醫院醫用耗材采購管理內部審計探討

余苗

醫院醫用耗材采購管理不僅關系到患者就醫花費的多少，也影響醫院的經營效益。本文通過分析醫院醫用耗材采購管理的現狀，探討開展醫用耗材采購內部審計的重點和難點，從內部審計的視角為規范醫用耗材采購管理提供建議。

一、研究背景

近年來，隨著中國經濟的持續增長、人均壽命的提高和人口老齡化現象的加劇，人們在醫療保健方面的支出逐漸增加，醫用耗材行業也呈現出持續增長的態勢。醫用耗材行業的蓬勃發展為保障國民健康發揮了積極作用，但是部分醫用耗材價格不合理、過度使用等亂象已經擾亂了醫用耗材行業的規范有序發展。國家和各省市相繼出臺各種政策加強對醫用耗材行業的監管，取消耗材加成，醫用耗材集中采購、帶量采購等措施取得了良好效果。魏廣等（2020年）指出，安徽省第一批高值醫用耗材帶量采購實施后，骨科植入（脊柱）類和眼科（人工晶體）兩類中選產品采購價格大幅下降，采購量較同期明顯增加，采購金額較同期明顯下降，取得了良好成效。除了相關政策措施的密集出臺，醫保檢查、大型醫院巡視巡察、醫藥領域腐敗問題集中整治工作等現場檢查也愈加頻繁，醫用耗材管理更是各類檢查重點關注的領域。監管力度的不斷加強，對醫院的醫用耗材管理提出了更高的要求。

二、開展醫院醫用耗材采購管理內部審計的意義

（一）完善醫用耗材采購的內部控制體系

合規是最大的效益，內部審計的獨立性要求，使內部審計部門跳出采購利益的束縛，從醫院的整體利益出發，及時發現醫用耗材采購管理中存在的問題和風險點，及時完善內部控制制度和流程，防微杜漸，促進醫用耗材采購合法合規，進而提升醫院的精細化管理水平。醫用耗材采購涉及眾多部門，與臨床科室聯系密切，通過內部審計，規范醫用耗材采購管理，杜絕供應商的暗箱操作，提升采購相關人員的廉潔自律意識，對采購相關人員也能起到一定的保護作用。

（二）降低醫用耗材采購成本

醫院醫用耗材采購數量和采購金額很大，對醫院的運營成本有著不可忽視的影響。醫用耗材品種規格繁多，日常管理難度大，采購部門更加關注醫用耗材采購效率、醫用耗材安全性等問題，疏于對醫用耗材采購成本的控制。從內部審計視角出發，重點關注采購方式、耗材遴選管理、采購價格等影響耗材采購成本的因素，通過加強采購目錄管理、規范采購流程、強化采購價格管理等手段，加強對耗材采購成本的監管，保障采購環節的公開透明，防止違規采購價高質次的耗材，在降低耗材采購成本的同時，也能減輕患者的就醫負擔，提升患者就醫滿意度。

（三）提升醫院績效考核指標得分

根據國家衛生健康委辦公廳2023年2月印發的《國家三級公立醫院績效考核操作手冊（2023版）》的文件精神，在三級公立醫院績效考核指標中新增“重點監控高值醫用耗材收入占比”指標，以期控制高值醫用耗材的不合理增長，倒逼醫院加強對高值醫用耗材的管理；同時如果要持續提升考核指標中“醫療服務收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入的比例”，就要優化收入結構，控制醫用耗材的采購成本。開展對醫用耗材采購管理的內部審計，引入成本控制理念，梳理引起醫用耗材成本不正常增加的原因，督促相關部門在采購醫用耗材時不僅要滿足臨床需求，也要考慮降低耗材采購成本，以期提升醫院在國家績效考核中的相關指標得分。

三、醫院醫用耗材采購內部審計的重點

醫用耗材采購管理涉及到相關制度的建立和完善、耗材遴選、耗材采購目錄的制定、采購方式的選擇、采購價格的確定、合同簽訂審批等諸多環節。基于風險導向理念，應該重點關注醫用耗材采購風險高發的領域，在醫院耗材采購內部審計中應將以下環節作為審計重點。

（一）管理制度的建立

醫用耗材因其安全性、公共性、價值高等特點，國家及省市相關部門對醫用耗材的管理也有諸多要求，《高值醫用耗材集中采購工作規范（試行）》《醫療機構醫用耗材管理辦法》《治理高值醫用耗材改革方案》《安徽省公立醫療機構醫用耗材網上集中交易實施方案（試行）》等相關制度對醫用耗材的準入管理、遴選、網上集中交易、兩票制管理等進行了相關的規范，在開展醫用耗材采購內部審計時，應首先關注醫院是否按照制度規定，結合醫院經營管理實際對相關制度進行了完善。如果制度未能完善，實際采購管理也可能存在漏洞。

