呂文良教授“火候”學理論治療慢性乙型病毒性肝炎*

李彥波，呂文良，強睿，姚子昂，趙鑫，馮佳琪，武慶娟

北京中醫藥大學，北京 100029

慢性乙型病毒性肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持續感染引起的慢性肝臟炎癥性疾病。據統計，目前國內慢性HBV感染者約7000萬例，CHB患者約2000萬～3000萬例［1-2］，對我國醫療衛生系統造成巨大壓力。慢性HBV感染病程長，可持續數年至數十年，甚至伴隨患者終身，而目前的抗病毒藥物治療方案尚存在易耐藥、停藥后復發、療效不滿意等缺點。基于此，結合現代醫學知識和中醫傳統理論探索CHB的疾病發展規律與治療新思路顯得尤為重要。

呂文良教授享受國務院政府特殊津貼，是中醫藥傳承與創新“百千萬”人才工程岐黃學者、首都中青年名中醫、中國中醫科學院首席研究員、中醫藥重點學科“中醫肝膽病學”學術帶頭人。呂文良教授早年跟隨首都國醫名師姚乃禮教授、孫桂芝教授學習，精研肝病臨床診療三十余年，治驗俱豐。他創造性地將“火候”理論運用于多種慢性肝病的辨證診療中。針對CHB病程長、病機復雜、癥狀多變的特點，呂文良教授根據其自然病程將CHB分為三個階段，并在疾病的各個治療階段以“火候”理論為指導進行治療。筆者試從“火候”理論源流及內涵方面入手，對呂文良教授運用“火候”理論診治CHB的經驗進行闡述，以饗同道。

1 “火候”的內涵

1.1 “火候”的理論源流 “火候”在詞典中有3種解釋：一是燒火的火力強弱和時間長短；二是比喻修養的程度；三是比喻關鍵時刻。“火候”原是道家煉丹學術語。道家修煉內丹時的“火”主要指意念、呼吸，而運火行候的主宰是心神，其運用的法度即“火候”［3］。《女丹合編選注》［4］中有言：“火記雖垂六百篇，未將真候寫鸞箋。最明莫過沖虛語，呼吸分明了卻仙。”煉丹家用“火”煉丹猶如煮飯，必須掌握好恰當的火候，即運用意念控制好各個階段、不同情況下的功力輕重程度。總之，“火候”關系著煉丹的程度、時機、功效、功夫等，貫穿修煉結丹的始終。“火候”的理論具體含義內容復雜、變化多端，講究隨時而變、隨勢而動，才能做到“似守非守，勿忘勿助”。

在中藥炮制領域中，火制法是傳統中藥炮制的重要方法。在火制法中，對火候的掌握拿捏尤為重要。“火候”一詞可以從兩方面來分析：“火”是指對火力強弱和加熱時限的掌控，具體有文火、中火、武火之分，也與拌炒頻率相關；“候”是指藥材在炮制過程中內、外顯現出的特征［5］。通常根據中藥飲片的氣味、色澤、質地變化判斷炮制的結果。《本草蒙筌》［6］有云：“凡制藥貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失。”可見藥材炮制貴在“適中”，太過或不及均不可取。諺語云：“圣人傳藥不傳火，從來火候少人知。”中藥飲片炮制的火候與療效相關，需反復揣摩與體會，將火力與時長這兩者拿捏得恰到好處，藥材方可達到“適中”即最佳藥用標準。

1.2 “火候”理論與中醫辨證論治 傳統中醫在辨證時強調整體觀念，重視疾病發展過程中各種矛盾關系的狀態。具體包括整體與局部、正氣與邪氣、實證與虛證、寒與熱等。在治療上強調不偏不倚、過猶不及，治療的目的在于達到整體的平衡中和狀態，即陰陽協調、氣血平衡、臟腑平和。正如《素問·陰陽應象大論篇》云：“謹察陰陽所在而調之，以平為期，正者正治，反者反治。”［7］1在用藥時強調以中藥之偏性以偏糾偏，且糾之有度。《素問·五常證大論篇》中有云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之。無使過之，傷其正也。”［7］21綜上所述，中醫在辨證論治的各個階段都重視對“度”的精準把控，以取得最佳臨床療效，這與“火候”的內涵相合。呂文良教授將傳統中醫理論與道家思想相結合，創造性地將“火候”理論運用于多種慢性肝病的診治中，主要體現在疾病辨證的火候、組方配伍的火候、藥物用量的火候等3個方面。

