中性粒細胞數目3.86×109/L，血小板數目305×109/L，紅細胞沉降率45 mm/h。（2）降鈣素原＜0.1 μg/L。（3）結核菌素試驗陰性。

用藥方面，停美洛西林，給予頭孢噻肟鈉和阿奇霉素繼續靜脈滴注[5]，患兒發熱未改善。一周后胸部正側位片示雙側胸廓對稱，肋骨骨質結構完整，走形如常，氣管及縱膈居中；雙肺紋理增多、增粗、模糊，左肺上野可見斑片樣高密度影，雙肺門影不大，心影大小、形態如常，雙側膈面光整，肋膈角清晰銳利。結果提示，左上肺肺炎，較此前胸部正側位片未見好轉且斑片樣高密度影擴大。查胸部CT示，雙肺上葉尖后段繼發性肺結核并增殖灶形成，建議治療后復查。因此，轉定點醫院感染科以“1.肺結核，痰培養陰性；2.急性扁桃體炎；3.心肌損害”收住入院，給予利福平0.4 g、異煙肼0.3 mg等靜脈點滴，其間仍間斷發熱，治療3周后復查胸部CT，與之前CT片比較沒有明顯改善，患兒仍間斷發熱。此后，患兒赴省級醫院兒科就診，經支氣管鏡抽取肺泡灌洗液行DNA-病原微生物檢測，檢測到肺炎支原體，確診為“肺炎支原體感染”，給予進口阿奇霉素靜脈滴注，一周后患兒痊愈出院。

2 討論

一直以來，肺炎都是影響全球兒童健康的一個重要公共衛生問題。近年來，隨著抗微生物藥物的研發，特別是肺炎相關疫苗的廣泛應用，肺炎的病原譜已經出現了明顯的變化[6]。資料表明，肺炎支原體在社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患兒占比中高達40%，并成為了CAP的常見病原體，在部分封閉的兒童群體中甚至高達70%[7]。本例患者的病原體為肺炎支原體，作為一種無細胞壁結構的微生物，介于細菌、病毒之間。咳嗽為支原體肺炎的突出癥狀，初為干咳，后轉為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，可持續1～4周。肺部體征多不明顯，甚至沒有明顯的肺部體征，即患者的體征與劇咳、發熱等臨床癥狀可能并不一致，是支原體肺炎的特點之一。

對于該病診斷的重要依據就是肺部X射線片的改變[8]，特征涉及了間質性肺炎、肺門陰影增濃、支氣管肺炎，以及均勻一致的片狀陰影（似大葉性肺炎改變）。此類特征可相互轉化，或呈現為“游走性浸潤”，也就是某處病灶消散后又產生新的病變；有時呈薄薄的云霧狀浸潤影，亦可有胸腔積液。體征輕微或缺如，而X射線片改變明顯，是MPP的又一特點。RMPP在兒童中發生時多見于年長兒童，隨著病程遷延進展，還可能累及其他臟器系統，甚至導致多器官功能障礙。

原發性肺結核需要與本例疾病鑒別診斷，前者是指患者肺部首次感染結核分枝桿菌造成的原發性感染，這也是兒童肺結核的一個主要類型，在各種類型兒童肺結核中占約85.3%。臨床中，原發性結核包括原發綜合征，由原發病灶、局部淋巴結病變以及上述兩者的連接淋巴管炎共同構成；支氣管淋巴結結核，主要指胸腔內腫大淋巴結。從病灶位置來看，肺部的原發性病灶多位于右側、肺上葉底部和下葉的上部、近胸膜處，較為典型的原發綜合征表現為“雙極”病變[9]，即原發病灶一端，腫大的肺門淋巴結等在另一端，且臨床癥狀輕重不一，可有低熱、食欲缺乏、盜汗等結核中毒癥狀。臨床實踐表明，原發性肺結核多見于年齡較大的兒童，高熱時可達到39～40 ℃，干咳、輕度呼吸困難是原發性肺結核最常見的癥狀。體格檢查時，可見患兒周圍淋巴結表現為不同程度腫大。而原發性肺結核患兒的肺部體征并不明顯，也可能與肺內病變表現不一致。在顯示較小的原發灶、淋巴結腫大、胸膜改變和空洞方面，CT掃描優于X射線檢查，因此在臨床工作中，對于疑診原發綜合征，但胸部平片未見明顯異常的病例，行CT掃描有助于明確診斷。

回顧本病例的全部診療經過，總結導致患兒誤診誤治的原因有以下幾點：（1）對于難治性肺炎支原體肺炎

缺乏足夠的認識，重視程度不夠。（2）患兒病程時間長、反復發熱持續時間長，雖然給予阿奇霉素、甲強龍等治療，可能由于療程不足療效較差。（3）CT診斷影像誤診為肺結核。（4）檢查肺炎支原體抗體陰性，也造成治療上不足。（5）肺炎支原體肺炎部分癥狀、體征與肺結核相似。在病原學檢查方面，培養出肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）仍然是確診感染的“金標準”[10]，但是存在耗時較長、陽性率不高等缺點，因此臨床使用價值比較局限。肺炎支原體核酸檢測可用于肺炎支原體肺炎患者的早期診斷，檢測樣本可抽取患者鼻、咽部分泌物。但是也有研究[11]發現，MP-DNA的載量也可能與患者的臨床表現、肺部損傷、肺部并發癥、MP在機體的清除時間等因素有關。

流行病學研究[12]表明，近年來，耐藥肺炎支原體菌株檢出頻率增高，重癥肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎的發病率也呈現出持續攀升的趨勢，顯著增加了臨床治療的難度，導致的嚴重后遺癥也逐漸增多。鑒于此，廣大兒科醫師要高度重視，對于持續性發熱、劇烈咳嗽，但肺部體征不明顯的患兒，應意識到患難治性肺炎支原體肺炎的可能，注意與肺結核鑒別診斷，避免誤診誤治。

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（編輯：許 琪）