（二）醫用耗材采購目錄的制定

醫院醫用耗材采購目錄的制定有著諸多的政策要求，例如，《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》規定，醫療機構應當從已納入國家或省市醫用耗材集中采購目錄中遴選本機構供應目錄。《安徽省公立醫療衛生機構藥品耗材設備集中招標采購辦法》規定，列入全省集中采購類別的耗材，省級統一限價，制定全省耗材網上集中交易目錄及限價。醫用耗材采購目錄的制定關系到供應商的利益和相關耗材能否進入醫院，存在著一定的廉潔風險。內部審計部門在開展相關審計工作時，應關注醫院是否建立醫用耗材遴選制度、準入制度，是否按規定設立醫用耗材管理委員會并嚴格按照規定履行其制定和更新耗材采購目錄的職責，梳理供應目錄中各供應商和各規格品種耗材的進入渠道和采購方式。

（三）醫用耗材臨時應急采購管理

醫用耗材臨時應急采購是指因特殊病情、開展新項目及科研課題、院外專家會診以及由于其他各種原因臨時性采購供應目錄之外的醫用耗材。因臨時采購醫用耗材一般臨床急需使用，時間急、年度用量不明確，會存在采購方式不適當、采購程序不合規的風險。內部審計應重點關注醫院是否制定醫用耗材臨時應急采購管理制度，是否對臨時采購醫用耗材的審批流程、耗材品牌和規格選擇、采購方式、臨采金額和次數的限制、合同簽訂等進行了規定，實際采購程序等是否按照規范執行，要關注醫院年度臨時應急采購金額和次數。

（四）醫用耗材采購方式的確立

醫院醫用耗材采購不僅要遵守國家耗材管理相關制度，也要遵守《中華人民共和國政府采購法》和《中華人民共和國招標投標法》有關規定，符合省市集中采購目錄和分散采購限額標準等相關要求。在開展內部審計時，要重點關注除集采耗材外，其他耗材的采購方式是否按照相關規定執行，尤其是年度采購金額超過分散采購限額標準的耗材采購是否符合相關規定。

（五）醫用耗材采購合同的管理情況

《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》規定，醫療機構應采用適當的采購方式，確定需要采購的產品、供應商及采購數量、采購價格等，并簽訂書面采購協議。內部審計應當重點關注醫用耗材采購合同管理制度是否完善（包括合同簽訂審批流程、合同簽訂范圍等）、實際采購時是否按照規定流程簽訂審批合同、所有耗材采購是否都簽訂了合同，以及合同履約結算情況。

四、醫院耗材采購內部審計發現的問題

（一）管理制度分散

醫院在進行崗位設置時，一般會將耗材的招投標、合同審核、實際采購管理等崗位職責放在不同的部門，關于遴選準入、采購方式、臨時應急采購、庫存管理、合同管理等各方面的制度規定分散在各歸口部門制定的各類文件中，沒有一個部門來統籌制定醫用耗材全流程管理制度，未能形成體系化的制度規章，甚至部分管理制度不健全也未能發現，造成耗材采購部分流程管理的空白。

（二）耗材臨時應急采購管理欠缺

醫院耗材臨時應急采購是為了應對緊急情況而采取的一種應急措施，應嚴格控制耗材臨時應急采購的次數和采購金額。但在實際管理中，部分醫院未能建立健全耗材臨時應急采購管理制度，臨時應急采購存在管理漏洞，導致耗材臨時應急采購存在諸多管理風險。一是耗材臨時應急采購金額偏大。由于缺少制度約束，臨床科室通過臨時應急采購申請，就可以很容易使用采購目錄外的耗材，缺少通過耗委會準入論證新耗材的動力，出現臨床科室頻繁申請應急采購耗材的情況；二是采購方式不合規。由于臨時應急采購由各臨床科室各自分次提出，各規格耗材年度采購金額不明確，單次應急采購金額可能很小，可通過詢價等方式進行采購，但實際年度累計采購金額可能已超過省市分散采購限額標準，導致采購方式不合規；三是臨時應急采購耗材的品牌型號由臨床科室推薦。醫用耗材品種、規格很多，臨床科室作為具體使用部門對醫用耗材具有較大的推薦權，甚至部分臨床科室會指定使用某品牌型號，不僅存在一定的廉潔風險，也會導致采購程序不合規。

（三）采購的部分醫療設備需配套獨家耗材

很多醫療設備需要搭配醫用耗材使用，部分供應商為了保證自家設備能順利進入醫院，在醫療設備招投標時，以低價投標確保能中標，設備安裝使用后才發現需配套獨家耗材，耗材的價格遠高于市場通用價且沒有替代產品可用，導致采購部門只能高價采購配套耗材。很多醫院醫療設備采購和醫用耗材采購由不同的部門負責，相關部門在采購醫療設備時未能考慮配套耗材價格，導致出現被動采購高價醫用耗材的情況出現。

