李盛華教授運用隴中正骨手法治療踝關節滑膜嵌頓臨證經驗擷英*

李毅，周明旺△，陳威，付志斌，盧冠錦，王玉磊，魏長浩，呂子豪

1 甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050； 2 甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030

踝關節滑膜嵌頓是多種原因導致踝關節腔內負壓形成，將滑膜吸入關節腔內，嵌頓于關節面之間的一類病癥。滑膜嵌頓后，滑膜因關節的擠壓而出現損傷，這必然會使滑膜充血、滲出、水腫，最終產生疼痛［1］。此類患者一般有踝關節扭傷病史，在臨床中常被診斷為滑膜炎、關節無菌性炎癥等，皆是對此病的認識不足。

李盛華教授，主任醫師，博士研究生導師，岐黃學者，國務院政府特殊津貼專家，國家自然科學基金評審專家，國家中醫藥管理局醫師資格評審委員會評審專家、甘肅省名中醫，國家中醫藥管理局隴中正骨學術流派傳承人代表人物。李盛華教授從事骨科臨床工作三十余年，擅長運用中醫正骨手法治療各種骨折、脫位，在國內骨科界久負盛名。筆者有幸師從李盛華教授，現將李盛華教授治療踝關節滑膜嵌頓臨床經驗總結如下：

1 熟悉解剖，心手合一

李盛華教授常告誡學生要熟記解剖知識，解剖是骨科醫師診治疾病的基出。足、踝部由26塊單獨的足部骨骼和下肢長骨組成，共構成33個關節。踝關節復合體由距下關節、脛距關節和跗橫關節組成。在正常行走時踝關節復合體承受大約5倍體質量的力，在跑步等活動中承受高達13倍體質量的力［2］。踝部關節眾多，踝關節指的是脛距關節［3］，脛距關節是一種可動關節，被一個薄的關節囊覆蓋，上面附著于脛骨和踝部，下面附著于距骨上。通過3組韌帶賦予關節穩定性。在日常生活活動中，脛腓聯合限制了脛骨和腓骨之間的運動，維持骨端之間的穩定性。脛腓聯合由前脛腓韌帶、后脛腓韌帶和骨間脛腓關節三部分組成［4-5］。踝關節的內側由內側副韌帶（或三角韌帶）支撐，這些是抵抗關節內外翻運動和外翻應力的關鍵［6］。三角韌帶呈扇形，包括前、后脛距韌帶、脛舟韌帶和脛跟韌帶。外側副韌帶減少關節內翻，限制內翻應力并減少旋轉。它們由前、后距腓韌帶和跟腓韌帶組成。前韌帶和后韌帶分別承受足底和背屈下的高張力。這些韌帶為外側脛距關節［7-9］提供了穩定性，并且在踝關節扭傷等倒置損傷中經常受損。跟腓韌帶是脛距關節和距下關節之間唯一的直接結締組織。盡管被稱為“踝關節”，但許多關節都參與了足部的運動。步行時腳踝的活動范圍相對較小，最大30°，下樓梯時增加到56°［10］。在步行過程中踝關節承受著很高的壓縮力和剪切力［11-12］，但踝部的骨性和韌帶結構使其能夠高度穩定地發揮作用。

滑膜組織是覆蓋在關節囊內層的疏松結締組織，由細胞層和血管層組成。當踝關節損傷后，關節內力學穩定性發生改變進而使關節內環境穩態失衡，導致炎癥介質在滑膜中被大量釋放，引起滑膜組織的炎癥反應并逐步加重，之后滑膜開始增生充血，在關節內形成積液，最終發生疼痛、腫脹。