2 “火候”理論辨治CHB

2.1 總體治則 呂文良教授認為扶正祛邪、攻伐有度是CHB的總體治則。中醫并無CHB的概念，多根據癥狀將其歸類為“脅痛”“黃疸”“肝著”“積聚”等疾病［8］。呂文良教授根據慢性乙型肝炎病毒的傳染性、嗜肝性、易伏留的特點，總結出乙型肝炎病毒屬一種易于伏留且偏嗜于肝的濕熱疫毒，并將CHB命名為“肝疫”。正所謂“正氣存內，邪不可干”，患者正氣虧虛，故感染疫毒邪氣后邪氣留戀不解，伏留體內而逾時發病。因此，呂文良教授認為扶正祛邪法應貫穿疾病的始終，是CHB的治療總綱。在治療上，呂文良教授重視把握扶正祛邪的“火候”。蓋因邪正交爭的矛盾始終存在且不斷變化，在辨證時需分析疾病發展的各階段邪氣與正氣的矛盾狀態。在組方用藥時通過調控藥物的配伍及用量，以調整方中扶正與祛邪的比例，攻伐得當，以達到和其不和、隨證治之的目的。若CHB患者治療得法，攻伐有度，則正氣健旺，邪去而正安；若治不得法，一味祛邪則正氣日虛，邪氣留戀無法盡去，或伺機而發；攻伐力弱則邪氣日盛，病邪由氣及血、深入肝絡。

2.2 分期論治 CHB的發病進程大體可分為疫毒侵襲、正虛邪伏，肝郁脾虛、濕熱內結，正氣虛衰、邪氣殘留三個階段。呂文良教授在總結多年的臨床經驗后，自擬茵芪三黃解毒湯作為治療CHB的基出方，方中包括茵陳、黃芪、黃芩、黃連、黃柏等藥物，根據患者的病程階段、臨床癥狀、舌脈信息隨癥加減，臨床療效顯著［9］。

2.2.1 疫毒侵襲、正虛邪伏 疫毒侵襲、正虛邪伏證型大致相當于免疫耐受期（慢性HBV攜帶狀態）。慢性HBV病毒攜帶者臨床癥狀輕或無，肝功能異常不顯著，肝臟組織尚無明顯的壞死或纖維化［10］。免疫耐受期患者缺乏針對HBV的特異性免疫，機體處于對病毒的長期耐受狀態，這與中醫的認識可互相參照。蓋患者因正氣不足而感染疫毒，又因“正虛邪不勝”，故暫未有明顯發病表現。若患者正氣充足，則有驅邪外出、病情向愈的轉歸；若正氣進一步消耗，正不勝邪、邪毒逾時而發，則諸癥群起，邪進而病重。

《金匱要略》有云：“四季脾旺不受邪。”脾胃乃后天之本，是一身氣血生化之源，是氣機升降的樞紐。治療乙肝早期患者時，呂文良教授重視扶正與祛邪兼顧，尤其重視固護脾胃之氣。首先，中氣健旺則一身氣機得以運轉，脾氣健旺則氣血生化源泉不竭，患者氣血調和則邪氣自除；其次，健脾胃之氣也是先安未受邪之地，能夠切斷病程，阻止疾病進一步發展。呂文良教授組方時常以黃芪、白術、茯苓、砂仁、山藥、甘草等藥健脾、運脾、醒脾，佐以黃芩、黃連、黃柏、白花蛇舌草等清熱解毒之品以祛邪解毒。藥物用量決定了中醫的療效，藥量不同，常取效迥異。呂文良教授根據患者通下大便的情況調整芒硝用量，其變化常精確到1 g。呂文良教授認為，白術用量20～30 g時健脾益氣，30～40 g則有運脾通便之功。黃芩、黃連、黃柏常用量為6～9 g［11］，蓋因清熱解毒之品多性寒味苦，大劑量苦寒之品恐傷脾胃陽氣而生諸多變證。

2.2.2 肝郁脾虛、濕熱內結 肝郁脾虛、濕熱內結證型大致相當于免疫清除期（HBeAg陽性CHB）。該階段主要特征為血清谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平顯著升高［12］，肝組織壞死和纖維化程度較明顯［13］，處于炎癥活動階段。患者出現脅肋疼痛、食少納呆、晨起口干口苦、大便黏膩不爽或便秘、舌紅苔黃膩等癥狀，符合慢性肝炎肝郁脾虛、濕熱內結證的臨床特征［14］。蓋因疫毒漸盛，邪氣進一步阻遏肝膽氣機，一方面肝氣橫逆則克脾土，脾氣虧虛；另一方面濕熱疫毒流連不去，蘊結于中焦，致使濕熱內結。

