中西匯通講好《金匱要略》 *
——以婦人妊娠病脈證并治為例

蔣 萃 田 茸 袁世清 葉 瑩 彭?xiàng)钴?江 泳

（成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075）

《金匱要略》是中醫(yī)四大經(jīng)典課程之一，為東漢張仲景所著《傷寒雜病論》的雜病部分，融中醫(yī)基礎(chǔ)理論、方藥、臨床醫(yī)學(xué)為一體，是具有奠基意義的重要著作。作為臨床基礎(chǔ)課，金匱要略課程在中醫(yī)院校一直面向中、高年級(jí)學(xué)生授課，學(xué)生學(xué)習(xí)完即進(jìn)入臨床階段，到不同科室去完成本科實(shí)習(xí)任務(wù)。自清末現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入我國(guó)以來，中醫(yī)已無(wú)可避免地與其有所接觸。國(guó)醫(yī)大師郭子光教授［1］認(rèn)為：“現(xiàn)代多學(xué)科向中醫(yī)學(xué)滲透，促進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代化傾向……中醫(yī)現(xiàn)代化提高了中醫(yī)對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)了中醫(yī)病因病機(jī)的逐步具體化和中醫(yī)辨證、療效判定的客觀化，從而提高了治療的針對(duì)性、有效性”。

《傷寒雜病論》原序中的“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，表明了張仲景包容兼蓄、與時(shí)俱進(jìn)的胸懷與格局。作為一名現(xiàn)代中醫(yī)，除了強(qiáng)化中醫(yī)思維，還應(yīng)該符合時(shí)代的要求，不斷結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，使古為今用、中西匯通、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。而如何通過中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，讓學(xué)生既能強(qiáng)化、提高中醫(yī)臨證思維，又能迅速適應(yīng)現(xiàn)代臨床各科室相關(guān)疾病辨治過程？這是教學(xué)團(tuán)隊(duì)在一直思考的問題。本著拓寬學(xué)生臨床思路、提升臨學(xué)生床辨治能力、培養(yǎng)現(xiàn)代中醫(yī)的目標(biāo)，本文以“婦人妊娠病脈證并治”篇為例，對(duì)《金匱要略》的教學(xué)內(nèi)容從以下幾方面作出新的探索，具體闡述如下。

1 借助西醫(yī)病名明確診斷 判斷優(yōu)勢(shì)病種

國(guó)醫(yī)大師郭子光教授認(rèn)為，僅用中醫(yī)病名、僅按中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)已不適應(yīng)社會(huì)需要，病證結(jié)合才是時(shí)代需求［2］。中科院院士陳可冀教授［3］認(rèn)為，“病”可指中醫(yī)辨病，也可指西醫(yī)辨?。ㄎ麽t(yī)疾病診斷）。中醫(yī)對(duì)疾病的命名大多數(shù)基于患者的自覺癥狀（主癥），如頭痛、心悸、黃疸、泄瀉、頭暈、失眠等。但如果從西醫(yī)辨病加以思考，這些癥狀可能會(huì)出現(xiàn)在多種病情輕重不同的疾病中。如頭痛可能出現(xiàn)在感冒、偏頭痛、頸椎病中，也可能出現(xiàn)在腦血管意外中。相對(duì)而言，腦血管意外中的頭痛是不容忽視、需要盡快救治的。如果能清楚地判定是何種具體西醫(yī)疾病，那么醫(yī)生對(duì)于疾病的發(fā)生發(fā)展過程、療程、預(yù)后都會(huì)有相對(duì)清晰的認(rèn)知。所以在臨床診治中，辨明疾?。ㄎ麽t(yī)疾病名），明確診斷，能夠知曉是西醫(yī)、中醫(yī)還是中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢(shì)病種，對(duì)于后續(xù)最優(yōu)治療方案的選擇起著至關(guān)重要的作用。

