超聲引導下不同型號針刀聯合復方倍他米松注射液治療扳機指的療效對比

［摘要］ 目的： 觀察超聲引導下不同型號針刀松解聯合復方倍他米松注射液治療扳機指的臨床效果與安全性。方法： 選取2020年5月至2023年5月江蘇大學附屬醫(yī)院疼痛科診斷為扳機指患者111例為研究對象，將患者按隨機數字表法進行簡單隨機化分為超聲引導+復方倍他米松注射液組（Ⅰ組）36例、超聲引導+復方倍他米松注射液+平口型針刀組（Ⅱ組）37例、超聲引導+復方倍他米松注射液+V型針刀組（Ⅲ組）38例，隨訪為期6個月。記錄3組治療前（T1）、治療后次日（T2）、治療后3周（T3）、治療后6個月（T4）的視覺模擬評分（VAS）和改良Quinnell分級，記錄治療6個月時整體改善狀況（PGII）和復發(fā)率，以及手術操作時間和治療期間不良反應。結果： ① VAS評分比較：在T2時間點，Ⅱ組和Ⅲ組評分明顯高于Ⅰ組（Plt;0.001），Ⅱ組評分明顯高于Ⅲ組（Plt;0.05）；在T3和T4時間點，Ⅱ組和Ⅲ組均明顯低于Ⅰ組（Plt;0.05和Plt;0.001），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。② 改良Quinnell分級比較：在T2、T3、T4時間點，Ⅱ組和Ⅲ組分級均明顯低于Ⅰ組（Plt;0.05和Plt;0.001）、Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。③ 治療6個月PGII總體改善評分比較：Ⅱ組和Ⅲ組評分均明顯高于Ⅰ組（Plt;0.001），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。④ 復發(fā)率比較：Ⅱ組和Ⅲ組均明顯低于Ⅰ組（Plt;0.05），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。⑤ 操作時間比較：Ⅱ組和Ⅲ組均明顯長于Ⅰ組（Plt;0.001），Ⅱ組時間明顯長于Ⅲ組（Plt;0.05）。⑥ 3組均未見明顯不良反應。結論： 超聲引導下針刀松解聯合復方倍他米松注射液治療扳機指效果優(yōu)于單純復方倍他米松注射液，V型針刀松解優(yōu)于平口型針刀。

［關鍵詞］ 扳機指；超聲引導；平口型針刀；V型針刀；針刀松解術

［中圖分類號］ R686.1

［文獻標志碼］ A

［文章編號］ 1671-7783（2024）03-0248-06

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230285

［引用格式］李春葉，張倩，王華，等. 超聲引導下不同型號針刀聯合復方倍他米松注射液治療扳機指的療效對比［J］. 江蘇大學學報（醫(yī)學版）， 2024， 34（3）： 248-253.

Comparison of therapeutic effect of different types of acupotomies combined with compound betamethasone injection in the treatment of trigger finger under ultrasound guidance

LI Chunye， ZHANG Qian， WANG Hua， XIE Rong， ZHANG Xiaoyu

（Department of Pain Clinic， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang Jiangsu 212001， China）

［Abstract］ Objective： To observe the clinical efficacy and safety of different types of needle knife combined with compound betamethasone injection under ultrasound guidance in the treatment of trigger finger. Methods： A total of 111 patients diagnosed with trigger finger in the Department of Pain Clinic Affiliated Hospital of Jiangsu University from May 2020 to May 2023 were selected as the study objects. The patients were randomly divided into three groups： group Ⅰ （n=36）， group Ⅱ（n=37） and group Ⅲ （n=38）. Group Ⅰ： ultrasound guidance + compound betamethasone injection alone group， group Ⅱ： ultrasound guidance + compound betamethasone injection + flat mouth needle knife group， group Ⅲ： ultrasound guidance + compound betamethasone injection + V type needle knife group， the follow-up period was 6 months. The visual analogue score （VAS）， modified Quinnell grade were recorded before treatment （T1）， the next day after treatment （T2）， 3 weeks after treatment （T3） and 6 months after treatment （T4），as well as the patient global impression of improvement （PGII） and recurrence rate at 6 months of treatment， operation time， adverse reactions were recorded. Results： ① Comparison of VAS score： At T2 time point， the score of group Ⅱ and group Ⅲ was significantly higher than that of group Ⅰ （Plt;0.001）. The score of group Ⅱ was significantly higher than that of group Ⅲ （Plt;0.05）. At T3 and T4 time points， the scores in group Ⅱ and group Ⅲ were significantly lower than those in group Ⅰ （Plt;0.05 and Plt;0.001）. There was no significant difference between group Ⅱ and group Ⅲ （Pgt;0.05）. ② Comparison of improved Quinnell grading： At T2， T3 and T4 time points， the grade in group Ⅱ and group Ⅲ was significantly lower than that in group Ⅰ （P lt;0.05 and Plt;0.001）. There was no significant difference in grade between group Ⅱ and group Ⅲ （Pgt;0.05）. ③ Comparison of PGII overall improvement scores： The scores of group Ⅱ and group Ⅲ were significantly higher than those of group Ⅰ （Plt;0.001）. There was no significant difference between group Ⅱ and group Ⅲ （Pgt;0.05）. ④ Comparisonof recurrence rate： It was significantly lower in group Ⅱ and group Ⅲ than that in group Ⅰ （Plt;0.05）， but there was no significant difference between group Ⅱ and group Ⅲ （Pgt;0.05）. ⑤ Comparisonof operating time： The time of group Ⅱ and group Ⅲ was significantly longer than that of group Ⅰ （Plt;0.001）， and group Ⅱ was significantly longer than group Ⅲ （Plt;0.05）. ⑥ There were no obvious adverse reactions in the three groups. Conclusion： The therapeutic effect of ultrasound-guided needle knife combined with compound betamethasone injection on trigger finger is better than that of compound betamethasone injection alone， and the release effect of V-type needle knife is better than that of flat-mouth needle knife.

