基于少陽為樞理論淺析糖尿病血糖波動的治療※

蔡斯悅,周卓寧,潘燕妮,匡澤京,王春燕

（1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530000;2.廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院,廣西 南寧 530002）

血糖波動是指血糖水平在波峰和波谷之間變化時的不穩定狀態[1]。血糖波動的危害與糖尿病并發癥的發生、發展相關[2]。《糖尿病患者血糖波動管理專家共識(2017年版)》指出平均血糖波動幅度與糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病急性并發癥的發生有重要聯系[1];血糖波動對糖尿病慢性并發癥的危害甚至超過持續性的高血糖[3]。因此,將血糖波動幅度控制在合理范圍內,有利于維持機體血糖和內環境穩定狀態,預防和減少并發癥的發生。

中醫認為,血糖作為人體的精微物質,歸屬“津液”范疇,當氣血津液充足,氣機升降出入自如,臟腑功能正常發揮,陰陽調和,則血糖波動守恒,處于“陰平陽秘”的平衡狀態。人體生命活動的原動力在于“氣”,因此氣的升、降、出、入正常運轉至關重要,決定氣血津液、精微物質的化生及布散,與血糖的穩定狀態密切相關。由此可知,血糖波動為陰陽失調、氣機不暢、升降出入失常所致。少陽為樞,在半表半里之間,有升發調暢氣機、運行氣血津液的作用,易影響氣機升降出入,陰陽調和。氣血津液、精微物質的正常代謝均依賴脾臟和三焦運化水谷精微,五臟的氣化,少陽樞紐調暢氣機,使氣血津液、精微物質布散至全身,內滋五臟六腑,外濡四肢百骸。筆者通過觀察發現,糖尿病血糖波動與少陽樞機失常關系密切,少陽作為人體的樞紐,有調節血糖波動的作用,故本文基于少陽樞機理論,論述少陽氣機升降協調可減少血糖波動。

1 少陽是氣機升降出入、開闔的樞紐

《素問·陰陽離合論》曰:太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”歷代醫家多認同“開、闔、樞”之說,“開、闔、樞”主要負責陽氣的升和出,又制約升和出不能太過。“開”以升發外散為主,“闔”以沉降內入為主,“樞”以協調開闔為主。“太陽為開”指太陽在肌表,主一身陽氣的輸布,陽氣盛則能衛外固表,為陽氣外達之門戶。“陽明為闔”指陽明在里,主陽氣的受納,使陽氣積聚于胃腸腑,為抵御外邪做準備。“少陽為樞”,“樞”即樞紐,這里指少陽位于太陽與陽明之間,為陽中之半表半里,在氣機運動中承擔著關鍵作用,為陽氣出表達里、升降出入的樞紐,是氣機交接轉樞之處[4-5]。清·陸懋修云:“獨少陽行身之側,以為前后之樞機,為半表半里。”手足少陽兩經,絡屬膽與三焦,居半表半里之位,主輸布陽氣,調節太陽、陽明經脈及所過臟腑陽氣的運轉,可聯通內外之氣血津液,調氣機表里之出入,通調氣血津液代謝,五臟方能安定[4-6]。

少陽經包括手少陽三焦經、足少陽膽經,以及兩經所過的臟腑。《素問·靈蘭秘典論》載:“三焦者,決瀆之官,水道出焉。”《難經·三十八難》曰:“三焦也,有元氣之別焉。”三焦既為決瀆之官,又為元氣出入之通路,調節氣的升降出入,可通調水道以輸送水谷精微至全身,五臟六腑方能發揮其生理功能[7]。上焦主心、肺,中焦主脾、胃、肝、膽,下焦主腎,其功能為“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”,即肺氣升降影響津液及水谷精微的輸布,脾影響氣血津液的生化,腎影響三焦決瀆功能,三焦與五臟氣機升降出入及津液代謝、布散等代謝過程密切相關,并作為樞紐維持氣血津液代謝的穩態[8]。由此可見,氣血津液代謝與少陽三焦樞機功能密切相關,少陽三焦作為人體樞機,在三焦功能正常運轉作用下,氣機升降出入平衡,全身水谷精微及津液的生化、輸布、調節等過程才能正常運作。《素問·六節藏象論》記載:“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者,倉廩之本……通于土氣,凡十一臟,取決于膽也。”足少陽絡肝屬于膽經,而肝膽互為表里,二者在脾胃運化、腐熟水谷的過程中起到氣機升降出入的樞紐作用[9]。膽為腑,為中正之官,主決斷,以降為和,以通為用,能升能降,調節臟腑氣機升降出入[10]。從膽腑功能上看,《素問·六微旨大論》云:“少陽之上,相火主之。”膽腑儲存膽汁,內寄相火,即膽腑之火,可助脾胃調暢上下氣機,使氣機升降出入有常,又可溫煦脾胃,參與脾胃腐熟運化水谷精微的過程。故可知少陽三焦、膽經及所屬臟腑皆可調節氣機升降出入,作為樞紐,可使津液代謝、輸布正常,影響臟腑功能。

