基于“治胰從脾”理論談胰腺癌辨治思路*

恩格爾，王桂彬，龐 博，李 奕，張曦元

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

中醫藥在胰腺癌防治中具有極大優勢，獲得了國內外腫瘤學者的廣泛認可[1]，但目前針對胰腺癌具體的辨治尚未形成統一的標準。諸多名家在胰腺癌因機證治、處方用藥及臨證心悟方面不盡相同。當前諸版中醫學教材中，并無胰腺專病的相關內容，亦無脾臟病的專篇辨治，統以脾胃病散而述之，且諸多病證的介紹存在“重胃輕脾”現象。胰腺癌正虛病機的討論，亦多著眼于脾（氣）虛、脾陰虛等內容，而忽視了脾精的相關論述。脾精作為脾臟功能的物質基礎，與胰腺癌發生發展關系密切，而養脾精則是扶正治則的重要組成部分。筆者基于脾精相關理論，結合臨床診療經驗及西醫相關研究，圍繞“失精濁變”病機實質，就斂養脾精在胰腺癌辨治中的重要性淺述于下。

1 “治胰從脾”源流考鏡

脾是中醫脾胃學說的核心，而科學地闡明中醫“脾”的本質，亦是研究脾胃學說的關鍵所在。《難經·五十六難》言“伏梁，起臍上，大如臂，上至心下”，“痞氣，在胃脘，覆大如盤。久不愈，令人四肢不收，發黃疸，飲食不為肌膚”。再者《傷寒論》中的“結胸”“脅痛”“腹痛”，都可能包括胰腺癌的病變。至清代始有“胰腺”之名。胰腺及其功能在中醫經典古籍中并未有明確系統的論述，引起了后世醫家頗多揣測和爭論。諸多學者考鏡源流，諳究胰腺之實質，從脾的位置、形態、功能及五行屬性立論，認為胰腺與中醫學的脾具有高度一致性[2-3]。胰腺應當歸屬于中醫學“脾”的范疇。

其次，胰腺內分泌功能主要體現在糖代謝方面，尤以胰島素最為重要。《素問·奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其津氣，津液在脾，故令人口甘也。”與糖代謝有關的功能主要責之于脾。與之相對應，胰腺的外分泌功能主要體現在“所生之汁，能消化食物”，“甜肉之汁，運入小腸，即以化食物中之脂肪質者”。《難經·四十二難》則描述了“脾，重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五藏，主藏意”。因此，中西匯通派醫家張錫純、唐容川等指出“散膏”者，“脾之副臟”也。清·周振武在《人身通考·脾》中也指出“散膏主裹血”。任繼學亦認為“消渴病的病位之本在人體之‘散膏’，即今之胰腺”。高脂肪、高熱量飲食是糖尿病的主要誘因，可以進一步導致胰腺癌[4]。這也進一步證實藏象學說中的“脾”作為解剖學單位相當于現代解剖學中的脾和胰，然就其生理功能而言，又遠非器官脾和胰所能囊括。

胰腺是重要的消化器官，其外分泌功能與消化功能密切相關；內分泌的胰島素、胰高糖素與糖代謝有關。糖屬甘味之物，亦屬脾之所化。胃泌素與胃的腐熟功能有關。胰腺分泌的胰液具有強大的消化能力，與“脾助胃消磨水谷”的功能較為相似；而其內分泌產物胰島素的作用就是將水谷精微物質的重要成分葡萄糖運送至靶器官（肝臟或外周肌肉、脂肪等組織），進而分解糖類釋放能量，并把多余的糖合成糖原、脂肪、蛋白質等加以儲存。這些功能與中醫“脾”的“散精、化生氣血津液、營養臟腑、灌溉周身”等功能比較接近，加之胰、脾兩臟均居于膈下，彼此相鄰，又與胃相近，古人可能將胰脾兩臟合稱一臟，即“脾”也。胰腺癌患者臨床多見納差、腹脹腹痛、消瘦、腹瀉或便秘，甚或惡心、嘔吐、黃疸等消化道癥狀，亦符合中醫脾病的發病特點[5]。

2 胰腺癌中醫“失精濁變”病機述要

中醫學認為，胰腺癌的病因在于六淫外襲，飲食勞倦，或因情志不調，脾土受傷，濕氣留滯，轉運失序，遂致胃雖納谷，而脾運失職，清濁相混，絡道壅塞，輸精不行，濁變成形，形成積聚[6]。在癌瘤“正虛邪盛”理念指導下，胰腺癌當為脾胃損傷基礎之上癌毒內侵的惡性病變，其中脾胃虧虛為本，癌毒侵犯為標[7]。

