《女科精華》論治不孕不育癥診療梳要

曾小潔，雷 磊，李榮慧，史力卉，王艷輝

（湖南中醫藥大學中西醫結合學院，湖南 長沙 410208）

《女科精華》分上、中、下三卷，為清代中西匯通學派代表之一嚴鴻志所撰，成書于1920年。本書有1920年、1921年千頃堂書局石印本、1921年寧波汲綆書莊石印本，現藏于國內多個中醫藥高校圖書館內，可見其發行量之多及發行面之廣。張國華于書前有序：“嚴君癡孫，余之深交也。居恒博覽載籍，富于學識，經史外喜究岐黃，抱濟世之婆心，精活人之仁術。”[1]嚴鴻志有感于女科醫籍浩如煙海，讀者無暇遍覽之實，故博采前賢諸書精華，遂輯成書。首述《金匱要略》《難經》類古圣法規，引證經典論著；次摘述先哲粹言，強調男女之生理差異，設有調經、帶下、崩漏、不孕、嗣育、胎產、養胎、半產、產后等63種經帶胎產病證，并詳述女子的生理解剖特點，綜合分析婦人經帶胎產的病因病機，提出不同治療方法，從而強調治療應求因治本；最后博引中外名論廣見，以佐證上述論點。茲梳理書中不孕不育的論述，總結學習體會，以期為臨床參考。

1 受孕條件

《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”嚴鴻志遵循古法認為腎主生殖之道，為先天之本，經本于腎，旺于沖任二脈。故腎氣充溢，沖任通盛，腎精滿盈，天癸水至，為女子受孕成胎的基礎前提。天癸為精血之源，求子不離精血，精乃精微之物，與生殖功能密切相關。先賢有“天癸者，指腎水本體而言……故謂腎水為天癸”，“女子天癸既至，逾十年無男子合，則不調……不調舊血不出，新血難行……或合而難子”[2]等闡述，認為調補腎氣可充天癸，且認為求嗣之道，應把握孕育之機，天癸至應及時婚配。

世俗常將不嗣歸責于婦人，嚴鴻志則認為不孕不育應從男女雙方析因，子嗣有無主責男子。婦人經盡之后適時而合，若遲遲不能成孕者，應同時考慮男方的體質，并指出男子以心為生命之源，肝為調節之臟，腎為生殖之本。若任一臟腑受損，必將累及其余兩臟腑而致不育，故男子腎虛精滑，腎氣不足，心肝腎不調皆為難得子嗣的病源。男婦成婚久而不孕，必先考慮自身之因，切勿將主責諉至婦人，需細循病因，按證調治，強調男女兼治。此舉打破了不育不孕專主婦人的觀念，對嗣育觀的發展具有深遠的影響。

待男婦完實，后行陰陽交合。男施婦受必逢氤氳之時，此時女子“面上赤起，眉靨乍生……玉戶張開，瓊液浸潤”[2]，為“成孕生化之機”。此現象類似于現代排卵期基礎體溫升高。除此之外，求嗣男女須謹戒飲食，靜心節欲，勞逸勿過，慎用藥食，妄投壯陽之品。由此可見，男子精盛溢瀉，婦人月事以時下，男婦適時而和，則可攝精受胎。

2 不孕有因

2.1 經水不調 婦人以血為重，血能構精成胎孕。凡婦人病，入門先問經期，經調則病自除，經調為孕育之基。《女科精華》中李氏有言：“婦人月水循環，纖疴不作而有子。”援引萬密齋曰“經候不調有三：一脾虛，二沖任損傷，三脂痰凝塞”。嚴鴻志將脾化生氣血為后天之本的生理特性，視為調經的重要環節。脾氣健運，攝血以循常道，氣血充盈，然脾虛則失于健運，攝血失責，氣血生化不足，可使經不調致不孕。故如萬密齋云：“調胎前諸疾專以清熱補脾為主，蓋清熱而胎安，脾健則不墮。”可見，嚴鴻志不附議眾說，胎前不偏執于補腎填精，而注重脈證合參，理脾疏氣，兼清熱養血。

