基于分消走泄法調節濕熱體質治療兒童變態反應性疾病*

史夢迪，楊陽，司秀影，劉璐佳，王有鵬△

1 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040； 2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001

變態反應性疾病又稱過敏性疾病，包括咳嗽變異性哮喘、過敏性鼻炎、濕疹、過敏性紫癜等疾病，常常涉及呼吸科、皮膚科、耳鼻喉科等多個臨床學科。變態反應性疾病在兒科較為常見，是兒科常見病與難治病。隨著疾病譜的轉變，過敏性疾病已成為2l世紀常見疾病之一，影響了全球約25%的人群，降低了患兒的生活質量，甚至危及生命，并給社會帶來了沉重的經濟負擔［1］。近些年來，我國變態反應性疾病的兒童數量與日俱增，2010年全國第3次城市0～14歲兒童哮喘患病率調查顯示該病發病率為3.02%，較10年前（1.97%）有所上升［2-3］。而2010年后的幾年內，中國兒童哮喘的患病率為3.3%，說明中國兒童哮喘的患病率一直有所增長［4］。2005年和2011年，有團隊進行了變應性鼻炎全國流行病學的調查，調查顯示變應性鼻炎的發病率從11.1%上升到17.6%［5］。1項中國12城市0～7歲兒童皮膚病患病率調查結果顯示，濕疹的患病率最高為18.71%［6］。越來越多的證據表明，兒童變態反應性疾病的發病率正在不斷增長，不僅影響患兒的生活質量，而且給家庭帶來了很大的經濟負擔。

現代醫學認為，兒童變態反應性疾病是由遺傳因素與環境因素共同作用引起的疾病，在臨床上主要給予抗過敏藥物和管理過敏原等治療方法，可以在一定程度上縮短疾病病程，改善過敏癥狀，但停藥后有病情易反復、難以痊愈等不足。中醫學對變態反應性疾病早有相關論述，如巢元方《諸病源候論·漆瘡候》中提到：“漆有毒，人有稟性畏漆。但見漆，便中其毒。”說明了古代醫家已經認識到人體接觸到某些過敏物質后會引起疾病。

王有鵬教授是國務院政府特殊津貼專家，黑龍江省名中醫，首批省級名中醫師承工作指導老師，省級名中醫傳承工作室專家，黑龍江中醫藥大學教授，中醫兒科學帶頭人。現任中華中醫藥學會兒科分會副主任委員、第二屆國家衛生健康委兒童用藥專家委員會專家委員、中國中藥協會兒童健康與藥物研究專業委員會呼吸學組副組長、黑龍江省新冠肺炎防治中醫專家組副組長、黑龍江省中醫藥學會兒科專業委員會主任委員等。王有鵬教授從醫三十余年，認為現代過敏性疾病的兒童多為濕熱體質，可用分消走泄法清上、暢中、滲下，以三焦為通路，祛除濕熱病邪，治療變態反應性疾病，用之臨床，多有效驗，為中醫藥治療兒童變態反應性疾病提出新思路。

1 變態反應性疾病兒童濕熱體質的形成原因

王有鵬教授認為，兒童變態反應性疾病濕熱體質的形成是內因與外因相互作用的結果，外因主要有環境、遺傳等因素，內因主要以脾胃功能失調為主，其中內因為濕熱體質形成的主要原因。《素問·奇病論篇》［7］曰：“夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所發也……肥者令人內熱，甘者令人中滿。”小兒多嗜食肥甘濃咸，致使脾氣壅滯，運化失司，食積濕滯，濕邪阻遏了氣機，郁久化熱，致濕熱內蘊［8］。小兒“肝常有余”，肝旺乘脾，制約脾土的運化，化濕生熱，從而濕熱熏灼［9］。《金匱要略》提到：“四季脾旺不受邪”，說明脾胃功能的健運與機體防御衛外的作用關系密切，且肺主氣，司呼吸，主宣發肅降，外合皮毛，開竅于鼻，脾為肺之母，所以小兒肺脾不足，則防御外邪的能力也相對較差，當環境污染或空氣中有致敏物質時，容易誘發過敏性疾病。《素問·經脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。”［7］然而小兒脾胃運化不足，氣血生化乏源，會造成上焦肺臟充養不足，中焦濕熱蘊生，下焦氣化不利。綜上所述，濕熱體質是兒童變態反應性疾病常見病因。