（四）耗材采購合同管理不到位

很多醫院的合同管理暫未實現信息化，合同立項、審批、履行、付款等各環節都是依靠人工來完成，存在著合同傳遞效率低、合同履行情況監督難度大等問題。一是部分耗材實際采購的規格型號與合同不符。部分醫用耗材在合同期內，由于原合同型號耗材停產、升級等原因，沒有及時簽訂補充合同或重新招標，導致實際采購耗材的規格型號與合同不符；二是部分耗材采購合同已到期仍在執行。醫用耗材合同數量很多，在合同手工管理的情況下，很容易出現部分合同已到期但仍在執行的管理疏漏。

五、醫院耗材采購管理內部審計對策

（一）完善醫用耗材采購管理體系

根據《醫療機構醫用耗材管理辦法（試行）》規定，醫療機構醫用耗材管理委員會的職責包括“審核制定本機構醫用耗材管理工作規章制度，并監督實施”。醫用耗材管理委員會由臨床科室、醫技科室和各管理部門的相關人員組成，可以統籌協調各部門，不斷完善醫用耗材采購管理體系。圍繞醫用耗材管理相關法律法規和行業規范，從組織領導、耗材遴選準入、招標采購、臨時應急采購、合同簽訂履行、出入庫管理等方面完善規章制度和內部控制，填補制度漏洞，理順耗材采購各流程和相關部門的工作職責，并加強對采購流程的審計監督，推動形成科學、規范、嚴密的耗材采購管理體系。

（二）加強醫用耗材臨時應急采購管理。

完善醫用耗材臨時應急采購管理制度，規范耗材臨時應急采購，降低采購風險。一是要明確醫用耗材臨時應急采購審批流程中相關部門的職責，切實履行對采購必要性的審核；二是限制醫用耗材臨時采購次數，采購部門要匯總統計各種耗材申請次數，超過規定申請次數的耗材，要及時要求相關科室提交準入申請，提交至耗材管理委員會進行論證，納入耗材采購目錄后進入正常招標采購程序；三是明確耗材臨時采購方式。根據采購金額和耗材性質規范耗材臨時采購方式，比如貨物合乎規格、標準統一、現貨貨源充足且價格變化幅度小的臨采耗材，可以通過組成詢價小組或者通過網上公開詢價方式采購；采購金額超過分散采購限額標準的耗材，要嚴格根據《中華人民共和國政府采購法》規定的采購方式進行采購。

（三）加強醫用耗材采購合同管理

一是嚴格履行合同。要嚴格按照合同內容、合同期限執行合同。合同到期后，按照規定流程續簽合同或者重新招標；二是推動合同管理信息化建設。合同信息化管理能夠實現對立項、審批、履行和付款等各環節的全流程管控、風險提醒和到期提醒，不僅能提高耗材采購合同管理的效率和準確性，更是強化醫用耗材精細化管理和控制耗材采購合同風險的重要環節。建議醫院合同管理部門結合醫院實際情況，進行合同管理信息化建設可行性論證，推動醫院合同管理的數字化、智能化建設。

（四）優化溝通和協調機制

醫用耗材采購涉及多部門，良好的溝通和協調機制能夠有效提高醫用耗材采購的效率和管理水平。一是要加強采購部門和臨床科室的溝通。采購部門要及時將醫用耗材采購管理制度和流程推送給臨床科室，及時了解各科室臨床需求；二是要加強醫用設備采購部門和耗材采購部門的溝通。醫用設備采購部門在采購醫用設備時要了解配套耗材情況，對于有配套耗材的設備采購，要協同耗材采購部門開展采購活動，避免供應商低價中標醫用設備高價供應獨家耗材情況的發生；三是加強采購部門和招投標部門的溝通。通過耗材管理委員會論證的醫用耗材，采購部門要及時將采購需求送至招投標部門，及時進行掛網招標，滿足臨床科室的使用需求。

（五）發揮內部審計的監督作用

要建立審計監督的長效機制，將日常監督和專項審計相結合，積極發揮內部審計的監督作用。一是將內部審計關口前移，參與到醫用耗材采購的招標、詢價、合同審核、臨時應急采購申請等流程中來，在日常監督中梳理各環節的風險點，及時提醒，填補漏洞，從源頭上加強和規范耗材采購基礎工作；二是開展專項審計，根據醫院醫用耗材采購管理的實際情況，可以對臨床反映問題比較多、采購金額比較大的某類高值醫用耗材的采購進行專項審計，可以針對醫用耗材合同簽訂履行情況進行審計，或者開展醫用耗材招投標情況審計，通過專項審計深入調查醫用耗材采購各流程中的問題，不斷督促相關部門改進管理，完善內部控制。

（作者單位：合肥市第二人民醫院）