嚴鴻志認為，論治婦科諸疾當詳悉沖任二脈，沖任為經脈之海，凡血氣充盈，則外循經絡，內榮臟腑，若無勞傷，能約制經血，則陰陽平和，氣血調適。如徐靈胎言：“凡治婦人，必先明沖任之脈……沖任脈皆起胞中……此皆血之所從生，而胎之所由系。”[2]可見胞宮受沖任二脈的濡養和調節，脈氣通利，生殖有序。沖任失資，血海失養，故而氣血不能行經下注胞中，胞胎之門必閉，使婦人月經失調而致不能成孕。

肥人多痰，痰為水液代謝障礙的病理產物[3]。婦人素體肥胖，貪食肥甘厚味，痰濕內生，運化無門，流入胞中，痰氣交阻，停滯凝結，侵占胞宮，可致不孕。嚴鴻志指出經脈壅遏是因痰氣內阻所致，并提出“其所以不能受孕者，或因婦人身體過肥，子宮被脂肪所遮，雖開而不納精”的觀點。朱丹溪認為：“有涎郁胸中，清氣不升，故經脈壅遏而降下。”[2]《研經言》記載：“胞宮血氣之生源……不可有一物入留其中……多痰之婦……則血與痰結，令人經閉腹大。”[4]可見痰濕是導致不孕的又一誘因，痰濕停滯體內，阻滯經絡，氣血運行不暢日久而致瘀阻，且濕性趨下，停留胞宮致不孕。

2.2 諸氣不順 婦人以血為本，以氣為用。氣屬陽，主升，有推動、溫煦的功能；血屬陰，主降，有營養、滋潤的功能。氣能行血、載血、生血。若氣的功能紊亂，氣血升降失常，必將影響婦人經產乳的生理功能。正如唐宗海所言：“人之一身，不外陰陽，而陰陽即是水火，水火即是氣血。”[2]“女子經病，則為氣滯也。故女子要血循其常……若血失常道……亦不受胎”[5]。嚴鴻志亦認同其觀點，并強調人身以氣血為本，若有所偏，百病皆生。于婦人而言，其一為女子因所欲不遂，氣先郁結，而血因之不能調暢；其二在飲食不慎，或恣食生冷，寒凝腹中，致氣滯澀而礙血流行，或過辛酸，熱積腸胃，致氣橫逆，而逼血妄行，或饑飽失時，致氣血紊亂；其三在產育過多，致中陽虧損，氣餒血虛；其四在淫欲無度，真精耗泄，肝腎不足，神志倦怠，致氣虛血衰；其五在奇經脈衰，赤白帶多，中氣不足，血不歸脾，統攝無權，行失其常。由此可見，氣血不和，不外乎肝脾腎的功能失常，使經不調，或致不孕。

2.3 男子之因 不孕不育不僅是女子一方之事，男子亦有其責。萬全曰：“男有三至……男子三至者，謂陽道奮昂而振者，肝氣至也；壯大而熱者，心氣至也；堅勁而久者，腎氣至也。三至俱足，女心之所悅也。”[6]男子肝心腎三臟俱盛，恰逢婦人之情而行之，未有不孕者。嚴鴻志認為男子不育當以腎精強弱為先導，同時兼顧心、肝二臟氣血陰陽的情況。

腎藏精，寄藏真陰真陽；肝藏血，內寄相火，寓寄腎中真陽；心主血，助宗筋勃起[7]。肝腎同宗，精血相生，腎精充沛，肝氣通暢，氣血滿盈，如此肝腎協調，則性功能正常。肝主疏泄，腎主閉藏，孕育之精藏于腎[8]。肝升發太過，疏泄失職，必將影響腎的封藏功能，使腎中精血耗散，損傷男子生殖功能。心血旺盛，可助力血液在脈中運行，輸送富含營養精微的血液于全身。“君火以明，相火以位”[9]。君火于心，可保證腎臟相火安于本位。血脈充盈則宗筋勃起堅勁，易助懷孕。