陽氣是人體生命活動的動力,陽氣的升降出入、開闔能推動氣血津液的運化。陽氣之一固一散保障機體所需所用,維持“陰平陽秘”的穩態,達到氣精固攝與布散作用的平衡統一[11]。如陽氣虛,則所載精微物質向里;陽氣盛,則所載精微物質向外。然陽氣又受少陽樞機的調節,陽氣傳輸需經過少陽,少陽處于半表半里,在太陽與陽明之間,為陽氣外出于表、內達于里的樞紐[12]。朱章志認為少陽是氣血陰陽交換運轉的樞紐,亦是陽氣和津液輸布的對外通道,陽氣通調,三陽調和,則五臟六腑氣機調暢[13]。孫秀娟等[14]認為“少陽為樞”以氣機之樞為主,調節氣的升降出入,發揮對氣血津液運行、輸布及協調臟腑經脈的功能,以維持或恢復氣的規律性活動。

從傷寒六經病辨證上看,《傷寒論》中“少陽為病”是邪氣由表及里、由寒轉熱的中間過渡階段,其病性屬實屬熱,病位既不在太陽之表,也不在陽明之里,而在半表半里之位[15]。尤在涇所著《傷寒貫珠集》中提到少陽病機為“血弱氣盡腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下”,其中“腠理”為表,為太陽經主之,“脅下”即為半表半里,當邪氣由腠理肌表傳入脅下,即邪氣到半表半里之間,正氣與其相爭不能快速入里,則為邪傳少陽[16]。從傷寒六經傳變規律上看,三陽經傳變的順序為太陽-陽明-少陽,邪在少陽,為少陽病,機體抗邪外出,出表,則為太陽病,邪氣外出,有轉愈之象,但若邪氣進一步入里,則為陽明病,正氣虧虛不能與其相爭,則病邪加重[17]。再結合三陽經開闔樞之說,少陽位于半表半里,是氣機升降出入的中心樞紐,也是內外氣血陰陽轉換的樞紐,又是正氣與邪氣交爭的通道。

總之,少陽樞機正常運轉,氣機才能上下宣通,內外暢達,調節全身氣血津液輸布、代謝。筆者認為,人體氣血津液等精微物質的正常輸布代謝有賴于少陽樞機作用,氣機升降出入有序,則諸臟腑各司其職。

2 少陽樞機不利是糖尿病血糖波動的關鍵病機之一

血糖屬人體的陰精,有濡養、儲存和提供能量的作用,是機體重要的營養物質和主要供能來源[18-19]。其來源于食物被腐熟吸收并轉化成的水谷精微,依賴于脾胃的運化轉輸、陽氣的升降出入及津液輸布。血糖作為精微物質,若分布及利用不均勻,郁滯于局部不得布散,血液中糖的含量將會超過正常值,氣血津液代謝失常,臟腑經絡滋養不足,出現多飲、多食、多尿等癥狀,發為消渴,所以氣血津液代謝失常為消渴病的病機特點,故消渴病易生痰飲、血瘀等病理產物[13]。消渴病中起居無節、飲食失調、情志不遂、正氣虧虛等因素皆可致臟腑經絡損傷,氣血津液不和,氣機升降出入異常,易引起血糖波動,屬于氣血津液病[20]。血糖的生成、代謝容易受氣的升降出入、開闔的影響,同時消渴病影響氣機運化及津液代謝,易生痰飲、血瘀,故氣血津液不和發為血糖波動[21]。少陽樞機在氣血津液代謝中具有重要作用,又有易生痰濕、易氣郁化火等特點,與血糖波動發病特點有相似之處。