2 分消走泄法簡述

2.1 分消走泄法歷史沿革 分消走泄法首見于清代著名醫家葉天士的《溫熱論》，其云：“再論氣病有不傳血分而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”說明運用杏、樸、苓等代表藥物隨證變化，可和解表里，分消上下之濕熱，確立了運用分消走泄法治療濕熱性疾病的理論基出。葉氏以后，吳鞠通受其啟發，在《溫病條辨》上焦篇濕溫第43條云：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……三仁湯主之。”［10］通過三仁湯的組方用藥不難看出“宣上、暢中、滲下”的三焦分消的配伍特點，使氣暢濕行，濕熱得清，三焦通暢，諸癥自除，吳鞠通不僅推動了分消走泄法傳播，還以此為法則，創立了黃芩滑石湯、三石湯、宣痹湯等諸多名方［11］。王孟英在《溫熱經緯》中為葉氏理論注解云：“分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也。”［12］不僅進一步證明了溫膽湯為分消走泄法的代表方劑，也說明分消走泄法在臨床應用上逐漸走向成熟。到了近代，諸多醫家更全面地詮釋了葉氏的觀點，認為濕熱病總的治療原則是以分消濕熱，防止濕熱兩邪相合［13］，使分消走泄法成為臨床上治療濕熱病的治療大法。

2.2 分消走泄法辨體論治 王有鵬教授認為，兒童變態反應性疾病的形成與其濕熱性的體質密切相關，而分消走泄法則是治療濕熱體質的有效方法，故適用于改善與治療濕熱性體質的過敏性疾病兒童。溫病學家劉景源教授［14］將分消走泄法治療濕熱性疾病的機理拆分成3個方面，其中“分”指的是祛邪不只有一個途徑，要因勢利導，從不同的部位給濕邪以出路；“消”與“泄”指消除濕邪，使之泄出體外；“走”指的是用行氣之品宣暢氣機，氣行而濕走。總體來說，分消走泄法是因勢利導，分消上下之勢，以三焦為通路，將濕熱病邪排出體外，濕熱體質改善，過敏癥狀隨之好轉。

葉天士在條文中提到：“或如溫膽湯之走泄”一句，明確提出了溫膽湯為分消走泄法的代表方劑。溫膽湯由清半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草組成，其中竹茹清熱降逆，枳實、半夏、陳皮理氣化痰、茯苓利水滲濕，甘草調和諸藥，以竹茹宣上焦，半夏、陳皮暢中焦，枳實泄下焦，共奏清熱祛濕之功。王有鵬教授以此方為基出，結合多年治療兒童變態反應性疾病的臨床經驗，遵從國醫大師張琪“合方治病”的思想，根據具體疾病對溫膽湯進行合方加減，使用溫膽湯祛除濕熱之邪，改善濕熱體質，對疾病進行辨證，再用經典方劑合方加減，從病、證、體三個角度調治兒童過敏性疾病。

3 分消走泄法的應用

調理體質是治療過敏性疾病的根本，但過敏反應發生后，給予有針對性的治療亦是必不可少的［15］。濕熱體質的過敏性疾病的患兒，由于濕性黏滯，熱性炎熾，病情往往纏綿難愈。正如《濕熱論》中云：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。”王有鵬教授認為，運用分消走泄法治療濕熱性疾病的關鍵在于使濕去而熱不獨存，熱去而濕無所依。在臨床上使用溫膽湯分利濕熱調理過敏體質可取得事半功倍的效果。

