蔣益蘭基于“體寒瘤熱”治療結直腸癌的經驗*

李思思，徐偉鴻，廖菁菁，陸 毅，王其美，蔣益蘭

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006）

結直腸癌（colorectal cancer,CRC）患病人數位居全球常見惡性腫瘤第三，在全球男性癌癥中居于第三，在女性癌癥中位居第二[1-2]。隨著人們健康意識的提高，結直腸癌早期篩查的普及，在一定程度上減少了患病風險，但全球結直腸癌發病率仍然呈上升趨勢[3-4]。目前CRC的治療有手術、放療、化療、靶向治療等傳統方式，以及免疫療法、腸道微生物區系調節等新手段[5]。手術治療常面臨高風險、術后高復發率及術后低存活率等問題。放療或化療等輔助手段雖然可以改善長期預后，但其毒副反應可導致機體免疫力下降，不利于疾病的治療與康復[6]。晚期CRC患者生存質量不高，整體壽命不長。研究表明，中醫藥可以抑制結直腸癌術后復發轉移，提高放化療完成率，還能夠緩解多種復雜的臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間[7-9]。《素問·刺法論篇》記載“正氣存內，邪不可干”。人體的正氣能夠維持機體正常生理活動，保持內環境穩定。若正氣功能正常，則邪氣難以致病，腫瘤無法形成；若機體正氣虧虛，正氣不足，則生理功能遭到破壞，陰平陽秘平衡被打破，邪毒留滯則成瘤。故正虛邪實是惡性腫瘤發生的基本病機。此外，腫瘤進展是一個長期傷害人體正氣的過程，病程遷延日久，氣血本就虧虛，再加之放化療等攻擊性治療，損傷陽氣，使脾胃失健，腎陽失煦，臟腑功能受損，抗邪能力不斷減弱，癌毒內蘊，郁久化熱，從而形成虛實夾雜、寒熱錯雜的證候。

蔣益蘭教授，湖南省名中醫，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中西醫結合防治惡性腫瘤的臨床、科研和教學工作近40年。筆者有幸跟隨蔣益蘭教授門診學習，受益頗豐，現將蔣益蘭教授基于“體寒瘤熱”治療結直腸癌的經驗總結如下。

1 整體為寒

蔣益蘭教授認為腫瘤的本質就是人體的精微物質得不到陽氣的溫煦，臟腑經絡功能因此衰退，氣血津液運行受阻，而致痰、瘀、濁氣等停留于機體而產生的結塊。腫瘤“其體為陰”，即整體為寒。陽氣于機體而言不可或缺，舉足輕重。陽氣能護衛肌表，防御外邪，內通臟腑，溫煦濡養機體。人體的生命活動，臟腑氣機的正常運行，津液的氣化，均依賴于陽氣的推動和溫煦。《素問·生氣通天論篇》認為“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，“凡陰陽之要，陽密乃固”，“陽強不能密，陰氣乃絕”。陽氣在陰陽二氣中占據主導地位，對維持機體健康和臟腑經絡正常的功能活動具有重要意義。機體陽氣盛，氣機運行順暢流利，臟腑經絡正常運作，自然百病難生；而陽氣衰微，氣機通行艱澀受阻，臟腑經絡失于濡養，則疾病叢生。陽虛則陰盛，陰盛則寒。寒邪分為外感和內生兩種。外寒和內寒二者相互聯系，互為因果，相互影響。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽者，衛外而為固也。”素體陽虛者，衛外不固，外邪易襲，感受外寒日久不愈，損及機體的陽氣而生內寒。陰寒內盛，陽氣不行，則成積矣。《靈樞·百病始生》云:“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也。”此外，《素問·陰陽應象大論篇》言“陽化氣，陰成形”。明代張景岳《類經》將其注解為“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形”。機體的一切活動均為氣化運動，即化氣于成形。陽氣作為生命活動的根本，主一身之氣化、溫煦及推動津液氣血的運動。陽氣通過其蒸騰氣化運動將有形化為無形。陰氣具有陰斂之性。病理狀況下，陽氣虧虛，則氣化無力。機體氣血津液無法正常氣化，就會停聚體內，日久成痰濕、瘀血結聚成瘤。從生物學角度來說，細胞分化、凋亡為細胞執行相關功能，屬于“陽化氣”功能；而細胞數量、形體增長屬細胞增殖，屬于“陰成形”功能。陽虛陰盛則細胞分化低而生長快，積塊內生。這正符合腫瘤凝聚成塊和無限增殖的突出特點[10]。