少陽病氣機升降多失常,氣郁則生痰、瘀等,加重氣機阻滯,導致“少陽之樞”開闔失常,精微物質的運化轉輸、代謝異常,可導致出現血糖波動。龐國明等[22]研究發現痰熱互結證、熱盛傷津證患者與血糖波動相關;張沛然等[23]發現痰濕內阻證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證與血糖波動幅度有關;張晟等[24]發現郁、熱、虛、損皆與血糖波動相關。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》曰:“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結于脅下,正邪分爭,往來寒熱,休作有時,默默不欲飲食,胸脅相連……小柴胡湯主之。”“血弱氣盡,腠理開”是指五臟柔弱,正氣虧虛不能固表,邪氣乘虛而入居于“脅下”即半表半里,故少陽為病。消渴病也常從少陽論治,特別是膽火內郁、邪熱傷津型消渴病易出現血糖波動,消渴病及血糖波動的證候、病機、論治也與少陽樞機關系密切,血糖波動存在肝郁氣滯、痰熱互結等證型皆與少陽樞機不利有關[21]。

少陽之為病,病邪入半表半里之間,手少陽三焦經及足少陽膽經所過經絡及臟腑功能受損,影響太陽、陽明開闔[25]。《黃帝素問宣明論方》言:“消渴之疾,三焦受病也。”少陽三焦受病環環相扣,上焦肺燥津傷,影響全身津液輸布,又影響中、下焦氣血生化、氣機運動;中焦脾胃運化津液功能失常,燥熱內生,又火熱上炎損傷上焦津液,下損耗腎陰;下焦腎陰不足而陰虛火旺,元陽升降出入受限,又可導致上、中焦氣血津液失調[26]。《讀醫隨筆》曰:“膽主津液,凡邪傷津液,即屬少陽。”少陽膽腑受病,易損傷津液,且膽腑郁久化熱,可加重津液損傷;影響樞機對氣機升降的調控,導致機體精微不化,氣血津液代謝失調,發生血糖波動[27]。當少陽樞機不利,三焦陽氣運轉通道受阻,三焦、膽腑疏利氣機功能失司,影響陽氣升降平衡,則氣機阻滯,氣血津液代謝失調,易瘀阻脈絡,使五臟協調氣血津液的功能失常[28];還可致全身氣血津液升降失調,表里出入障礙,氣血陰陽不能調和,內生痰、濕、瘀,并停滯于經絡及臟腑,導致血糖不能正常代謝[21]。氣機阻滯,郁久化熱,煎灼津液,體內的津液代謝受損,氣血津液布散失常,則血糖易升高,易內生水濕、瘀血、痰濁等,積聚于經絡,久留而不去,加劇血糖波動,此為太過。正氣虧虛,邪氣入半表半里,少陽樞機不利,三焦氣機運化不利,五臟氣化失司,陽氣虛則精微物質不能運化、輸布,不能正常溫養脾臟,助脾氣散精,血糖精微、膏脂等物質轉運失常,不歸正化,甚者疏泄不及,停聚為害,而致氣血津液輸布不暢,陰液虧損,難以維持血糖穩態,則血糖易偏低,此為不及[13]。

當患消渴之疾時,又兼有少陽樞機不利,易形成膽郁化火之局,易致三焦通調水道、氣化功能失司,全身氣血津液運化失衡,致血糖等精微物質輸布異常,易受邪于表里之間,陽熱在半表半里,不能入里,也不能出表,血糖水平上下波動。由此可知,少陽樞機不利是糖尿病血糖波動的關鍵病機之一,當少陽樞機能通調全身氣機,使升清降濁及水谷精微轉輸恢復正常,則血糖可達到穩態。所以,筆者認為血糖波動的發生、發展皆與“少陽樞機”功能失職相關,少陽在調控血糖波動中居于重要地位。

3 基于“少陽為樞”論治血糖波動

少陽經及其相關臟腑系統有聯絡機體內外、上下的作用,故少陽能調控氣血津液的輸布及代謝,亦是陽氣和津液輸布的對外通道。少陽樞機不利病位在半表半里,邪氣出表則病有向愈,邪氣入里則疾病加重[29]。血糖波動的發生與氣血津液代謝失常有關,少陽樞機不利為糖尿病血糖波動的關鍵病機之一。少陽樞機不利易引起氣血津液不和、代謝異常,所以少陽樞機對維持血糖的穩態至關重要[30]。