“失精濁變”是胰腺癌發生發展的核心病機所在。所謂失精者，《素問·疏五過論篇》言：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營；嘗富后貧，名曰失精。”其表現為“身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時驚”。后世亦有將脫營、失精并稱。失精者，“雖不傷邪，身體日減，內雖菀結，外無瑕聚”。精者，藏于五臟。《黃帝內經》言“營氣之道，內谷為寶，谷入于胃，乃傳之肺，流溢于中，布散于外，精專者，行于經隧，常營無已，終而復始，是謂天地之紀”，此處特指脾精而言。關于脾精，《中西匯通醫經精義》中提及“西醫云，傍胃處又有甜肉一條，生出甜汁，從連網入小腸上口，以化胃中之物，脾內有血管，下通于肝”，并指出“脾居胃外，以膜相連。西醫云：近胃處又有甜肉一條，甜肉汁入胃則飲食自化。予按經文，甘生脾，是甜肉汁，即脾之物也”。生理狀態下，脾精內充，為氣血生化之源；脾精上歸，為氣血氤氳之路；脾精四布，為氣血敷布之力。胰腺癌患者起病隱匿且發病及轉移迅速。發病過程中脾失運化水谷、布散精微、統血攝血之能，進而脾精生化無源，機體虛餒。邪氣久客虛處則致使癥積癌腫形成。孫桂芝指出，脾濕困郁，氣機不暢，是本病首要病因；正氣虛弱，臟腑失調是發病的內在條件。孫桂芝主張胰腺癌診治當首重中焦[8]。脾濕困郁者，中土受損，運化之機失調，升降之力堙塞，以致水谷精微難化，濕濁內生，是為脾精不充。繼而濁毒盤踞，耗奪脾精，息而成積，發為脾精濁變。氣化不利，郁而化熱，濕熱毒交阻，積而成癌，癌毒根結，穿孔透里，正氣戕伐，邪毒內盛，進而脾精消爍、癌瘤日久，脾精耗竭，機體形氣衰敗，終成虛勞難復之證。

3 胰腺癌“失精濁變”病機演變

胰腺癌為癌毒之邪蘊積胰腺，阻礙氣、血、水、膽汁的運行，出現氣滯或氣逆、血瘀、水濕內阻、膽汁滲溢等病理變化[9]。“伏梁”“脾積”病，正虛始發以中焦脾胃功能失調為主。脾虛則生濕，濕郁則化熱，蘊郁癌毒，與氣滯、血瘀、痰飲相搏結而成本病[10]。患病之后氣虛而郁，膽汁排泄受阻。氣機阻遏不通，則見腹痛；膽道阻滯，膽汁外溢乃成黃疸。久病耗氣傷正，更傷脾胃。因此，本病病位在中焦，理當調理脾胃樞紐，避免滋膩傷中、攻伐傷正，調動機體正氣，控制病情發展，提高患者生活質量，延長生存期，抗癌復發，防止轉移。臟腑功能受抑，日久可出現氣虛、陰虛。本病病位在胰，涉及肝、膽、脾、胃。筆者基于團隊前期從脾論治胰腺癌經驗，將其發生、發展、轉歸全周期病機演變分述于下。

3.1 癌瘤膠結，脾精不充 現代醫學指出胰腺癌為胰腺的外分泌腫瘤，大多源于胰腺導管的上皮細胞。其中胰頭癌約占60%，胰體尾癌約占29%，全胰癌約占11%。因此，胰腺癌主要對胰液的排泄影響較大。胰頭癌尤易發生胰管梗阻，導致胰酶下注腸道過程不暢，甚至完全梗阻，造成腸內蛋白質和脂肪消化不良及吸收障礙[11]。所謂胰液，當為中醫學脾精之屬。李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言：“形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉；脾既病，則其胃不能獨行津液，故亦從而病焉。”胃既受病，則納谷銳減。脾則難化胃中水谷，失于輸散精氣，成為“死陰”，繼而脾氣陷，陰火升，谷氣下流，脾精外漏。癌瘤膠結狀態下，消化、吸收功能障礙造成營養來源缺乏，氣血不足，脾精不充，臟器不斷衰竭，瀕于死亡。陸淵雷指出“脾即生理家所謂膵，亦曰胰，與肺藏皆其質綿軟，能舒能斂，中含津液富于他藏”。故脾納水谷之精以上散于肺，淫精于脈，故能出入相交，升降相接，以成后天化源之府。