此時患者正處于邪正交爭階段，濕熱疫毒留戀于氣分難解，結合患者自身體質因素，出現陰陽失和、寒熱錯雜、虛實夾雜、肝脾不和的一系列表現。治療時應扶正與祛邪兼顧，根據患者的陰陽、氣血狀態，隨癥治之。針對該階段患者血清轉氨酶水平偏高，濕熱之象明顯的特點，呂文良教授茵陳用量在60～200 g［15］，作為君藥直擊病邪所在，否則病重藥輕則無從取效。呂文良教授組方邏輯嚴密、配伍精當、靈活化裁，常在茵芪三黃解毒湯的基出上佐以半枝蓮、滇重樓、田基黃、白花蛇舌草等，以加大清熱解毒之力，或佐以藿香、佩蘭、薏苡仁、白蔻仁等藥物以化濕解毒。若患者病程日久，邪氣由氣分漸入營血致使肝絡氣血不和，呂文良教授常稍佐益母草、醋莪術等活血散瘀之品，常用益母草15～20 g、醋莪術9～15 g。呂文良教授運用活血藥時大多味少量輕，蓋因肝絡氣血已傷，且活血藥多屬溫燥之品，多用恐更傷陰血。

2.2.3 正氣虛衰、邪氣殘留 該階段大致相當于乙肝病毒的免疫控制期（非活動HBsAg攜帶狀態）。該階段患者HBV DNA、HBsAg水平較低，血清酶學水平持續正常或輕度異常，肝臟組織炎癥損害程度較輕或無［16］。該期患者正處于正盛邪衰、邪氣殘留的階段，因邪氣本身的性質纏綿黏膩難以祛除，或終生羈留，遇正氣孱弱、飲食勞倦、抑郁憤怒或重感邪氣時，殘伏的邪氣可伺機而發，進入CHB的再活動期。

此時治療當以扶正御邪為先，治療目的在于使邪氣長期處于可控狀態，減少邪氣復發。呂文良教授認為該階段的治療，一方面需扶助正氣，一方面要祛邪務盡，另外要囑咐患者注意調攝養生。呂文良教授常取茵陳三黃解毒湯之意而小其劑，根據患者的癥狀、舌脈恰當地調整組方中扶正與祛邪的用量比例，攻伐有度。黃芪入肺、脾、肝、腎經，并補先后天之氣。對于正氣虛衰的患者，呂文良教授常用大劑量黃芪，用量可達100～150 g，以重劑起沉疴。若患者病程已久，病邪日久耗傷陰血，常酌加女貞子、旱蓮草、生地黃以滋養肝腎精血，扶正護體。《素問·上古天真論篇》曰：“虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”［7］284除藥物治療外，患者飲食起居的調養同樣重要。呂文良教授常常在臨床上耐心引導患者減輕精神負擔，保持心情放松、起居有節、飲食適度，從而達到加快病情好轉、減少邪氣復發的目的。

3 典型病例

案王某，男，46歲，2020年8月10日初診。主訴：口干、口苦6月余，加重2周。現病史：患者2020年2月初無明顯誘因出現口干、口苦，就診于當地醫院，查肝功能示：ALT：540.6 U/L，AST：506 U/L，堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）：246 U/L，γ-谷氨酰轉移酶（glutamyl transpeptidase，γ-GT）：280 U/L，總蛋白：94.8 g/L，總膽紅素（total bilirubin，TBiL）：38.7 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBiL）：17 μmol/L，葡萄糖（glucose，GLU）：11.16 mmol/L。患者未規律服藥，后因口干、口苦加重，于2周前就診于外院。2020年7月27日查乙肝五項示：乙肝表面抗原陽性，乙肝e抗原陽性，乙肝e抗體陽性，乙肝核心抗體陽性；乙型肝炎病毒核酸測定：5.59×107copies/mL。予雙環醇片、護肝片口服治療，患者無明顯好轉，現為求進一步治療就診于呂文良教授。刻下癥見：晨起口干、口苦，疲乏，納可，便質黏膩不爽，略不成形，小便調，舌暗紅，苔白厚，脈弦滑數。西醫診斷為CHB；糖尿病；中醫診斷為脅痛，辨證屬肝郁脾虛、濕熱內結。治以調肝和脾、清熱利濕、行氣活血之法。藥物組成：生黃芪30 g，炒白術12 g，防風6 g，茵陳50 g，黃芩9 g，黃連6 g，黃柏9 g，厚樸15 g，茯苓15 g，法半夏9 g，體外培育牛黃0.15 g（沖服），延胡索15 g，焦三仙各15 g，炙甘草9 g，莪術9 g，白花蛇舌草20 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚分服。輔以口服恩替卡韋，每次0.5 mg，每日1次。