2 筋骨紊亂，穩態失衡

李盛華教授認為，踝關節滑膜嵌頓屬中醫學“筋出槽”“骨錯縫”范疇，且正常生理狀態下“筋”“骨”之間存在著一種平衡關系［13-14］，“筋出槽”“骨錯縫”則反映了這一關系的失衡。經筋、骨骼是維持人體運動和姿勢的動、靜態系統［15］。筋骨之間關系密切，“諸筋者皆屬于節”“宗筋主束骨而利機關”均指出筋與骨的從屬聯結關系，二者不可單獨而論，明確闡釋了“筋束骨、骨強筋”的平衡統一觀［16］。《靈樞·經脈》篇曰：“骨為干，筋為剛”，指出了“筋”“骨”之間相互依存，互為根本的平衡關系［17］。若打破了這種關系，形成筋骨失衡的病理狀態，則必然會引起一系列的病理變化，如《傷科補要·背脊骨傷》曰：“若骨縫迭出，俯仰不能，疼痛難忍，腰筋僵硬。”說明“骨錯縫”后會致筋損，進而出現疼痛及活動受限的臨床癥狀。如果筋的位置發生改變也會造成骨的損傷，即“筋滯”可造成“骨錯”［18］。筋絡骨，骨連筋，因此筋傷會致骨損，骨損必然伴隨筋傷。現代醫學研究表明，嵌頓于關節面的滑膜充血、滲出，滲出的炎性物質會刺激游離神經末梢而產生疼痛，與李盛華教授從筋骨理論論述踝關節滑膜嵌頓與炎癥介質的研究相吻合。筋骨失衡使踝關節內穩態遭到破壞，大量炎性物質滲出刺激神經，進而出現疼痛。

3 分析影像，結合臨床

李盛華教授在帶教過程中始終強調臨證時要中西并舉，靈活運用現代醫學檢查、檢驗，依靠但不依賴，將臨床與檢查、檢驗有機結合。李盛華教授認為，診斷疾病要始終以中醫學整體觀念為核心，運用“司外揣內、見微知著、以常衡變”的診斷思維。多年來，李盛華教授吸納“機觸于外，巧生于內，手從心轉，法從手出”的正骨心法要旨，總結“正骨八法”和“隴中正骨診法”多年臨床經驗，對踝關節滑膜嵌頓具有深刻認識，提出：1）有踝關節扭傷病史且病程長達半年以上；2）踝關節處輕度腫脹、背伸疼痛伴活動受限；3）X線片顯示踝部諸骨無明顯損傷，MRI提示有滲出、關節積液；4）牽拉彈響后癥狀明顯好轉或疼痛消失；5）經過制動聯合抗炎鎮痛治療效果不佳者。若符合上述5種診斷依據，可診斷為踝關節滑膜嵌頓。在臨床上該病與踝關節滑膜炎常常難以鑒別。因此李盛華教授認為，滑膜嵌頓疼痛程度比滑膜炎重，特別是在某一動作時疼痛加重，而滑膜炎腫脹程度較滑膜嵌頓重。總之，該病診斷務必以詳細病史為切入點，結合患者的癥狀體征，配合影像學檢查，綜合分析做出疾病診斷。

4 筋脈歸位，骨正筋柔

李盛華教授以隴中正骨學術流派“整體辨證、筋骨并重、內外兼治、動靜互補”的思想為基出［19-20］，結合自己多年臨床經驗總結出“順于自然、手穩法巧、筋骨相通、內外兼治、身心并重”的治療法則，完善了隴中正骨手法治療踝關節滑膜嵌頓，臨床療效顯著。其手法主要分為理筋手法和正骨手法。1）理筋手法：患者取仰臥位，將患側膝關節屈曲90°，助手雙手固定踝部上方，操作者左手掌握住足跟將足托起，右手拇指抵住足底，其余四指環抱足背，先對患者踝部做縱向拔伸牽引，后用掌根魚際對患處施以理筋按揉手法，隨后在牽引下，對踝部進行順時針旋轉活動及背伸趾曲活動。2）正骨手法：患者取仰臥位，患肢伸直，在其踝部下放置約6～8 cm的高墊，操作者左手托住后踝，右手握住患者足部，一邊順時針旋轉踝部一邊抬起患肢離高墊約5 cm，然后抽去左手，雙手握住足部給予一定力量垂直向下，使患者足部在垂直于高墊的情況下下落，下落的同時雙手自然松開，使患者足跟自然撞擊高墊。在操作過程中，囑患者盡量放松，操作者可與患者保持溝通交流，以確保患者放松，避免因緊張引起的肌肉僵硬而影響施術效果。