3.2 郁積成毒，脾精不攝 胰管阻塞早期，血清淀粉酶、脂肪酶、蛋白酶可升高。有腹水時，腹水淀粉酶也升高。晚期胰腺組織纖維化，胰酶可不再增高。胰島被腫瘤破壞，則血糖升高，糖耐量降低。胰酶不能順利排入腸道，消化、侵蝕胰腺周圍組織、血管，浸入血液，則導致血栓性靜脈炎、關節炎、嗜酸性粒細胞增多癥和脂膜炎等一系列并發癥[12]。《素問·太陰陽明論篇》曰：“脾臟者,常著胃土之精也。土者，生萬物而法天地,故上下至頭足，不得主時也。”脾精化營，參與血液的生成和運行；脾精化衛，顧護體表與肌膚腠理，成為免疫力的重要組成部分；精化為氣，脾氣亦具有固攝氣血津液的作用。而腹水的形成、血糖的升高及胰酶的外漏均可以類比于奉養機體的精微物質在癌瘤郁積狀態下失于固攝而濁變的病理進程。誠如《素問·太陰陽明論篇》所言：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必困于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”因此，脾精濁變，不能為形體所用，癌毒內生，戕伐正氣，四肢經脈失養，故日漸衰弱。

3.3 穿孔透里，脾精消爍 胰腺癌惡性程度高，臨床出現相關癥狀時多為晚期。由于胰腺血管、淋巴管豐富，且自身包膜不完整，故胰腺癌發生轉移較快[13-14]，從而進一步侵犯鄰近的器官組織臟器。此為中醫癌瘤狀態下“穿孔透里”之傳舍態。最常見的轉移部位為肝臟與腹腔，同時胰腺癌轉移具有沿神經分布轉移生物學特征，多出現疼痛、消化道癥狀、黃疸、多器官功能衰竭等表現。其轉移特點和臨床表現與中醫“肝木克伐脾土”聯系密切。癌瘤壓迫或直接轉移浸潤膽總管壁導致阻塞性黃疸。黃為脾之正色，亦為脾精外漏之象；骨轉移狀態下的持續性疼痛，實為《脾胃論》所指“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨痿，令人骨髓空虛，足不能履地，是陰氣重迭,此陰盛陽虛之證”。瘤毒內踞，傳舍于臟腑經脈，竊奪脾精，加之脾絡不通，脾精消爍，是為癌瘤毒根蔓延之態。

3.4 虛損難復，脾精耗竭 癌瘤日久，戕伐正氣。邪氣破藩奪勢，盤而踞之。脾精耗竭氣血，虛極難充，則由虛而損，由損而勞，由勞而極，臟腑虛餒。“虛久不復為之損，損久不復為之勞”，損及氣血，勞及陰陽，陰陽失衡，遂成百勞虛損之態。《素問·陰陽應象大論篇》云：“水為陰，火為陽，陽為氣，陰為味。味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化。精食氣，形食味，化生精，氣生形。味傷形，氣傷精，精化為氣，氣傷于味。”胰腺癌日久，機體之形、氣、精皆為所傷，多見虛勞諸癥，當謹遵《黃帝內經》“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”之旨而調之。所謂“緩中補虛”之義，實為緩治于中而行補虛之法。中氣渙散，脾精濁變，諸臟失精奉養，陰陽乖變，且溫補、滋膩之品無疾濫施，易化火、助濕、生痰、蘊毒，而生他變。

4 “治胰從脾”在胰腺癌診治中的應用

“天食人以五氣，地食人以五味”。《黃帝內經》所言“陰精所奉”，是謂后天脾胃既和，谷氣上升，行春夏之令，為長養之勢。脾氣之輸精，取決于膽氣之升浮。膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，進則“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉”。此為脾精內充、脾精上歸、脾精四布之生理，故曰“其人壽”；而“陽精所降”，實為脾胃受損，中土頹敗，生機蕭瑟，膽氣不升，致使谷氣下流，行以收藏之令，發為飧泄、腸澼等“失精”之病，故曰“其人夭”。故恢復脾精奉養之力，對于胰腺癌全周期病情診治及預后轉歸具有重要意義。