然而，“體寒”又是結直腸癌不斷進展最終至晚期的必然結果。晚期結直腸癌患者，成瘤日久，癌毒長期暗耗陽氣，陽氣大衰，陰寒盛極。《類經》云：“然則天之陽氣，唯日為本，天無此日，則晝夜無分，四時失序，萬物不彰矣。其在于人，則自表自里，自上自下，亦惟此陽氣而已。人而無陽，猶天之無日，欲保天年，其可得乎？”腸癌患者發展至晚期時，大多預后不良。此時機體陽消陰藏，陰氣隨陽氣之衰竭無所依托而最終消失，臟腑衰竭，正氣大衰，陰陽離決。

陽虛者，虛寒內生，機體失于溫煦，氣化失司，臟腑功能失職，外邪趁機而入，內生痰瘀互結。癌毒雜合，化生成瘤。因此“體寒”是機體生瘤的必由之路。

2 局部為熱

“瘤熱”意為瘤體的局部為熱，是指結直腸癌病灶與正常機體不同的特殊表現。臨床中腫瘤常表現出生長迅速、易擴散、損耗陰精、損傷正氣等“陽毒”的特點。蔣益蘭教授認為腫瘤雖然“其體為陰”，但“其用為陽”。這是由于陰陽相互消長，疾病發生發展過程中出現寒熱屬性的變化。腫瘤在陽虛陰盛的基礎上，感受外寒，形成痰、瘀等有形實邪，郁結日久，出現由寒轉熱的病理變化。

陽虛痰凝。痰性致病廣泛，變化多端，而瘤體易轉移復發，部位不定，全身發病，病情復雜，病勢起伏瞬息萬變，故有“百病多由痰作祟”一說。結直腸癌病位在腸，與脾胃關系密切。《瀕湖脈學·滑》曰：“痰生百病食生災。”結直腸癌多由痰濕生變，病情反復纏綿難愈，因而痰濕是其發生發展的重要病理因素。脾失健運而生痰。脾虛水液輸布失職，聚而生痰，痰濕滯留于腸，使氣機受阻，腸腑通降受阻，糟粕及痰濕等實邪于腸道內經久結積成塊，而發為結直腸癌。仇奕文等[11]認為“脾虛”是腸癌的主要病機，與免疫功能息息相關，提高了腸癌復發和轉移風險，故應健脾以改善結直腸癌患者免疫功能。

陽虛血凝。王清任云：“氣無形不能結塊，結塊者，必有形之血也。”[12]機體陽虛火衰，化氣不足，推動無力，可致血液停聚成瘀，瘀結成瘤。一方面，陽虛可導致血瘀。血行脈中，濡養全身。由于陽虛推動無力、氣化不及，無法化生新血，血行不暢，則血液凝聚而為瘀。另一方面，血瘀又加重陽虛。血載氣行，瘀血停滯脈中，脈道不通，則陽氣不至。血虛載陽之力減弱，又進一步加重陽虛。陽虛于內，不能化氣行血，則體內的痰濕、濁毒等病理產物難以運化排出，積聚為瘤。《血證論》言：“瘀血在經絡臟腑之間則結為癥瘕。”情志內傷是結直腸癌的致病因素之一。長期情緒壓抑、高強度的精神壓力可導致機體氣機紊亂，精血津液運行不暢，日久導致瘀血、痰濕等實邪的產生，進而引起結直腸癌。《臨證指南醫案》云：“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所。”肝主疏泄，調暢情志，氣機暢則抑郁解。情志不暢，肝氣郁結，則血行受阻，化生瘀血阻礙腸道運行，日久漸成腫瘤。血瘀是貫穿惡性腫瘤發展過程的重要因素[13]。葉天士在《臨證指南醫案》中言“久病血瘀”。晚期結直腸癌患者患病日久，臟腑功能受損。血運受阻，則生瘀血。

《金匱要略心典》言：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”積聚成，邪氣聚，癌毒內生。邪毒結于五臟六腑，臟腑功能失調，氣血津液運行不暢，則產生痰、瘀等病理產物。痰、瘀、毒相互搏結，阻滯經絡，耗傷機體正氣。壯火食氣，少火生氣。瘤體能損傷正氣，耗傷氣陰，具有“壯火”的熱屬性。尤其在晚期發病時，腫瘤細胞不斷增殖，侵犯附近組織器官，大量消耗氣血津液，使得機體迅速衰敗，危及生命。火本為生命活動的動力。痰、瘀、毒互結，瘤體異變。致其增殖失控的動力為相火妄動，可稱之為妄火。朱丹溪云“火起于妄，變化莫測”。妄火肆意流竄，升降出入無規律可言，不居本位[14]。妄火帶動了瘤體的四處流竄（增殖、浸潤、轉移等），且妄火亦具耗氣之性，能導致腫瘤微環境改變（如缺氧），加快腫瘤細胞的異常增生，最終加劇其進展、轉移[15-16]。