《金匱要略》除首篇及最后3篇雜療方和食物禁忌以外，每篇均以“XX 病脈證治”或“XX 病脈證并治”為題。“病”指疾病，“證”指證型，“脈”實(shí)指“脈癥”，“治”即治療。將“病”置于“脈證治”之前，強(qiáng)調(diào)了“辨病”的重要地位?！氨娌　痹缬凇氨孀C”。故仲景早在千年前即提出了“以病為綱”這個(gè)核心思想?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治》第4條：“師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之”，講述了3種不同情況的下血，涉及經(jīng)期、晚期流產(chǎn)以及妊娠階段。教師在講授此條時(shí)，一定要結(jié)合現(xiàn)代婦科知識(shí)，強(qiáng)調(diào)“辨病”的重要性。當(dāng)然，這里的辨病主要涉及西醫(yī)疾病診斷方面。婦科疾病中的子宮切口憩室、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥均會(huì)導(dǎo)致異常出血，晚期流產(chǎn)時(shí)也可能會(huì)因胎盤、胎膜部分殘留導(dǎo)致異常出血。更需警惕的是，某些生殖器官癌性病變?nèi)缱訉m頸癌、子宮內(nèi)膜癌、輸卵管癌等，也可引起長(zhǎng)時(shí)間出血。先排除一些西醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種，如較大的子宮切口憩室、多發(fā)性內(nèi)膜息肉、大于5 cm 的良性包塊或癌性病變，再告訴學(xué)生對(duì)于一些功能性子宮出血，比如黃體功能不全、多囊卵巢綜合征或小于5 cm 但有癥狀的良性包塊或是孕酮低導(dǎo)致的流產(chǎn)等，可運(yùn)用中醫(yī)辨證思維診治，例如針對(duì)一些血虛兼寒證的出血病證選用膠艾湯來養(yǎng)血止血、固經(jīng)安胎。如果忽略了對(duì)疾病的診斷，耽誤了某些疾病的最佳治療時(shí)機(jī)，是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)任。故教導(dǎo)學(xué)生臨床應(yīng)先辨明疾病，選擇適宜的治療方案，確定是中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種再用中醫(yī)思路去辨證論治，將會(huì)提高中醫(yī)臨床的可控性與有效性。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段幫助鑒別診斷

臨床某病的主癥必然是診斷最直觀的依據(jù)，但辨識(shí)疑似癥則需進(jìn)一步明確疾病診斷?！督饏T要略》以病分篇，常將病機(jī)相仿、證候近似或病位相近的數(shù)病合篇，實(shí)則體現(xiàn)了原書重視鑒別診斷的思路。

《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第2 條記載：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”。本條仲景從胎動(dòng)部位、時(shí)間以及停經(jīng)前月經(jīng)情況來判斷妊娠與癥病。在當(dāng)時(shí)的條件下，仲景只能借助患者相關(guān)癥狀或體征來做鑒別診斷。這種從不同方面去判斷妊娠與癥病的做法，提示我們?cè)谂R床做鑒別診斷時(shí)，要積極尋找證據(jù)。作為現(xiàn)代中醫(yī)，除了收集必要的癥狀與體征之外，還可借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)手段，為明確診斷提供必要的支持。而某些疾病的診斷確實(shí)也必須通過實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查等證實(shí)，比如無(wú)癥狀的糖尿病、甲狀腺功能減退、橋本氏甲狀腺炎、乳腺增生（如乳腺纖維瘤）、卵巢囊腫、肺結(jié)節(jié)等，這是現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)生必須具備的診療意識(shí)與相關(guān)知識(shí)。如上述原文這類患者，可讓其檢測(cè)尿或血人絨毛膜促性腺激素（HCG）、子宮B 超，即可明確其是懷胎、腫瘤或?qū)m外孕，明確診斷。故及時(shí)補(bǔ)充現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病相關(guān)檢查知識(shí)，有助于更快地做好鑒別診斷。

3 西醫(yī)病理助認(rèn)知 疾病輕重異處理

當(dāng)辨別清楚疾病之后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情輕重來制定適宜的治療方案。正如國(guó)醫(yī)大師王慶國(guó)教授所說：“高級(jí)的中醫(yī)不是純中醫(yī)，要時(shí)時(shí)刻刻站在患者的角度考慮用藥處方，堅(jiān)持從病人的實(shí)際情況出發(fā)”，將中醫(yī)西醫(yī)相結(jié)合制定最符合患者的治療方法［4］。

如《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第6條所載：“妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之”。婦女懷孕之后出現(xiàn)惡心嘔吐，本屬生理現(xiàn)象，一般不需要治療，可自行緩解。但此條“嘔吐不止”意為吐勢(shì)較劇、反復(fù)發(fā)作，如果不及時(shí)干預(yù)，進(jìn)一步發(fā)展就有可能阻斷胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育，也因此妊娠早期劇烈的嘔吐被稱為“惡阻”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，孕婦早孕反應(yīng)嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，影響孕婦健康及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚則導(dǎo)致流產(chǎn)，應(yīng)進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)干預(yù)。所以在臨床中，如果病情較重，應(yīng)及時(shí)治療。比如本條，患者孕吐嚴(yán)重，針對(duì)病機(jī)選用妊娠期慎用的藥物如半夏，就體現(xiàn)了“有故無(wú)殞”之意。但當(dāng)病情很輕時(shí)，或許根本不需要醫(yī)學(xué)干預(yù)，亦可自行緩解。