［Key words］ trigger finger; ultrasonic guidance; general type needle knife; V-shaped needle knife; acupotomy

扳機指是一種手部常見疾病，也稱為狹窄性屈肌腱腱鞘炎，臨床表現為受累手指屈曲活動時出現彈響、鎖定，通常認為因屈肌腱在肌腱鞘內“重復性勞損”導致A1滑車、肌腱增厚引起［1］。該病在一般人群中的發(fā)病率為3%，在糖尿病患者中的發(fā)病率高達10%，痛風、腕管綜合征、淀粉樣變性、黏多糖病亦可增加扳機指患病率。女性發(fā)病率是男性的6倍，常見于50～60歲［2］。扳機指傳統(tǒng)的常見治療方法包括A1滑車處糖皮質激素注射和開放手術。激素注射的短期癥狀緩解率僅為54%～64%，如反復激素注射可誘發(fā)肌腱變脆、斷裂、皮膚變薄等并發(fā)癥；在掌部切口分離松解A1滑車的開放性手術治療相對而言創(chuàng)傷明顯增加［3］，患者的接受度偏低。隨著超聲可視化技術的普及，經皮針刀松解扳機指成為目前臨床最為常見的治療方法［4］。不同類型的針具在臨床的應用文獻報道亦頗多［5-6］，本研究旨在對比超聲引導下V型針刀和普通平口型針刀松解分別聯合復方倍他米松注射液治療扳機指的臨床效果及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量估計 根據預實驗，主要評價指標為治療后次日疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）的變化，各組均數分別為1.3、3.0、2.5，差值的標準差分別為0.9、1.3、1.1。要求雙側檢驗，α為0.05，把握度（檢驗效能）為90%。利用PASS15軟件計算得到樣本量為108例，考慮失訪以及拒訪的情況按20%計算，最終至少需要納入135例作為研究對象。

1.1.2 一般資料 選取2020年5月至2023年5月江蘇大學附屬醫(yī)院疼痛科診斷為扳機指且符合納排標準的患者135例為研究對象，剔除治療過程中依從性差的患者，最終共納入111例患者，男37例，女74例。按隨機數字表法進行簡單隨機化分為超聲引導+復方倍他米松注射液組（Ⅰ組）、超聲引導+復方倍他米松注射液+平口型針刀組（Ⅱ組）、超聲引導+復方倍他米松注射液+V型針刀組（Ⅲ組）。整個研究過程均符合赫爾辛基宣言及中國臨床試驗研究法規(guī)，并得到了當地倫理委員會同意（倫理號：KY2023H0621-03），同時所有受試者均簽署了知情同意書。納入標準：扳機指受累指1～3個；病程≥3個月；愿意遵守并簽署知情同意書。排除標準：扳機指松解史；類風濕關節(jié)炎或其他需要持續(xù)口服皮質類固醇的疾病；感染；懷疑或確診的掌筋膜攣縮癥。

1.2 治療方法

1.2.1 藥液 預先配置消炎鎮(zhèn)痛液3 mL備用，內含復方倍他米松注射液1 mL（批號J2014160，杭州默沙東制藥）+2%鹽酸利多卡因注射液1 mL（批號H13022313，河北天成藥業(yè)）+0.9%氯化鈉注射液1 mL（批號H20043271，大冢制藥）；配置純局部浸潤麻醉藥0.5%鹽酸利多卡因注射液4 mL，內含2%鹽酸利多卡因注射液1 mL+0.9%氯化鈉注射液3 mL。