因此，痰、瘀、癌毒雜合的病理狀態即為“瘤熱”。結直腸癌是慢性消耗性疾病。痰、瘀、毒相互搏結，郁久化熱，耗傷氣血津液，損傷正氣，使治療效果降低或不耐治療，疾病惡化，生命垂危；此外熱迫血行，邪毒隨血行可至全身各處，或在原發處增殖浸潤或向他處轉移，加速腫瘤進展。

“體寒瘤熱”是蔣益蘭教授對結直腸癌中醫病因病機理論的充實和豐富。結直腸癌病理變化為：整體陽虛，局部邪實；整體為寒，局部熱盛；虛實夾雜，寒熱并見。

3 治以調整陰陽

《素問·至真要大論篇》言“謹察陰陽所在而調之，以平為期”。蔣益蘭教授提出調整陰陽是治療結直腸癌的基本治法。陽虛陰盛是結直腸癌形成的重要病理機制，即素體陽虛為本，局部陰伏成積為標。整體為虛，局部為實，治以攻補兼施，調整陰陽。注重陽虛為要，治以抑陰扶陽，助陽化氣，祛邪與扶正相兼，溫陽與消積并舉，方可取得佳效。結直腸癌患者大多因飲食不節、情志不暢等因素損傷機體陽氣，致脾胃虛弱，溫煦失職，運化無力，出現惡心嘔吐、納差便溏、腹痛喜溫，舌淡，苔白，脈滑等癥狀。蔣益蘭教授在臨證中常用六君子湯、理中湯、小建中湯等健脾溫陽，恢復脾胃功能。脾為后天之本，腎為先天之本，后天之本濡養先天之本。中晚期結直腸癌患者，由于脾胃功能受損，常伴有腎陽不足，出現小便清長、畏寒肢冷、腰膝酸軟等癥狀。蔣益蘭教授常配伍杜仲、淫羊藿、菟絲子、巴戟天等培補腎陽。謝小芳等[17]認為陽和湯能提高結直腸患者免疫功能，降低其化療不良反應程度和發生率。對于邪實所致的“局部為熱”，蔣益蘭教授針對邪實的偏重，靈活用藥。痰濕盛者，輔以利濕化痰，可予薏苡仁、瓜蔞皮、半夏等；瘀血盛者，輔以桃仁、紅花、赤芍、丹參[18]等使陽氣充行，瘀滯得散；熱毒偏盛者，則偏重于清熱解毒，可選用干姜、細辛等透熱轉氣，托毒透邪，亦可予白花蛇舌草、半枝蓮、龍葵[19-20]、土茯苓等清熱解毒抗腫瘤。但需注意一味清熱解毒，更耗陽氣，使得邪實更甚，臨床中應注意劑量。此外，痰瘀毒結聚日久而成有形之腫塊，堅硬如石。推之不移。《黃帝內經》言“堅者削之”，“結者散之”，強調軟堅散結法在腫瘤治療中的重要性。臨床故可適當予以鱉甲、山慈菇、昆布、全蝎、蜈蚣等消積散結[21]。