3.1 咳嗽變異性哮喘——瀉白散合溫膽湯 咳嗽變異性哮喘又名過敏性咳嗽，是目前臨床上常見的呼吸系統疾病之一，它是以慢性咳嗽為唯一或主要臨床表現的一種特殊類型的哮喘［16］。咳嗽變異性哮喘在兒童期高發，且呈現逐年上升的趨勢。中醫將咳嗽變異性哮喘歸為“咳嗽”“哮病”等范疇。咳嗽變異性哮喘的常見表現有咳嗽、清咽、咯吐黃黏痰、清晨夜間加重、口中黏膩、舌紅或淡紅、苔黃膩或白膩、脈滑或滑數等［17］。王有鵬教授認為，濕熱體質始終貫穿小兒咳嗽變異性哮喘，在治療上運用分消走泄法的代表方溫膽湯與瀉白散效果顯著。瀉白散出自錢乙的《小兒藥證直訣》，方中以桑白皮、地骨皮甘寒性降，清肺降逆，可清肺熱、降逆氣止咳喘，再輔以甘草、粳米健脾益氣，寓有培土生金之義［18］，該方與溫膽湯合用，共奏清瀉肺熱，化痰祛濕，止咳平喘之功，

3.2 支氣管哮喘——從龍湯合溫膽湯 支氣管哮喘，又稱哮喘，是一種常見且具有潛在危險的慢性疾病，近年來在發展中國家及兒童中的發病率持續上升［19］。隨著全球哮喘防治創議委員會方案在我國的推廣及兒童支氣管哮喘診斷和防治指南的實施，兒童哮喘的診斷和管理水平有了較大提高，早期診斷率也顯著提高。但是由于藥物副作用大、易產生耐藥性及患者依從性差等原因，導致哮喘控制的整體情況仍然不佳［20］。近年來，由于中醫藥具有副作用少、防治結合的優勢，逐漸被更多患者及其家屬所接受。王有鵬教授認為引起支氣管哮喘最關鍵的病理因素是“伏痰”。小兒脾常不足，飲食不節，容易釀濕生熱，濕熱內蘊，日久則煎灼為痰，當外邪觸動伏痰則易發為哮喘。在治療上應選用溫膽湯合從龍湯加減。從龍湯出自《醫學衷中參西錄》，方中重用龍骨、牡蠣固攝元氣，降逆平喘；牛蒡子、炒蘇子降利肺氣，止咳平喘；白芍斂肺止咳，半夏燥濕化痰，配合溫膽湯發揮固攝正氣、祛濕化痰之效，使得斂正不留邪，祛邪不傷正。

3.3 過敏性鼻炎——蒼耳子散合溫膽湯 過敏性鼻炎又稱變應性鼻炎，屬于中醫“鼻鼽”的范疇，臨床主要表現為反復發作的鼻癢、鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。過敏性鼻炎不僅是支氣管哮喘的重要發病因素之一，而且還伴有咽炎、結膜炎、中耳炎等并發癥，嚴重影響了患兒的生活質量。目前西醫治療過敏性鼻炎采取抗組胺藥、糖皮質激素、抗白三烯藥、抗膽堿能藥等藥物進行抗炎、抗過敏治療，可有效緩解鼻部癥狀，但停藥后易復發，長期應用不良反應明顯，對患兒的生長發育不利［21］，而采用中醫中藥療法替代西醫藥治療，不僅可以減輕炎癥反應，調節相關細胞的表達水平，促進癥狀的緩解，還可以降低不良反應的風險。