2020年9月7日二診：晨起偶有口干，口苦消失，大便日1行，略不成形，納可，眠欠安，易驚醒，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。輔助檢查示：ALT：63.5 U/L，AST：204.0 U/L，TBiL：35 μmol/L，DBiL：7.8 μmol/L。處方：上方加遠志9 g、半枝蓮20 g、麥冬20 g。14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2020年10月19日三診：連服上方1月余，患者訴勞累后雙目發脹，腹脹減，排氣多，大小便調，納眠安，舌暗紅，苔薄，脈弦滑。處方：上方加生地黃20 g、山藥20 g。共14劑，每日1劑，水煎早晚分服。

上方服用1周后復查示：AST：40.6 U/L，ALT：31.6 U/L，DBiL：3.7 μmol/L，TBiL：25.3 μmol/L，乙型肝炎病毒核酸測定示：6.3×104copies/mL。患者病情明顯好轉，繼服湯藥1月，無明顯不適。

按患者年逾四旬，《素問·陰陽應象大論篇》有云：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣。”患者因正氣不足而感染濕熱疫毒，邪正交爭于氣分。患者因正氣本虛故疲乏；濕熱邪氣蘊結于中焦故腹脹、大便黏膩不爽；肝膽氣機不暢，日久化熱，循經上擾故口干、口苦。中醫辨證屬肝郁脾虛、濕熱內結證；西醫診斷為CHB，處于乙肝病毒免疫清除期。呂文良教授以茵芪三黃解毒湯為基本方，重用茵陳50 g為君藥，除邪氣、治熱結黃疸；黃芪、白術、防風相伍取玉屏風散之意扶正以御邪。且防風屬風藥，“風升生”，順應肝木曲直調達之性，與白術相伍肝脾同調。黃芩、黃連、黃柏相伍清熱解毒；茯苓、半夏相伍取二陳湯之意燥濕化痰；牛黃入肝經，能除邪氣、退熱邪、解毒；山楂消積破結，行血開瘀，與莪術、黃芪、防風相伍，共奏益氣活血、行氣活血之功，防治肝纖維化。二診時患者雖口苦消失，血清轉氨酶水平下降，但仍有口干、大便不成形等濕熱之象，故加半枝蓮以加大攻伐之力，佐以麥冬防諸攻邪之品傷陰太過，體現了呂文良教授對攻伐火候的拿捏。患者新增眠欠安、易驚醒的癥狀，故加遠志以安神。三診時患者新增勞累后雙目發脹，考慮患者病久肝腎陰血不足，肝陽上擾，加生地黃以滋補肝腎。患者口干口苦消失、大便調、腹脹減，效不更方，守原方加山藥補虛扶正以收功。生地黃、山藥用量不大，蓋因該階段治療仍以祛邪為要，過用補藥恐有留寇之嫌，體現了呂文良教授對藥物性味的深刻理解和對藥量火候的掌握。諸藥相伍，以清熱解毒、攻伐邪氣為主，以扶助正氣為輔，稍佐以活血開瘀之品，全方肝脾同調、氣血并治、扶正祛邪、攻補兼施。呂文良教授能根據患者邪正交爭的狀態精準調控，攻伐得當故效如桴鼓。

4 小結

呂文良教授以“火候”理論為指導辨治CHB，強調精準把控邪氣與正氣的矛盾狀態，攻伐得當，以達到和其不和、隨證治之的目的。并結合現代醫學認識，將CHB的病程分為疫毒侵襲、正虛邪伏，肝郁脾虛、濕熱內結，正氣虛衰、邪氣殘留3個階段，在辨證論治、藥物配伍、藥物用量上處處講究“火候”，因而辨證精準、用藥精確，取效優良。臨證時還應結合本病日久可由氣分逐漸累及肝絡血分，重視氣血辨證、調和氣血，改善CHB患者的遠期預后。