運動?認知雙重任務鍛煉在血液透析合并認知衰弱病人中的應用

Application of motor?cognitive dual task training in patients with cognitive impairment undergoing hemodialysis

LI Amin， ZHOU Liheng

The Taihe Hospital of Wannan Medical College（Taihe County People's Hospital）， Anhui 236600 China

Corresponding Author "ZHOU Liheng， E?mail： 625511261@qq.com

Keywords"""""exercise training；"cognition；"weakness；"hemodialysis；"psychology；"biochemical indicators；"nursing

摘要""目的：分析運動?認知雙重任務鍛煉在血液透析合并認知衰弱病人中的應用效果。方法：選取2022年12月在皖南醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析并存在認知衰弱的40例病人為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為干預組和對照組，每組20例。對照組接受常規(guī)干預，干預組在對照組基礎上進行運動?認知雙重任務鍛煉。比較兩組病人衰弱、認知功能、心理狀況、尿素清除指數(shù)（Kt/V）和C反應蛋白（CRP）。結(jié)果：干預后，干預組病人衰弱狀況得分為2（2，4）分，低于對照組［3（3，5）分］；干預組病人簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）得分為（23.31±4.65）分，高于對照組［（20.78±3.97）分］；干預組病人蒙特利爾認知評估基礎量表（MoCA?B）得分為（25.72±5.45）分，高于對照組［（20.74±4.76）分］；干預組病人焦慮得分為（5.30±1.98）分，低于對照組［（7.85±2.03）分］；干預組病人抑郁得分為（5.23±1.86）分，低于對照組［（8.52±1.87）分］；干預組病人Kt/V為1.48±0.29，高于對照組（1.34±0.19）；干預組病人CRP為（2.97±1.47）mg/L，低于對照組［（4.44±1.53）mg/L］，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結(jié)論：進行運動?認知雙重任務鍛煉有利于改善血液透析合并認知衰弱病人的衰弱狀況，提高病人認知功能，改善病人心理狀態(tài)。

關鍵詞""運動鍛煉；認知；衰弱；血液透析；心理；生化指標；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.06.023

衰弱已成為終末期腎臟病病人重要的健康風險因素之一，是衡量生理儲備（或身體對外部壓力源的反應能力）的指標，在血液透析病人中，衰弱程度與更高的死亡率、住院率和跌倒風險相關^[1]。認知障礙可發(fā)生于各年齡段的血液透析病人，已有研究顯示，在接受血液透析的病人中有22%存在輕度認知障礙，8%存在中度至重度障礙^[2]，血液透析病人的認知障礙負擔越來越受到重視。衰弱與認知障礙有關，衰弱會導致認知能力下降風險增加，而認知障礙也會增加衰弱風險^[3]。受疾病和透析相關因素影響，接受維持性血液透析的病人比普通人群有更高的認知衰弱患病率^[4]，血液透析病人的認知衰弱已成為近年來研究者關注的新健康問題。認知衰弱強調(diào)身體衰弱和認知障礙同時發(fā)生，二者共同作用導致血液透析病人預后不良，如殘疾、跌倒、癡呆和死亡等^[5]，嚴重影響病人生活質(zhì)量，并給家庭和社會帶來沉重負擔。認知衰弱作為一種神經(jīng)退行性變過程，如果能夠及早發(fā)現(xiàn)并進行有針對性的干預則可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)^[6]。已有研究顯示，運動鍛煉和認知訓練相結(jié)合的非藥物干預已在老年人群中實施和驗證，對認知衰弱的改善有積極作用^[7]。本研究將運動鍛煉與認知訓練相結(jié)合對血液透析合并認知衰弱病人進行干預，以探討其對衰弱及認知功能的影響。

1 "對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年12月在皖南醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院血液凈化中心行維持性血液透析并存在認知衰弱的40例病人為研究對象。納入標準：1）血液透析≥3個月，每周透析3次，每次4 h；2）年齡≥18歲；3）意識清楚，表達能力正常，能夠進行口頭及書面交流；4）能獨立行走；5）衰弱和認知障礙同時存在；6）同意參加并簽署知情同意書。排除標準：1）患有癡呆、阿爾茨海默病或精神分裂癥；2）患有嚴重的心血管疾病，如難以控制的心力衰竭、心絞痛、心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級；3）處于惡性腫瘤活動期、患有急性感染等危重疾病；4）反復出現(xiàn)透析中低血壓，血流不穩(wěn)定；5）有截肢史、下肢骨折、深靜脈血栓、運動功能障礙或癱瘓無法活動；6）小學以下文化程度或無法通過語言交流。剔除標準：1）出現(xiàn)不適合病人繼續(xù)參與干預的并發(fā)疾病或創(chuàng)傷，如腦血管或其他心血管事件（新發(fā)心絞痛、心肌梗死、癥狀性外周動脈閉塞性疾病），出現(xiàn)并發(fā)癥需轉(zhuǎn)院治療；2）在研究過程中出現(xiàn)惡性疾病的診斷；3）自愿退出研究。對血液透析合并認知衰弱病人篩選、招募和基線測量后，按照隨機數(shù)字表法將其分為干預組和對照組，每組20例，兩組病人年齡、性別、學歷、透析齡、合并癥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），均衡可比。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 干預方法