王有鵬教授認為，過敏性鼻炎的形成是內外兩種因素共同作用的結果，在內肺脾兩虛，助濕生熱，濕熱上犯于肺，日久蘊結成痰，在外風寒、風熱邪氣外束，內外相因，而成鼻鼽。在治療時選用溫膽湯合蒼耳子散加減，蒼耳子散出自《濟生方》，該方以蒼耳子為君，辛夷為臣，增強疏風解表，宣通鼻竅的作用，再加薄荷、白芷以助解表，在此方解表宣通鼻竅的基出上再加溫膽湯改善內因濕熱體質，達到內外合治，標本兼顧的目的。

3.4 過敏性咽炎——玄貝甘橘湯合溫膽湯 過敏性咽炎又稱變態反應性咽炎，典型癥狀有咽干、咽癢、咽部異物感等，常伴隨過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘等呼吸系統過敏性疾病一同出現。現代醫學認為，過敏性咽炎是由于過敏原通過鼻腔、口腔等部位到達咽部后刺激咽部黏膜導致的［22］，在日常生活中即使反復發作，但癥狀相對較輕，所以不易引起人們的重視，治療不及時，容易加重病情。中醫沒有過敏性咽炎這一病名，但可將其歸屬為“喉痹”的范疇，中醫學認為過敏性咽炎的內因為肺脾氣虛，外因為風濕熱邪侵犯，咽部局部黏膜受到刺激后則產生干咳、咽干、咽癢等癥狀［23］。王有鵬教授通過潛心鉆研古今各醫家治療咽炎的臨床經驗，結合當代患兒過敏性疾病常見濕熱體質因素，將國醫大師熊繼柏的經驗方玄貝甘橘湯與溫膽湯相結合，治療過敏性咽炎、急慢性咽炎等咽喉不利的疾病。玄貝甘橘湯是熊繼柏教授在《傷寒論》中桔梗湯的基出上加上玄參、浙貝母、蟬蛻3味藥而成，起到清肺利咽的作用，合溫膽湯清利濕熱，調暢氣機，使咽喉得利，癥狀得除。

3.5 濕疹——薏苡竹葉散合溫膽湯 濕疹是兒科常見的過敏性皮膚病，中醫又有“奶癬”“黃肥瘡”“浸淫瘡”等名稱。臨床主要表現為丘疹、丘皰疹或水皰密集成片，瘙癢、滲出、結痂，纏綿難愈，濕疹日久者可出現皮膚增厚、干裂出血等現象，一般無腫痛［24］，易反復發作。現代醫學認為，濕疹是由多種內、外因素所引起的真皮淺層及表皮炎癥，在治療上選用內服藥物與外用藥物治療，但存在藥物依賴性和停藥即反復的不足。中醫學認為，過敏性皮膚病皆有“熱伏血分”的特點，濕熱之邪與脾胃密切相關，兒童過食膏粱厚味，脾失健運，助濕生熱，濕熱外達肌膚而發病，或者外感濕熱，郁結于肌膚，氣血凝滯，經絡不通，導致體內濕熱熏蒸肌膚而發病。王有鵬教授認為，治療小兒濕疹的要點在于清熱利濕，選用出自吳鞠通《溫病條辨》中的薏苡竹葉散與溫膽湯合方配伍，治療小兒濕疹。薏苡竹葉散中君藥薏苡仁健脾利水滲濕；臣藥淡竹葉清熱利小便，使濕邪從小便而去；滑石補脾瀉熱，淡滲利濕；白豆蔻通利三焦；連翹清氣分濕熱；茯苓補脾淡滲利濕；通草利小便，引熱下行。此6味藥相須相用，共為臣藥，清里熱，利水濕［25］，與溫膽湯相合加減，清熱利濕之力倍增。