1.2.2 操作方式 患手下墊5 cm薄枕，掌心向上，消毒鋪巾所需治療區(qū)域，將無菌高頻超聲探頭（開立公司SonoScape-S6超聲診斷儀，頻率為6～13 MHz）長軸置于相應掌指關節(jié)上，囑患者屈伸活動患指，動態(tài)觀察掌指關節(jié)附近增厚的A1滑車，即為治療靶點。超聲探頭的馬克標記點置于遠端，平面內進針點位于探頭近端，采用純0.5%鹽酸利多卡因注射液1 mL進行局部逐層浸潤麻醉。針體彎曲成90°直角后進針（0.5 mm×60 mm，浙江康德萊醫(yī)療器械，圖1a），在超聲引導下可見針尖抵達增厚的A1滑車腱鞘下方，保留針體。Ⅰ組：將含有純0.5%鹽酸利多卡因注射液的注射器從保留的針體上拔出，更換為含復方倍他米松注射液的消炎鎮(zhèn)痛液，根據術者推注手感的阻力大小將0.5～2 mL不等劑量消炎鎮(zhèn)痛液推入A1滑車腱鞘下方，然后退針。Ⅱ組：注射完消炎鎮(zhèn)痛液后退針，從原進針點置入平口型針刀（0.8 mm×50 mm，東方針灸器械廠，圖1b），使刀口線與A1滑車處腱鞘呈垂直角度，于超聲直視下切割數刀，退刀至皮下，囑患者屈伸手指，無卡壓后完全退刀。如仍有卡壓，繼續(xù)進刀切割數次直至無卡壓（具體操作步驟見圖2）。Ⅲ組：注射完消炎鎮(zhèn)痛液后退針，從原進針點置入V型針刀（1.2 mm×50 mm，江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械，圖1c），A1滑車需嵌于針刃“V”口卡槽處，切割步驟同平口刀（超聲下針具顯影見圖3）。所有操作結束后均創(chuàng)面貼敷料貼，術后囑24 h內患指勿進水、避免過度屈曲動作、3 d后適當功能訓練。

1.3 觀察指標

記錄3組患者治療前（T1）、治療后次日（T2）、治療后3周（T3）、治療后6個月（T4）的VAS評分（0～10分，分值越高疼痛越明顯）和改良Quinnell分級（Ⅰ～Ⅵ級，分級越高手指活動受限越明顯）。記錄T4時間點的整體改善狀況（patient global impression of improvement，PGII，分值越高改善越好）及復發(fā)率；記錄操作時間（從局麻開始至貼敷料貼所需的時間）；記錄T1～T4時間段與該操作相關的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料符合正態(tài)性分布，以均數±標準差（x±s）表示，多組間數據比較采用單因素方差分析，采用LSD法行多重比較。非正態(tài)分布計量資料以中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，多組比較采用Kruskal Waillis H檢驗，采用Bonferroni法行多重比較。計數資料以例（％）表示，多組比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，采用Bonferroni法行多重比較。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

3組患者年齡，病程，性別、側別、具體患指構成等比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2 療效指標比較

2.2.1 VAS評分比較 在T1時間點，3組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；在T2時間點，Ⅱ組和Ⅲ組評分均明顯高于Ⅰ組（Plt;0.001），Ⅱ組評分明顯高于Ⅲ組（Plt;0.05）；在T3和T4時間點，Ⅱ組和Ⅲ組均明顯低于Ⅰ組（Plt;0.05和Plt;0.001），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），見表2。

2.2.2 改良Quinnell分級比較 在T1時間點，3組分級無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）；在T2、T3、T4時間點，Ⅱ組和Ⅲ組Quinnell分級均明顯低于Ⅰ組（Plt;0.05和Plt;0.001），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05），見表3。

2.2.3 PGII總體改善評分、操作時間、復發(fā)率比較 PGII總體改善評分比較，Ⅱ組和Ⅲ組評分均明顯高于Ⅰ組（Plt;0.001），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）；操作時間比較，Ⅱ組和Ⅲ組均明顯長于Ⅰ組（Plt;0.001），Ⅱ組明顯長于Ⅲ組（Plt;0.05）；復發(fā)率比較，Ⅱ組和Ⅲ組均明顯低于Ⅰ組（Plt;0.05），Ⅱ組和Ⅲ組間無統(tǒng)計學差異（Pgt;0.05）。見表4。

2.3 不良反應

3組均未見明顯不良反應。術后2 h針刀組患者均有疼痛，口服非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥均可緩解。兩針刀組各有1例A1滑車處切割后松解不完全，后聯合A2滑車松解，松解完全。