4.1 首建中州，脾精內充 脾主太陰濕土之氣，謂其具有中和溽蒸之性。所謂中和，即平而不倚，方得生化之性；所謂溽蒸，即《傷寒雜病論義疏》所言“溽言生精，蒸言化氣”，秉奉養變化氣血精津之義，內灌于臟腑，外充于肌肉。故中氣者，謂得五行中和之氣，不偏不倚，乃能生化。在遣方用藥方面，孫桂芝根據病情需要以黃芪建中湯作為辨證主方[15]；吳良村多以易功散化裁，靈活加減蒼術、芡實、蓮子、炒谷芽、炒麥芽等藥[16]。其中蓮子可“上斂心精，中斂脾精，下斂腎精”。施今墨曾指出蒼術擅“斂脾精”。后世醫家用蒼術治療糖尿病，亦是著眼于其“斂脾精、止漏濁”之功。國醫大師王晞星亦認為正虛是胰腺癌發病的基礎，且脾胃虛弱貫穿于胰腺癌的各個階段，其首推六君子湯作為治療胰腺癌的基礎方[17]。中土健運，可執四旁，所以精氣生，脈絡充，臟腑榮而肌肉盛。從三焦而言，中焦如漚，泌糟粕而蒸津液，化生精微，游溢脾精，上輸于肺，是為中焦受氣取汁，變化而赤為血。色之清者為津，津之濃者為液。若脾積日久，虛勞難復，脾精耗竭，合化之精微不能濡養周身，即《黃帝內經》所謂“足太陰氣絕，則脈不榮肌肉”。后天之本戕伐，則預后較差。

4.2 調和氣機，脾精上奉 本病病位雖在胰，多與肝、脾有關。胰腺癌患者術后脾氣虧虛，土虛木亢。脾胃之氣為一身之氣的樞機。中氣虛弱則氣機樞轉不利，導致中焦脾胃之氣升降失調，肝胃不和，脾氣散精不利。因此治療必須求本，以調和氣機，上奉脾精為治療大法。樸炳奎認為，胰腺癌的發病與不良飲食習慣、情志因素等有密切關系，其病位在肝脾，核心病機為正氣內虛，氣滯、血瘀、濕毒聚結中焦，治療當以調理氣機為主[18]。常用藥物如下：柴胡、白芍、枳殼、郁金理氣散結，活血止痛。四逆散疏肝解郁，調和肝脾失調之氣機。白芍兼能緩急止痛，枳殼兼能下氣消積，切中胰腺癌之核心病機。雞內金、草豆蔻、白術、六神曲、麥芽、谷芽等顧護脾胃，斡旋中州，調達氣機，使脾精輸運上歸，百脈皆養。半枝蓮、八月札、白花蛇舌草等扶正抗癌。諸藥合用，辛以散結，苦以降通，寒以清熱，甘以補中，則諸癥自除。

4.3 通散結合，脾精四布 隨著胰腺癌病程的進展，痰結瘀血之“窠囊”日趨增大，故在胰腺癌晚期，腫瘤實體壓迫、胰酶自蝕所產生的癌性疼痛及諸多消化道癥狀，成為影響患者生活質量的重要因素。基于癌性疼痛的治療，孫桂芝提出“通散”理論[19]，主張“散結”與“通腑”相結合，實則亦為敷布脾精之法。從解剖形質而言，胰腺不是空腔器官，且功能從屬于脾。臟者，當藏精氣而不瀉也。作為脾精成分之“胰酶”，卻應以疏通排泄為要。脾臟功能的發揮，亦需要在胰管通暢的基礎之上，發揮其運化生精之功。故臨證用藥可酌加半枝蓮、露蜂房、鱉甲、三棱、藤梨根、草河車等藥以增強散結解毒之功；柴胡、川楝子、烏藥、莪術、菖蒲、郁金等彰顯調氣疏通之義。其中，郁金味苦辛，性寒，入肝、心經，行氣化瘀，清心解郁，利膽退黃，理氣活血，消除積滯，且郁金有一定止痛作用[20]。痛甚者，常配合醋延胡索，以增強活血、行氣、止痛之功。