3.6 蕁麻疹——加味薏苡竹葉散合溫膽湯 蕁麻疹，俗稱風疹塊，是由于皮膚、黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應［26］。本病以皮膚瘙癢為首發表現，隨后即出現紅色或者蒼白色風團，風團大小不等，形狀不一，成批出現，瘙癢明顯，數小時后可自行消退，消退后不留痕跡，反復發作，且不限于任何年齡、季節及部位。兒童主要以急性蕁麻疹為主，部分為慢性蕁麻疹，慢性蕁麻疹的患兒病程遷延數年，纏綿難愈。蕁麻疹屬于中醫學中“癮疹”的范疇，《諸病源候論》中記載：“邪氣客于皮膚，復逢風寒相折，則起風瘙癮疹。”［27］說明癮疹瘙癢是由風邪客于肌膚所導致的，所以治療癮疹以祛除外風尤為重要。現代兒童多胃腸積熱，脾虛濕盛，熱盛動風易發于肌膚，故應兼顧祛除濕熱之邪。王有鵬教授治療蕁麻疹是在薏苡竹葉散合溫膽湯的基出上加枇杷葉、浮萍、土茯苓、白鮮皮、地膚子與刺蒺藜等藥，取薏苡竹葉散合溫膽湯清熱利濕之義，分利內部濕熱之邪，枇杷葉與浮萍，清肺熱，祛風透疹止癢；土茯苓、白鮮皮、地膚子、刺蒺藜四藥同用，清熱燥濕，祛風止癢，解毒，治療濕熱瘡毒，風疹瘙癢效果顯著。總之，運用加味薏苡竹葉散合溫膽湯治療兒童過敏性蕁麻疹，外可祛風止癢，緩解皮膚不適癥狀，內可清熱利濕，分泄病邪。

4 典型病例

4.1 咳嗽變異性哮喘

案邵某，男，4歲，2020年10月12日初診。主訴：咳嗽兩月余。現病史：兩個月前患兒因感冒引發咳嗽，現感冒癥狀已痊愈，但咳嗽仍在，早晚癥狀明顯，劇烈活動或聞及刺激性氣味后加重。現患兒主要表現為咳嗽，痰濁，咽部不適，鼻塞，無流涕，納呆，小便黃赤。查體：咽部紅腫，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，舌紅，苔黃膩，脈滑。既往史：蕁麻疹，濕疹，肺炎病史。輔助檢查：血清過敏原檢測與過敏原食物特異性檢測顯示：大豆、大米、雞蛋、牛奶、西紅柿等呈陽性。西醫診斷：咳嗽變異性哮喘。中醫診斷：咳嗽（濕熱郁阻，肺絡不暢）。治法：清熱祛濕，宣肅肺氣。處方：瀉白散合溫膽湯加減，藥物組成：桑白皮7.5 g，地骨皮5 g，清半夏5 g，竹茹5 g，麩炒枳實5 g，陳皮7.5 g，茯苓7.5 g，側柏葉7.5 g，百部7.5 g，桔梗7.5 g，射干7.5 g，枇杷葉7.5 g，浮萍10 g，白果5 g，甘草7.5 g。6劑，每日1劑，水煎150 mL，早中晚分3次溫服。服藥期間忌生冷辛辣油膩之品，避免接觸過敏食物。

2020年10月19日二診：患兒服藥6劑后，咳嗽癥狀減輕，晨起夜間偶見咳嗽，鼻塞消失，納呆稍有好轉，二便正常。查體：咽部輕微紅腫，雙肺呼吸音略粗，舌紅，苔薄黃，脈略滑。處方以初診方減側柏葉、百部、白果。10劑，服法同前。

2020年10月30日三診：患兒服藥10劑后，咳嗽癥狀基本消失，遇冷空氣刺激后偶見咳嗽，無其他癥狀。查體：咽部紅腫消失，雙肺呼吸音略粗，舌紅，苔薄黃，脈略滑。以二診方減浮萍、射干、桔梗，加瓜蔞7.5 g、旋覆花7.5 g、紫蘇子7.5 g。10劑，服法同前。服藥后患兒諸癥消失，無咳，聽診雙肺呼吸音正常。