4 驗案舉隅

患者，女，58歲，2022年6月17日初診。主訴：直腸惡性腫瘤術后3個月，化療后乏力12 d。患者2021年11月因大便次數增多、便中帶血就診于某醫院，肺部+全腹部+盆腔CT顯示：雙肺多發結節，性質待定，考慮轉移性病變可能，直腸中下段腸壁改變，性質待定，考慮直腸癌。腸鏡檢查提示直腸腫物考慮直腸癌可能性大。腸鏡病理檢查：（直腸）少量異型腺上皮高級別異型增生、癌變。建議免疫組化分析。直腸MR：中位直腸癌、T（3c），N（2b），CRM陽性、EMVI陽性、非區域淋巴結（陰性）。患者無化療禁忌證，2021年11月27日行3周期mFOLFOX方案化療聯合貝伐珠單抗靶向新輔助治療，治療順利，后于2022年1月24日行腹腔鏡下直腸癌根治術+腸粘連松解術+右側卵巢切除術，術后病理：（直腸）中分化腺癌，潰瘍型腫塊，腫瘤最大徑約2 cm，浸潤腸壁外膜脂肪層，可見神經侵犯，未見脈管侵犯，兩端未見癌，送檢淋巴結未見癌，可見6個癌結節，ypT4aN1cM1a，ⅣA期，術后續予4周期mFOLFOX方案化療聯合貝伐珠單抗靶向輔助治療，末次化療2022年6月5日。患者訴化療后出現全身乏力，伴惡心嘔吐，納差，便溏。刻下癥見：全身乏力，惡心嘔吐，嘔吐物多為痰涎清水，口中酸苦，腹部脹滿不適，畏寒喜暖，納差食少，夜寐差，便溏，大便日行4次左右，小便正常。舌暗紫，苔薄白，脈沉細。西醫診斷：直腸中分化腺癌術后（ypT4aN1cM1a，ⅣA期）。中醫診斷：大腸癌；辨證：脾胃虛寒，瘀毒內結證。治法：溫中健脾，化瘀解毒。擬方六君子湯加減，處方：人參10 g，茯苓15 g，重樓10 g，半枝蓮30 g，法半夏10 g，淫羊藿10 g，枳殼10 g，黃芪30 g，白術10 g，枸杞子10 g，郁金10 g，甘草5 g，酸棗仁20 g，炒山楂10 g，炒麥芽10 g，雞血藤15 g，白花蛇舌草30 g，砂仁5 g。30劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

2診：2022年7月19日。患者訴乏力、納差、惡心較前改善，口干口苦，大便次數仍多，日行三四次，小便正常。舌紅，苔薄白，脈沉細。予前方去酸棗仁，加百合15 g，玄參10 g，薏苡仁15 g。30劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

3診：2022年8月18日。患者訴輕微乏力、畏寒，納食可，無口干口苦，二便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細。繼續予溫中健脾，化瘀解毒之法，處方：人參10 g，茯苓15 g，白術10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，黃芪30 g，枸杞子10 g，淫羊藿10 g，甘草5 g。15劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。患者定期門診就診，予3診方隨證加減，定期復查，病情穩定。

按語：患者臟腑功能衰退，加之手術及放化療等熱毒使脾胃功能受損。脾失健運，脾陽不振，氣行無力，溫煦失職，脈中之血收引凝滯成瘀，氣虛水濕停聚為痰，痰瘀凝聚于腸，日久結聚為癌毒。癌毒郁積，耗傷氣血津液，機體更虛。治以攻補兼施，扶正溫陽兼顧理氣化痰，祛瘀解毒，擬方六君子湯加減。初診方中白術、甘草、茯苓、人參為四君子湯組成，重在健脾補氣，補而不峻，以補后天之源，療諸虛不足；黃芪甘溫，增強健脾補氣之功；半夏、砂仁溫中健脾止瀉；郁金、枳殼行氣消脹活血；白花蛇舌草、半枝蓮、重樓、雞血藤清熱解毒，消瘀散結以抗癌毒；山楂、麥芽健脾開胃助食納；酸棗仁安神助眠，先后天之本互資；枸杞子、淫羊藿溫補腎陽扶正。全方藥物精簡，共奏健脾溫中、解毒化瘀之效。2診時，癌毒傷及人體之津液，故加百合、玄參養陰清熱生津。患者仍有大便次數多，脾虛甚，故加薏苡仁增強健脾利濕止瀉作用。3診時，患者癥狀基本緩解，患者素體虛弱，加之癌毒等耗傷機體陽氣，若欲達“陰平陽秘”，非一日之功可成，故續予溫中健脾，化瘀解毒之法，以六君子湯為主方溫中健脾，理氣化痰，輔以黃芪、枸杞子、淫羊藿溫補先后天之本，助正氣恢復；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒散結以治癌腫。全方扶正祛邪，標本兼顧，共助陰平陽秘。

5 小結

結直腸癌治療方式較多，但術后高復發率以及化療、靶向藥等藥物的不良反應常給患者帶來身體及心理上的雙重壓力，不利于結直腸癌的治療。中醫藥在緩解癥狀、提高放化療完成度、改善生活質量等方面發揮了很大作用。蔣益蘭教授總結出結直腸癌患者特殊的病理機制“體寒瘤熱”，認為結直腸癌患者陽虛為本，臟腑功能受損，痰濕、瘀血、癌毒內生，互結成瘤，郁久化熱，耗傷氣血津液，使得正氣大傷，正不勝邪，預后差。據此，蔣益蘭教授提出“調整陰陽”的治療原則，注重陽虛為要，抑陰扶陽，在溫陽的基礎上，根據痰、瘀、毒邪氣的偏重靈活運用方藥，以達治療效果，為結直腸癌的治療提供了更多的思路。