李盛華教授治療該病的手法可總結為“拔、揉、搖、落”。拔法增大了踝關節間隙，使錯位的筋骨能夠正確對位。揉法能夠舒筋活絡，促進踝部氣血運行，并有利于炎性物質的吸收。搖法可減輕踝部軟組織痙攣、嵌頓。落法利用肢體慣性可改善足部諸骨的微小錯位。四法相合使踝部恢復“骨正筋柔”的平衡狀態。

5 典型病例

案張某，女，41歲，2021年3月25日初診。主訴：右踝關節疼痛伴活動受限半年余。患者曾有多次踝關節扭傷病史，半年前無明顯誘因出現右足外側趾骨處疼痛，至當地醫院就診經激素治療10日后，原患處疼痛感消失，右足內踝處出現腫脹、疼痛并伴有紅暈伴活動受限。后于2020年10月21日在甘肅某醫院就診，行MRI檢查示：右踝關節積液。第2日于某大學附屬醫院就診，行X線片檢查及MRI檢查示：雙足骨質未見明顯異常、脛骨后肌腱周緣可見液性信號影環繞，踝關節周緣軟組織腫脹、滲出。患者多地求醫，療效欠佳，于2021年3月25日就診于甘肅省中醫院隴中正骨學術流派診室，現癥見：右內踝輕度紅腫、疼痛，在某一動作時疼痛加重，踝關節背伸活動受限。李盛華教授通過詳細詢問病史，并對患者踝部功能檢查結合影像學資料后，診斷為“踝關節滑膜嵌頓”，予隴中正骨手法對患者進行治療后，患者自述疼痛大幅度減輕，可正常下地行走。1周后復診，患者自述手法操作后第2天，踝部疼痛及腫脹明顯緩解，可正常行走站立，再次給予隴中正骨手法治療。1個月后隨訪患者病情穩定，未見復發。

按患者既往曾有多次踝關節扭傷病史，連續發生的扭傷使得踝關節局部經絡不通，氣血運行不暢，筋脈失于濡養，不能約束骨骼和穩定關節。病程延綿，失治誤治，最終踝關節失穩，打破了筋骨之間的平衡關系，這是患者發生踝關節滑膜嵌頓的主要病因。李盛華教授首先運用理筋手法對患處進行操作，此法不僅能舒筋活絡，使局部軟組織處于松弛狀態，還能消除就醫給患者帶來的緊張感［21］，使得下一步的正骨手法能夠更好地實施。最終通過正骨手法使踝部筋脈歸位，達到“骨正筋柔”的平衡關系。

6 小結

踝關節滑膜嵌頓病因病機錯綜復雜，李盛華教授認為，此病屬中醫學“筋出槽、骨錯縫”范疇，是多種原因導致的踝關節處筋骨失衡。因此，治療時應該從整體觀念出發，以“順于自然、手穩法巧、筋骨相通、內外兼治、身心并重”為中心治則，以“筋脈歸位，骨正筋柔”為治療目標。具體操作手法可總結為“拔、揉、搖、落”四法，要點在于理筋手法與正骨手法的靈活運用，并且在治療過程中將“身心并重”的治則貫穿始終。隴中正骨手法治療踝關節滑膜嵌頓是李盛華教授對前人手法的傳承與創新，豐富了隴中正骨診療體系，該手法能改善踝部內環境，恢復踝關節筋骨平衡，臨床療效顯著。