按本例患兒以連續咳嗽兩月余為主要表現，并伴有痰濁、晨起夜間加重等癥狀，結合輔助檢查可診斷為咳嗽變異性哮喘，病因病機為濕熱郁阻，肺絡不暢，治法以清熱祛濕，宣降肺氣為主。王有鵬教授于首診時選用瀉白散合溫膽湯加減治療，發揮其清瀉肺熱，化痰祛濕，止咳平喘等功用，加入側柏葉、百部、枇杷葉、白果增強止咳平喘功效，加入桔梗宣肺祛痰，射干祛痰利咽，浮萍疏風解表。諸藥合用，咳嗽得利，濕熱得消，標本兼顧。二診時患兒咳嗽癥狀明顯好轉，故稍減止咳化痰的側柏葉、百部、白果，以清利濕熱為本，宣降肺氣為標。三診時患兒諸證皆減輕，但通過舌脈可見濕熱仍存，故去浮萍、射干、桔梗稍減宣肺之力，加入瓜蔞、旋覆花、紫蘇子和胃化痰，健脾祛濕，肺脾兩臟濕熱盡去，疾病乃愈。

4.2 濕疹

案蔡某，女，4歲，2020年9月28日初診。主訴：周身皮疹1年余，伴瘙癢。現病史：患兒1年前無明顯誘因出現周身皮疹，皮疹色紅，伴瘙癢結痂，自行涂抹西藥止癢藥膏（具體用藥不詳）后無明顯改善，手足心熱，惡熱，盜汗，夜臥不安，小便黃赤，大便味臭穢。查體：咽部紅腫，舌紅，苔薄黃膩，指紋紫滯，脈滑數。既往史：特異性皮炎。家族史：母親蕁麻疹病史。西醫診斷：特異性皮炎。中醫診斷：濕疹（濕熱內蘊，浸淫肌膚）。治法：清熱燥濕，祛風止癢。處方：薏苡竹葉散合溫膽湯加減，藥物組成：滑石7.5 g，連翹7.5 g，淡竹葉7.5 g，薏苡仁10 g，麩炒枳實5 g，清半夏5 g，茯苓7.5 g，陳皮7.5 g，蟬蛻5 g，蒼術7.5 g，甘草7.5 g，土茯苓5 g，白鮮皮7.5 g，枇杷葉7.5 g，浮萍10 g，牡丹皮7.5 g。10劑，每日1劑，水煎150 mL，早中晚分3次溫服。服藥期間忌生冷辛辣油膩之品，避免接觸過敏食物。

2020年10月9日二診：患兒服藥10劑后，周身皮疹基本減退，偶見皮疹，色淡紅，瘙癢好轉，惡熱及手足心熱好轉，盜汗消失，夜寐良好，二便正常。查體：咽部輕微紅腫，舌紅，苔薄黃，指紋淡紫，脈略滑。以首診方劑去枇杷葉、浮萍、牡丹皮、蒼術。10劑，服法同前，直至皮疹完全消退。

按本例患兒以周身皮疹1年余為主要表現，伴隨皮疹色紅、瘙癢、結痂等癥狀，診斷為濕疹，并且通過手足心熱、惡熱、盜汗、夜臥不安、小便黃赤、大便味臭穢及體格檢查等辨證為濕熱浸淫型濕疹，治療以清熱燥濕，祛風止癢為主。王有鵬教授選用薏苡竹葉散合溫膽湯加減治療，加入土茯苓、白鮮皮、浮萍、蟬蛻祛風止癢，蒼術增強祛濕之力，牡丹皮、枇杷葉加強清熱之功，諸藥合用在外祛除風邪止癢瘡，在內清熱利濕調理體質。二診時可見皮疹基本消退，顏色變淺，瘙癢好轉，但少有濕熱殘留不凈，去枇杷葉、浮萍、牡丹皮、蒼術，使得祛濕而不過燥，清熱而不過寒，10劑服盡，皮疹自除。