對照組接受常規(guī)干預，即病人接受標準血液透析治療，同時接受運動鍛煉益處的一般建議，對病人運動落實情況不進行控制和評價。干預組在對照組基礎上進行運動?認知雙重任務鍛煉。

1.2.1 成立運動?認知雙重任務鍛煉小組

由1名醫(yī)生、1名護士長、1名康復治療師、1名信息科員、5名護士、1名護理學研究生組成運動?認知雙重任務鍛煉小組，護士長擔任組長，負責物品購買、人員培訓、質(zhì)量控制等；醫(yī)生負責病人干預期間治療管理、并發(fā)癥處置等；康復治療師負責病人肢體運動、認知訓練內(nèi)容的制定；信息科員負責將趣味認知訓練內(nèi)容植入信息平板，方便護士指導病人查看；護士負責整個方案內(nèi)容的實施；護理學研究生負責數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計和分析。

1.2.2 制定干預內(nèi)容

1.2.2.1 運動鍛煉

1）病人平臥，雙腳行踝泵運動，行屈伸動作，即下肢伸展，腳尖緩緩內(nèi)勾，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持5～10 s，然后腳尖繃直下壓，至最大限度時保持5～10 s，然后放松；行環(huán)繞動作，即病人平臥，下肢伸展，以踝關節(jié)為中心腳趾作360°環(huán)繞，盡力保持動作幅度最大。2）病人平臥，左腳踩彈力帶一端，非內(nèi)瘺側(cè)手臂緊握彈力帶另一端，左腿抬離床面后膝蓋伸直、腿向左側(cè)外展，同時手臂向右側(cè)拉伸。左右腿交替鍛煉。3）病人平臥，左腳踩彈力帶一端，非內(nèi)瘺側(cè)手臂緊握彈力帶另一端，左腿抬離床面后膝蓋伸直、腿向右側(cè)方向伸展，同時手臂向左側(cè)方向拉伸。左右腿交替鍛煉，以達到鍛煉大腿外側(cè)肌肉的目的。4）病人平臥，左腳踩彈力帶一端，非內(nèi)瘺側(cè)手臂緊握彈力帶另一端，左膝蓋伸直，手部用力，借助彈力帶將左腿持續(xù)抬高至大腿與軀干呈90°。左右腿交替鍛煉。5）左腿屈膝使小腿與大腿呈90°、大腿與軀干呈90°，隨后伸膝。左右腿交替鍛煉。每次運動時間共30 min，每周3次，共持續(xù)12周，于透析上機血流動力學穩(wěn)定1 h后進行，期間監(jiān)測病人心率、主觀感覺疲勞情況，病人無法耐受時及時停止。

1.2.2.2 認知訓練

運動鍛煉結(jié)束病人休息15 min后行認知訓練。向病人發(fā)放平板電腦，預先下載認知刺激游戲（30～45 min），游戲內(nèi)容包括拼圖、念出顏色、連連看、記圖片、倒著數(shù)數(shù)、在線五子棋等，要求病人完成針對特定認知領域的具有認知挑戰(zhàn)性的任務，游戲結(jié)束后由護理人員給定7個詞語，要求病人根據(jù)7個詞語編寫內(nèi)容清晰、完整的小說，對完成度較高的病人及時給予獎勵。認知訓練難度會隨著病人訓練完成度和效果進行調(diào)整。目標認知領域包括記憶、推理、協(xié)調(diào)和注意力等。訓練持續(xù)12周。

1.3 質(zhì)量控制

研究過程中，所有病人均在同一設施中由同一研究人員進行指導。研究開始前向病人解釋風險和益處，根據(jù)病人適應能力動態(tài)調(diào)整干預內(nèi)容，根據(jù)病人心率，以最大心率的50%～60%為目標制定運動處方，進行干預強度控制^[8]，干預期間持續(xù)監(jiān)測病人血流動力學狀態(tài)和主觀體力活動，為病人提供全方位的醫(yī)療服務。

1.4 觀察指標

于干預前后對病人衰弱、認知功能、心理狀況、生理指標進行測評。

1.4.1 衰弱

采用衰弱表型對病人進行衰弱評估，包括5部分內(nèi)容，即不明原因的體重下降、握力降低（握力低于按性別和體質(zhì)指數(shù)確定的界限）、疲乏（自我報告）、步速減慢（行走時間低于按性別和身高確定的界限）、軀體活動量下降，每個部分均采用0分或1分計分，衰弱總分為各組成部分得分之和，范圍為0～5分，0分即非衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱^[9]。