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的病理認(rèn)識(shí)，確定疾病的治療方案時(shí)可更為明確。比如臨床無(wú)癥狀，常在體檢中發(fā)現(xiàn)的肝囊腫。西醫(yī)認(rèn)為肝囊腫是由于毛細(xì)膽管在發(fā)育過程中出現(xiàn)先天性的病變，致使肝臟里面形成囊性、黏液性、水泡樣的結(jié)構(gòu)。早期肝囊腫患者基本無(wú)癥狀，對(duì)肝功能也不會(huì)產(chǎn)生不良影響。如果囊腫在5 cm 以內(nèi)，是根本不需治療的。盲目使用中藥治療，效果并不好。這類病變提醒患者在平常生活中需多注意飲食、起居以及情緒的調(diào)攝，每年體檢觀察即可。我們授課時(shí)需引導(dǎo)學(xué)生對(duì)此類疾病建立正確的認(rèn)知，以提高其中醫(yī)診療的規(guī)范性以及中醫(yī)辨治的自信心。

4 運(yùn)用現(xiàn)代藥理知識(shí) 揚(yáng)長(zhǎng)避短獲良效

仲景強(qiáng)調(diào)辨病論治，也擅用對(duì)癥之藥；辨證用藥可謂是辨病論治的初級(jí)層次［5］，也是針對(duì)疾病主癥最直接的治療。如在論治歷節(jié)病時(shí)，因其主癥均為關(guān)節(jié)疼痛，故都加入芍藥、甘草以酸甘化陰、緩急止痛，進(jìn)行對(duì)癥治療；再如針對(duì)婦人不同情況的出血病證，用阿膠與艾葉以止血的對(duì)癥方劑膠艾湯，以止血藥作為方名，亦突出了對(duì)“止血”的重視。

而現(xiàn)代中藥藥理知識(shí)在一定層面上突出了“對(duì)癥治療”。比如黃連、知母、生石膏等有降糖作用，炙甘草、苦參可抗心律失常，蒲公英可抗幽門螺桿菌，五味子可降轉(zhuǎn)氨酶抗肝損傷，山楂、三七、紅曲可降血脂［6］。結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)的相關(guān)研究，我們能更明確對(duì)藥物的認(rèn)知，并拓寬用藥思路，利于經(jīng)方化裁。比如阿膠長(zhǎng)期過量服用會(huì)刺激子宮內(nèi)膜和乳腺組織過度增生，那本身有子宮肌瘤、子宮腺肌癥或乳腺增生的患者出現(xiàn)血量少或月經(jīng)淋漓時(shí)，就應(yīng)該考慮用其他補(bǔ)血澀血藥；甘草有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可廣泛用于感染性疾病，但其甜度高，糖尿病患者應(yīng)慎用；麻黃止咳力強(qiáng)，但會(huì)引起宮縮，故妊娠早晚期應(yīng)避免使用［6］。王新佩教授［7］認(rèn)為，藥理學(xué)研究針對(duì)“一些中藥的有效成分和毒副作用已甚為明確，如麻黃、細(xì)辛、木防己、附子、烏頭等，深入了解其特性和毒副作用，對(duì)我們臨證處方用藥，避免藥物過敏以及毒副作用的產(chǎn)生有著重要意義。不僅要讓學(xué)生理解和掌握仲景治療疑難雜癥的法則、方法，還要讓學(xué)生了解經(jīng)方應(yīng)用的范圍和尺度，揚(yáng)長(zhǎng)避短以獲得最佳效果”。

5 結(jié)語(yǔ)

本文舉例說明了將中醫(yī)經(jīng)典與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的教學(xué)探索，讓學(xué)生在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段、病理認(rèn)知以及疾病診斷賦予中醫(yī)經(jīng)典新的認(rèn)識(shí)，有助于學(xué)生構(gòu)建臨床疾病的現(xiàn)代中醫(yī)診療思維體系，拓寬臨床思路，提升辨治能力，增加中醫(yī)診治過程的規(guī)范性以及療效的可控性，提高中醫(yī)診療的自信心，真正做到“大醫(yī)精誠(chéng)”。