顧曉瀾認為：“男子當壯年不能遂欲，固由先天精氣不充，亦因心相兩火虛而易動，腎水又無所熬戀，故易于疏泄，徒壯相火，腎水被劫，氣愈不能堅固矣。”[2]可見先天腎精充盛為基礎。心肝腎和合，精氣固密，藏泄適宜，氣化有度，是維持生殖功能的基本要素，而先天腎精虧損，臟腑功能失調，精氣衰弱，藏泄失職，氣化不足均可導致男性不育。

2.4 先天不足 先天生理結構缺陷是不孕的原因之一，如：“螺”似螺絲樣旋轉入內，礙于交合，現代醫學稱為陰道斜隔；“紋”類于先天陰道狹窄或有缺陷；“鼓”為婦人處女膜堅韌如鼓皮，致性交障礙，且使經血停滯于內，形成癥塊；“角”指陰蒂肥大過長。此類病證在未糾正前難以結胎故稱之為絕對性不孕。《萬氏婦人科》載：“五種不宜：一曰螺陰……二曰文陰……三曰鼓花……四曰角花……五曰脈。”[10]此五類非藥石所能取效，但患者通過手術結合中醫調理，大多可生育。

3 胎孕治法

3.1 女子不孕

3.1.1 調經為先 婦人無子難嗣，首當調經，調經之法應審察病機，洞悉臨證，隨證施治，辨明經病與他病的先后順序，即“婦人有先病而后致經不調者，有因經不調而后生諸病者。如先因病而后經不調，當先治病，病去則經自調”[11]。因經不調而致后病，當先調經，經調則病自除。女子不孕大多行經不暢，經候不調，臨床常有經期不規則、經量異常、行經腹痛等。以上情況則應先調經。

經水源于腎，腎藏先天生殖之精。若稟賦不濟，腎精不足，天癸不至，致月事不暢，應先補腎調經。后天之精源于脾胃，先天必賴后天不斷充養，方能生化無窮。脾失健運，水濕阻滯下焦，濕聚成痰，胞宮受阻，胎雖成而不能著床受孕。故補脾亦即補腎，益氣即能生精，此為生精之要，治不孕之本也，治則以脾胃和命門并重，補脾與益腎有機結合，治病求本，務滋化源，方用六君子湯合六味地黃丸加減。

嚴鴻志將調補心脾視為調經之本。脾主思而統血，心藏神而主血。宋代藥物學家寇宗奭提出：“童年情竇早開，積想在心，月水先閉。蓋憂愁思慮則傷心，心傷則血耗竭，故經水閉也。”[2]婦人常因憂愁思慮致損傷心脾，心脾兩虛不僅使精血生化乏源，亦可致腎氣日消，精血漸竭，無血可下，日久則不孕[12]。凡心脾有損，治當補益心脾，佐以養腎，方用歸脾丸、金匱腎氣丸。

嚴鴻志認為停經不可漫治，凡月經不暢，有脾胃損傷者，勿輕用通經化瘀破血之品，應先辨其脾胃如何。若脾胃有損，飲食勞倦，或因誤服攻下藥，損其中氣，以致血行不常，應先補養脾胃，使其旺則能生血。或因飲食積滯，致脾胃運化失職，宜先消積補脾，脾氣健運則氣血生化有源。歸脾丸加減是不二之選。心脾健旺，則痰濕可化，血盛神安，血運充足，月事以時下，胞宮亦可受胎成孕。

3.1.2 從氣論治 百病皆生于氣，而婦人尤甚。明末醫家趙養葵指出“氣虛者面色必白，尺脈虛大”[2]。武叔卿認為：“血虛須兼補氣，譬之血猶水也，氣猶堤也，堤堅則水不橫絕，氣固則血不妄行，自然之理也。”[2]嚴鴻志指出，凡氣病皆與肝氣不暢、脾氣失運、腎氣不充密切相關。