1.4.2 認知功能

采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）對病人進行評估，包括定向力、注意力、計算能力、回憶能力和語言5項內(nèi)容，滿分為30分，初中及以上學歷者得分≤24分、小學及以下學歷者得分≤20分表示存在認知障礙。采用蒙特利爾認知評估基礎量表（MoCA?B）對病人進行評估，包括執(zhí)行功能、語言流暢性、即刻回憶、抽象思維、視知覺等10項內(nèi)容，滿分為30分，受教育年限≤6年者得分lt;19分、受教育年限gt;6～12 年者得分lt;22分、受教育年限gt;12年者得分lt;24分表示存在輕度認知障礙。兩種量表結(jié)合共同評估病人認知情況^[10]。

1.4.3 心理狀況

采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）對病人心理狀態(tài)進行評估，分為焦慮和抑郁兩個分量表，共14個條目，得分≥8分被認為合并焦慮或抑郁情緒^[11]。

1.4.4 生理指標

通過醫(yī)患通數(shù)據(jù)系統(tǒng)收集病人的實驗室生理指標，包括尿素清除指數(shù)（Kt/V）和C反應蛋白（CRP）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P₂₅，P₇₅）]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。定性資料采用例數(shù)表示。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 "結(jié)果

2.1 兩組病人衰弱狀況比較（見表1）

2.2 兩組認知功能比較（見表2）

2.3 兩組心理狀況比較（見表3）

2.4 兩組生理學指標比較（見表4）

3 "討論

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，干預后干預組病人的衰弱得分降低，MMSE、MoCA?B得分升高，焦慮、抑郁得分降低，Kt/V升高，CRP降低。表明進行運動?認知雙重任務鍛煉有利于改善病人衰弱狀況，提高病人認知功能，改善病人心理狀態(tài)和相關生理指標。

由于心排血量、肌肉質(zhì)量和血液循環(huán)降低以及毒素侵襲、氧化酶活性降低，病人運動能力降低^[12]，成為衰弱高發(fā)人群。對于衰弱的血液透析病人而言，推薦實施運動、營養(yǎng)、藥物等的聯(lián)合干預，且以運動鍛煉為主。Silva等^[13]研究結(jié)果顯示，有氧運動、抗阻運動、強化運動相結(jié)合可以提高健康老年女性的功能能力。本研究干預組病人通過為期12周的運動?認知雙重任務鍛煉，衰弱情況得以改善。這可能是由于本研究制定的運動方案需要手腳配合，在透析治療中進行抗阻運動，病人下肢肌肉力量改善，步速加快，肢體功能性、靈活性和平衡性有效提高。此外，透析中運動鍛煉對病人的透析充分性和炎癥指標也均有明顯的改善效果^[14]，本研究干預組病人Kt/V和CRP相較于對照組均有所改善，可能與透析中運動鍛煉加快了病人血液循環(huán)，提高了透析效果，改善了病人微炎癥狀態(tài)有關。

功能鍛煉可以增加大腦血流量，改善腦組織的新陳代謝，促進神經(jīng)網(wǎng)絡的建立，并通過引起大腦功能的適應性變化刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)^[15]。Mollinedo Cardalda等^[16]研究顯示，下肢強化運動和多功能健美操可改善患有輕度至中度認知障礙的體弱老年人的認知狀態(tài)。陳管潔等^[17]研究表明，開展透析中運動鍛煉可以改善血液透析病人認知功能和衰弱狀態(tài)。但部分研究顯示，下肢強化運動不足以提高患有輕度認知障礙老年人的認知功能，如Rodrigues等^[18]研究結(jié)果表明，在健康的老年人中，應用下肢或上肢強化鍛煉和有氧運動（最大耗氧量的60%）對認知狀態(tài)沒有任何影響。有學者建議除平衡和強化活動外，還應進行認知活動干預，這比單純進行運動更能改善認知狀態(tài)^[19]。Morita等^[20]研究表明，與未接受運動鍛煉者相比，將下肢強化運動與認知任務訓練（包括簡單的算術計算、說出動物名稱和單詞生成）相結(jié)合，可使老年病人認知功能提高。Lee等^[21]研究表明，由拉伸、強化、平衡運動、有氧運動和雙重任務鍛煉組成的多組分運動可以改善患有輕度認知障礙老年人的認知狀況。本研究病人在透析中參與專業(yè)人員定制的軟件游戲，有利于滿足病人的特定需求，可以通過緩慢的動畫畫面、簡單的規(guī)則最大限度地提高病人理解力。干預組病人通過為期12周的運動?認知雙重任務鍛煉執(zhí)行功能得以改善，記憶和空間定向能力增強，認知功能改善。此外，本研究干預組病人通過為期12周的運動?認知雙重任務鍛煉也改善了血液透析合并認知衰弱病人的心理狀態(tài)。

本研究尚有一定的局限性，如研究周期為12周、納入病人較少、評估指標不全面等，后續(xù)將針對不足進一步完善研究。

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（本文編輯"陳瓊）