5 病案舉隅

患者，女，52歲，2022年8月21日初診。主訴：胰腺癌術后10個月余，化療后8個月余。2019年9月6日因上腹部疼痛于南京市某醫院就診，行CT檢查后考慮“急性胰腺炎”，未予特殊處理。此后反復發作數次，于當地醫院行輸液治療。2020年7月行腹部CT示胰尾3 cm類圓形占位，考慮為胰腺囊腫。2021年10月25日行根治性胰體尾+脾切除術，術后病理：胰腺中分化導管腺癌（6 cm×5 cm×3 cm），侵及胰周脂肪組織，可見神經侵犯及胰管內瘤栓。術前CA-199：280 U/mL。術后CA-199：41 U/mL。2021年12月3日行化療：吉西他濱+替吉奧8周期；末次化療2022年7月1日，化驗指標均正常。刻下癥見：進食油膩后上腹部隱隱作痛，大便質偏軟，每日2~3次，眠可，小便可。既往史：左側乳腺癌根治術+保乳術后6年，右側肺腺癌肺葉切除術后4年。舌淡紅，苔薄，脈弱。輔助檢查顯示，血紅蛋白：119 g/L（2022年8月11日）。西醫診斷：（1）胰腺癌切除術后，化療術后；（2）左乳腺癌術后；（3）右肺腺癌術后。中醫診斷：伏梁。辨證：脾氣虧虛，痰毒瘀滯。治法：健脾益氣，化痰解毒，活血化瘀。處方：柴胡12 g，白芍12 g，枳殼10 g，郁金10 g，金蕎麥15 g，僵蠶15 g，白英12 g，薏苡仁20 g，木香6 g，白豆蔻5 g，陳皮10 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，炒神曲10 g，黃芪30 g，當歸10 g，太子參15 g，白術15 g，山藥15g，枸杞子15 g，茯苓12 g，甘草9 g。30劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2023年4月19日，現西醫無治療，其間中藥加減治療。刻下癥見：乏力，腸道排氣多，潮熱，大便可。舌淡紅，苔薄，脈弱。2023年2月21日腹部CT：左腹腔內不均勻團狀脂肪密度影同前；肝內多發小囊腫，大者8 mm；脂肪肝較前好轉；膽囊壁略厚，膽汁淤積可能；右腎小囊腫，宮頸可疑小囊腫；胸部CT未見復發轉移跡象。初診方去郁金、金蕎麥、白英、木香、白術，加烏藥12 g，莪術9 g，龍葵12 g，紫蘇梗10 g，石斛10 g，女貞子15 g。30劑，煎服法同前。

3診：2023年6月29日，其間中藥加減治療。刻下癥見：乏力、腸道排氣多均較前改善，潮熱，納可，眠差，二便調。舌淡紅，苔薄，脈沉，較前有力。前方去烏藥、莪術、龍葵、山藥、枸杞子，加郁金10 g，金蕎麥15 g，土茯苓20 g，龍眼肉15 g，煅牡蠣15 g。28劑，煎服法同前。

囑患者定期復查，隨訪存活至今。

按語：本案患者因先后罹患乳腺癌、肺癌，致臟腑衰敗，久病及術后化療等因素致使脾氣虛弱，水谷精微運化失常，痰濁內生，久郁成毒。水谷精微難以運化，濕濁阻遏于中焦，日久化生為痰毒，瘀滯中焦，則厭食油膩而上腹疼痛；脾胃虛弱，長期化療加之痰毒日久耗傷氣血，則見脈弱。辨證為脾氣虧虛，痰毒瘀滯。病位主要涉及脾胃，病機屬虛實夾雜。治以健脾益氣，化痰解毒，活血化瘀。處方以四逆散、補中益氣湯化裁，佐以清熱解毒、活血化瘀、健脾和胃之藥物，以充脾精，并行中焦之氣，使精氣輸之周身，以達扶正培本、解毒抗癌之效。患者服藥至今，腹痛、乏力、排氣多等癥狀均得到改善，腫瘤未見明顯進展。患者生存期延長，并獲得了較好的生活質量。

6 結語

基于胰腺與脾的相關性，“養脾精”有望闡釋胰腺癌從脾論治的科學內涵，并進一步促進中醫“脾”本質研究。脾精不充、脾精不攝、脾精消爍、脾精耗竭貫穿于胰腺癌病程演進全程，“養脾精”在胰腺癌診治中具有重要作用。健中州、調氣機、通散結合之法，有望為中醫辨治胰腺癌提供更廣闊的臨證思路。