氣行則血氣和。先人強調氣機的重要性，并將其貫穿疾病治療的始終[13]。肝主疏泄，且婦人以肝為先天，故治不孕妙在疏肝。肝的疏泄和藏血功能異常，直接影響婦人排卵及月經來潮。若長期情志不暢或因盼子心切，思慮太甚，易忿難悅，煩躁易怒，致肝氣郁滯，情懷不疏，血氣阻滯，行而不通，經候不調等癥。臨床常表現為經前胸脅脹痛，精神抑郁；月經周期先后不定，量多或少，經色暗，或夾血塊；肝郁氣滯，血行不暢，“不通則痛”。此為不孕不育癥常見的證型——肝郁證。方用逍遙散加川芎、郁金等行氣活血之品靈活化裁，功能疏肝解郁，理氣活血。

氣順則痰濕消。肝郁乘脾，脾失健運，氣血虛弱則沖任失養，使月候不常，致經水的量、色、質及周期的紊亂；素體脾虛，久則運化無力，濕阻氣機，胞脈不通；婦人肥胖之體，軀脂滿溢，痰濕內生，沖任受阻，胞脈閉塞，故婚久無子；痰凝胞宮，沖任不暢，氣機郁滯，月信衍期，甚或閉經。濕濁下注，則帶下量多，質黏稠；痰濁內阻，飲停心下，清陽不升，則胸悶嘔惡，頭暈心悸。方用蒼附導痰丸、完帶湯等方等燥濕化痰，開痰散結，助胎成孕。

腎是蒸騰腎氣的重要臟器，為元氣之根。腎氣不充，天癸不至，沖任失養，系胞無力，無以載胎；或肝脾氣機阻滯，久則損傷腎氣，沖任不調，血海不寧，故經候不調，不能攝精成孕。腎主骨，腰為腎之府。腎虛則腰膝不舉，精神恍惚，萎靡不振。腎開竅于耳。腦為髓海，內藏元神。腎精衰微，髓海不充，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒；腎氣不足，膀胱氣化無力，則小便清長，色澄清而量多。治當補腎氣益精血，調經遵循周期序貫療法，分期論治。經后期（卵泡期），血海空虛，氣血不充，治以滋腎陰、補腎氣、調氣血為主，臨床常用左歸丸合八珍湯加減；經間期（排卵期），陰陽轉化，重陰必陽，平補腎陰腎陽以助腎氣平均，金匱腎氣丸為主要的醫治方藥；經前期（黃體期），陰陽腎氣俱盛，應當補腎填精，補氣調血，方用壽胎丸合四君子湯加減。

3.1.3 重用香附 《女科精華》言：“大抵氣行血行，氣止血止，故治血病以行氣為先，香附之類是也。”[2]香附歸肝、脾、三焦經，味辛、微苦，微甘，性平，可疏肝解郁，理氣寬中。“郁”多為氣郁、氣滯、氣失調達，郁結消方能行氣，而“氣能行血”“氣為血之帥”，氣推動血行。婦人經期以血為本，以氣為動力。香附為“血中氣藥”，氣行則血行，氣行則氣血通，故而有助暢通經水，活血調經。

《本草綱目》稱贊香附“乃氣病之總司，女科之主帥也”[14]。其不僅能行氣又能活血，是常用的婦科用藥之一。《滇南本草》言其“調血中之氣，開郁，寬中，消食，止嘔吐”，常與柴胡[15]、枳殼[16]等配伍同用，如柴胡疏肝散，用治肝氣郁滯，氣、血、痰等諸證引起的胸脅脹滿等癥。

《本草綱目》載：“香附……利三焦，解六郁。”若肝郁氣滯、月經衍期當予當歸、川芎、熟地黃以活血養血；若肝郁血瘀，月經不至或經閉、痛經可予桃仁、紅花、五靈脂搭配疏肝理氣，活血化瘀；若宮中虛寒，經期先后不定，常予艾葉、肉桂、吳茱萸同用以溫經散寒，溫煦胞宮[17]。本品通行三焦，擅恢復肝氣疏泄功能，解郁理氣止痛。嚴鴻志指出“以氣治血而調經，此為婦女月經不調以及胎產諸病的要藥”。