針對血糖波動的核心病機,治療以和解少陽樞機為要。“和解少陽”屬于“和法”,“和法”屬八法之一。“和法”立足于和解與調和,既不同于汗、吐、下、清、消之法主攻祛邪,又不同于溫、補之法注重扶正。“和法”可使氣機升降出入正常,調和氣血津液,使機體達到陰陽平衡的狀態。《傷寒論》“少陽消渴,和解少陽”,其中“和解”指表里雙解,適用于半表半里之證。從少陽論治時,亦是以和解少陽為法,調和肝脾,或調節氣機升降,以恢復人體氣機運行,也可使少陽氣機調暢,輸布氣血津液,血糖能正常輸布及代謝,使血糖波動趨于穩定。

《傷寒論》“陰陽自和者,必自愈”,少陽樞機不和,氣機交換異常,陰陽不能調和,故以和法為要論治少陽病。此類病證可選小柴胡湯和解少陽,清泄膽熱。“傷寒發熱,汗出不解,心中痞硬,嘔吐而下利者,大柴胡湯主之。”大柴胡湯在治療消渴少陽欲傳陽明時,能解表里之邪,又具有和解少陽、通下里實之效,為表里雙解、少陽陽明雙解之劑[31]。四逆散和解少陽,調和肝脾,使人體陰陽氣血達到協調平衡的狀態,恢復少陽樞機的正常功能[32]。

“傷寒中風,有柴胡證,但見一癥便是,不必悉具。”此類患者多為少陽樞機不利之證。傷寒中少陽病者多與陽氣郁滯化熱有關,氣血津液代謝失常,進而出現少陽樞機不利,多采用和解少陽之法而達到降糖之效[33]。和解少陽的方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散等經方,其中具有代表性的當屬小柴胡湯。若少陽樞機不利,則須從少陽論治,氣機郁滯未兼夾他證者則可選用四逆散論治[34];少陽郁熱,郁而化熱不重,則選小柴胡湯疏肝利膽,調暢三焦氣機[35];若少陽熱盛,熱內傳陽明,導致少陽陽明合病,邪氣妄動欲入里,阻滯氣機,致樞機不利者,則予以大柴胡湯和解少陽,瀉下通腑,緩解少陽膽腑之熱,祛邪外出[31]。《傷寒論》中三陽證并見,亦須從少陽論治,其機制重在使少陽樞機運轉,上下宣通,內外暢達,三陽之邪得解[36]。

小柴胡湯是《傷寒論》中“和法”治療少陽病的主方。“傷寒五六日,中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴……小柴胡湯主之。”血糖因少陽樞機不利而升高,少陽為病,則樞機不利,膽火內郁,故口苦、咽干、目眩為半表半里之邪所致[37]。若要祛除半表半里之邪,可選用小柴胡湯和解少陽,促使少陽樞機運化正常,津液運行,使半表半里之陽氣和暢,避免血糖異常波動發生[9]。小柴胡湯中以柴胡為君藥,味苦,主升,疏肝解郁,和解少陽,可升達膽氣,助少陽樞機陽氣升發,又可升清陽,入少陽以生氣血,有調暢少陽樞機之效[38];黃芩味苦,性寒,主降,有清熱燥濕瀉火之效,在方中可清泄少陽半里之熱,又可安少陽火熱妄動,與柴胡共解半里之寒熱,又可降氣,與柴胡一升一降,調達上下,宣通內外[39];生姜與半夏共用可開氣結、溫化痰飲,又可宣通內外;生姜味辛,性微溫,解表散寒,溫中化痰,可祛邪外出,又可化解氣血津液失司而生的痰飲,助陽氣升發,與柴胡共奏和解少陽、調暢氣機之功[40];半夏味辛,性溫,降逆化痰,散結降氣,助黃芩降膽胃之氣,共調臟腑、經絡之氣機,又可入里,消痰散結[41];人參、甘草、大棗補中益氣,助脾氣運化谷氣之精微,資氣血之源,以扶正祛邪,通調五臟之氣,疏利三焦,促進氣血津液生成、運化[42]。

4 小結

少陽為人體氣血、陰陽、津液之樞紐,在調和全身氣機升降出入方面有著不可替代的作用。通過和解少陽、調暢氣機,使少陽樞機功能發揮正常,保證氣機的升降出入正常,則精微物質轉輸正常,血糖才能正常的代謝,繼而穩定血糖,維持“陰平陽秘”的穩態,這彰顯了中醫維持血糖穩態的科學內涵。從論治血糖異常波動方面上看,少陽樞機理論運用還是比較欠缺的,因此需重視少陽在調和機體氣血津液代謝中的樞機作用,繼續探討糖尿病血糖波動患者氣血津液不和的問題,進而減少血糖異常波動帶來的危害。