3 討論

扳機指是由于手指屈肌腱在A1滑車下發(fā)炎腫脹，當彎曲手指時肌腱膨脹從而在滑車下無法通過，導致手指卡頓在彎曲處，進而出現手指屈伸活動受限、彈響、疼痛等一系列臨床表現［7-9］。癥狀較輕者可先行無創(chuàng)保守治療，當無效時可選用A1滑車處激素注射、經皮松解、開放手術等有創(chuàng)方法［10］。鞘內注射糖皮質激素可減少炎癥細胞因子作用，進而緩解疼痛。然而大多數臨床所用的可注射激素的半衰期較短［11］，復發(fā)率高達33%，且大部分激素含酯類，易形成晶體沉積物而殘留于肌腱及其周圍組織，干擾肌腱在腱鞘內的滑動，嚴重者可致肌腱斷裂等［2-3］。有報道證實［12］經皮扳機指松解聯合激素注射的治療效果明顯好于單純激素注射。針刀技術屬于我國的原創(chuàng)技術，是朱漢章先生結合傳統(tǒng)醫(yī)學和現代醫(yī)學自創(chuàng)的治療技術［13］，因其綜合了針灸針和手術刀兩者特點，故能起到直接松解局部粘連的作用［14-15］。目前普通平口型針刀使用居多，且多在盲法下進行操作。超聲可視化技術的普及增加了有創(chuàng)操作的安全性及準確性。Pan等［16］對超聲引導下針刀A1滑車松解和盲法針刀A1滑車松解進行了比較，結果顯示超聲引導組整體術后評分明顯好于盲法組，且超聲引導組無任何并發(fā)癥發(fā)生。潘敏等［17］也對超聲引導下使用針刀的進針點距離、操作時間、有無并發(fā)癥進行了分析評估，結果顯示可視化的針刀技術較傳統(tǒng)盲法松解技術可最大程度一次性切割徹底，且復發(fā)率及周圍組織損傷度均較低。亦有其他針具如勾刀聯合超聲技術對扳機指的松解報道［13-14］，總治愈率高達85%，明顯高于盲法技術。陳柏華等［14］對超聲引導針刀松解是否聯合激素注射進行了比較，顯示兩者治愈率無統(tǒng)計學差異，但仍強調了可視化技術在扳機指微創(chuàng)治療中的有效性。

本次研究的3組均結合了超聲可視化技術，結果顯示治療后第1天兩針刀組緩解疼痛程度不及單純復方倍他米松注射液組，但在緩解肌腱卡壓上優(yōu)勢明顯，且V型針刀組疼痛程度較平口刀組輕。3周后、6個月后單純復方倍他米松注射液組疼痛復發(fā)率較兩針刀組高，兩針刀組間復發(fā)率相似。兩針刀組對A1滑車使用閉合切開的操作，損傷程度較單純復方倍他米松注射液組明顯，故在術后次日疼痛明顯高于單純復方倍他米松注射液組，但可將A1滑車卡壓黏連部位直接松解，因此兩針刀組的Quinnell分級優(yōu)于單純復方倍他米松注射液組，且患者PGII評分優(yōu)于單純復方倍他米松注射液組。

普通平口型針刀的刀口線呈楔形狀，在將刀口線垂直于A1滑車時，因靶點韌帶較為堅韌，在切割過程中楔形狀刀口線容易滑脫目標靶點，故可能需更多的切割次數，在拇指扳機指的松解過程中尤為明顯。V型針刀是一款腱鞘炎專用針刀，其尖端有一個1.2 mm的“V”口刀片，刃口光滑，其在松解過程中術者能更好地將A1滑車的目標靶點韌帶鎖定于V型卡槽中，從而便于更快地切割組織，減少周圍組織損傷，故術后患者腫痛較平口針刀創(chuàng)傷更小、恢復更快，因此在本研究中V型針刀組疼痛程度較平口刀更輕。

本次研究中因單純復方倍他米松注射液組無針刀松解，故較兩針刀組操作用時更少，而V型針刀組因V型卡槽的特點，2～3刀即可將粘連組織推動切割，操作用時更少，松解更有效。其中兩針刀組中各有1例需聯合松解A1和A2滑車方能完全緩解卡壓癥狀。3組中均未出現嚴重不良反應病例，復發(fā)患者再次行針刀治療亦可起到松解效果。

綜上，超聲引導下針刀松解聯合復方倍他米松注射液治療扳機指效果優(yōu)于單純復方倍他米松注射液治療，且V型針刀松解優(yōu)于平口型針刀。隨著廣大醫(yī)務工作者對各型針刀的不斷深入探索開發(fā)及超聲可視化的普及，超聲可視化聯合不同類型的針刀技術在慢性軟組織疼痛的治療領域有望更具精準性并得到推廣使用。

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［收稿日期］ 2023-12-18" ［編輯］ 何承志

［基金項目］鎮(zhèn)江市社會發(fā)展指導性科技計劃項目（FZ2022089）

［作者簡介］李春葉（1981—），女，江蘇鎮(zhèn)江人，副主任醫(yī)師，碩士；謝榮（通訊作者），主任醫(yī)師，E-mail： 2501638306@qq.com