3.2 男子難嗣

3.2.1 從心腎論治 心居上焦，屬火；腎居下焦，屬水。二者相互牽制。心中之陽降至于腎，能溫養腎陽；腎中之陰升至于心，則能涵養心陰[18]。若腎陰不足或心火上亢，相互抗衡，則形成心腎不交的疾病表現。臨床常見男子腎水虧、心火旺或腎陽虛的主癥，又有心悸、不寐、健忘、遺精等兼癥。《慎齋遺書》記載：“欲補心者須實腎，使腎得升；欲補腎者須寧心，使心得降……乃交心腎之法也。”[19]治則為補心須交腎，實腎須寧心，且既要瀉又要交，既要補又要通。既寧心安腎，清心瀉火以使心火下降，又當溫補腎陽，扶助命火以鼓舞腎水上承。只有水火相濟，才能心腎相交，故應實腎寧心，交通心腎，臨床常以交泰丸加減來調補心腎。

3.2.2 從肝腎論治 肝藏血，腎藏精，精血互資。肝陰與腎陰相互轉化，二者同位下焦，共寄相火。“凡男子不生育有……一精寒……四相火”[20]。現代諸多壓力所致男子情志不暢、抑郁頻發，郁結于內，導致肝氣不舒，氣運不暢，五臟六腑不得精血濡養。此外，若肝失條達，疏泄失常，則精竅瘀阻，生殖之精不能施泄而致男子不育癥的發生。歷代諸多醫家認為，肝血為腎精所化生，精足方能血充氣暢肝氣調達，且人身臟腑氣血的平和，經脈循環運行無阻，營衛交通和諧及表里上下的通暢與否，均與之密切相關。故嚴鴻志注重肝腎同治，肝腎同補則生精化血。肝腎陰虛證所致不育癥多見腦轉耳鳴，腰膝酸軟，口燥咽干，失眠多夢，煩熱盜汗，夢遺滑精。五子衍宗丸、左歸丸主之。

4 孕后調養——以月養胎

李冠仙言：“婦人以胎孕為重，數年不孕，即延醫服藥，膏丸并進，乃不獨不能受孕，而轉生種種他病。”[2]胎受父母之精結合以養之，故成孕前應預培其損，療愈他病，辨別虛實寒熱，不妄用藥。母康父健則胎孕安。不孕不育癥婦人受孕后易于滑胎[21]，大約在妊娠前3個月內居多。嚴鴻志認為此類患者易生雜病，若主養之氣不足，則胎孕不長，故應逐月養胎以助胎孕。

張隱庵認為“一月肝木，二月膽木，三月君火，四月相火，五月脾土，六月胃土，七月肺金，八月大腸金，九月腎水，十月壬水。臟腑陰陽之理，循序相生”[2]。《顱囟經》記載：“一月為胎胞，經血凝也；二月為胎形，成胚也；三月陽神為三魂；四月陰靈為七魄；五月五行分五臟也；六月六律定六腑也；七月精開竅，通光明也；八月元神具，降真靈也；以定生人也；十月受氣足，萬象成也。”[22]足以見得，以月養胎尤為重要。

嚴鴻志不順從先輩安胎之法，以白術、黃芩主之，強調因時制宜，辨別虛實寒熱逐月調養。妊娠期前三月，一月為肝經、二月在膽、三月主心包經。此三皆存相火，易致水火不濟，以血熱為主，應涼血養血。然白術性燥，胎火與相火并旺，不宜燥之。安胎應去白術留黃芩涼血養血。孕期五六月主脾胃養胎，臨床常用藥為白術、砂仁等。孕期七八九月應以補腎安胎為主，常用藥為菟絲子、續斷等。嗣育觀不僅僅局限于對男女不孕的調治，更是擴展到不孕患者孕初養胎，預防小產的高度。

5 結語

歷代婦科著作雖眾，但繁雜而亂，未善之處甚多，故《女科精華》采歷代醫家之長綜合分析不孕不育癥的病因及診治，強調男女的生理差異，并提出不同的診療方法。