經(jīng)皮神經(jīng)電刺激預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損形成的療效觀察

［摘要］ 目的： 觀察經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD）形成的效果。方法： 選擇2021年2月至2021年11月于江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦151例，隨機(jī)分為體尾組（n=51）、宮角+體尾組（n=50）和對照組（n=50）；對照組行常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理，體尾組于剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h采用2個電極片分別貼至宮體的體表投影部位和骶尾部，宮角+體尾組于剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h采用4個電極片分別貼至雙側(cè)宮角體表投影、宮體體表投影和骶尾部，行TENS治療，20 min/次，1次/d，連續(xù)3 d；3組分別于產(chǎn)后6周和6個月行陰道超聲檢查，比較產(chǎn)后6周和6個月子宮大小、憩室形成數(shù)量及憩室大小。結(jié)果： 3組間產(chǎn)婦產(chǎn)后6周和6個月時子宮長度、寬度及厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但6個月時子宮均明顯小于產(chǎn)后6周（P均＜0.01）；與對照組相比，體尾組和宮角+體尾組產(chǎn)后6周、6個月PCSD形成率均明顯降低（P均＜0.05），但體尾組和宮角+體尾組之間PCSD形成率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組PCSD形成者產(chǎn)后6周與6個月憩室寬度、深度及殘存肌層厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論： 在剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h行TENS可顯著降低PCSD形成，采用2個電極片或4個電極片通路對降低PCSD形成效果無明顯差異。

［關(guān)鍵詞］ 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損；剖宮產(chǎn)；憩室

［中圖分類號］ R711；R719

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號］ 1671-7783（2024）03-0260-06

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230032

［引用格式］陳偉鴻，王軼群，李衛(wèi). 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損形成的療效觀察［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2024， 34（3）： 260-265.

Efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation in preventing the formation of previous cesarean scar defect

CHEN Weihong， WANG Yiqun， LI Wei

（Department of Gynecology， the Fourth Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang Jiangsu 212001， China）

［Abstract］ Objective： To observe the effect of transcutaneous electrical nerve stimulation （TENS） on preventing the formation of previous cesarean scar defect （PCSD）. Methods： A total of 151 primary parturients who delivered with cesarean section in the Fourth Affiliated Hospital of Jiangsu University from February 2021 to November 2021 were randomly divided into uterine body sacral tail group （n=51）， uterine horn +uterine body sacral tail group （n=50） and control group （n=50）. The control group received routine postpartum care; 2 electrodes were applied to the projection site of uterine body surface and the sacral tail 6 hours after cesarean section in the uterine body sacral tail group， and 4 electrodes were applied to the body surface projection of bilateral uterine horns， the projection site of uterine body surface and the sacral tail 6 hours after cesarean section in the uterine horn+ uterine body sacral tail group， and TENS treatment was performed， 20 min per time， once per day， for 3 consecutive days. The uterine size， number of diverticulum formation and size of diverticulum of the three groups were compared at 6 weeks and 6 months after delivery. Results： There was no significant difference in uterine size （uterine length， width and thickness） among the three groups at 6 weeks and 6 months postpartum （Pgt;0.05）， but the uterine size of the three groups at 6 months postpartum was significantly smaller than that at 6 weeks postpartum （Plt;0.01）. At 6 weeks and 6 months postpartum， the PCSD formation rate in the uterine body sacral tail group and uterine horn+uterine body sacral tail group was significantly lower than that in the control group （Plt;0.05）， but there was no statistical significance in the PCSD formation rate between the uterine body sacral tail group and the uterine horn+uterine body sacral tail group （Pgt;0.05）. There were no significant differences in the changes of diverticulum （diverticulum width， depth and remaining muscle thickness） among the 3 groups at 6 weeks and 6 months postpartum in PCSD patients （Pgt;0.05）. Conclusion： The application of TENS 6 hours after cesarean section significantly reduced the formation of PCSD， and there was no significant difference in the effect of reducing the formation of PCSD by using two electrodes or four electrodes.

［Key words］ transcutaneous electrical nerve stimulation; previous cesarean scar defect; cesarean delivery; diverticulum

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD）又稱剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室，是剖宮產(chǎn)術(shù)后因子宮下段切口愈合不良，導(dǎo)致切口處形成與宮腔相通的凹陷缺損［1］。目前，我國的剖宮產(chǎn)率達(dá)45.09%［2］。PCSD作為剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為19.4%～88.0%，可引起月經(jīng)期延長、異常陰道流血和痛經(jīng)等，有發(fā)生繼發(fā)性不孕、瘢痕缺損處妊娠以及子宮破裂等風(fēng)險［3］。目前PCSD發(fā)病原因尚不清楚，可能與剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮縫合方法和感染等因素相關(guān)，現(xiàn)階段主要采用手術(shù)治療，但術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能［4］。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）是一種通過刺激皮膚的傳入神經(jīng)纖維從而引起神經(jīng)肌肉收縮的非侵入性治療方式，是神經(jīng)肌肉電刺激的一種類型［5-6］。子宮體肌肉由平滑肌組成，TENS可擴(kuò)張局部血管，改善子宮平滑肌缺血缺氧［7］，促進(jìn)其收縮，早期干預(yù)可能促進(jìn)子宮切口愈合［8］。國內(nèi)現(xiàn)階段研究表明，TENS對治療PCSD的效果較好，且具有操作簡便、無痛、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)［9-10］，但其是否可以預(yù)防PCSD形成尚不清楚。因此，本研究擬選擇行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，在子宮切口瘢痕形成的早期予以TENS干預(yù)，并觀察PCSD的形成情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2021年2月至2021年11月于江蘇大學(xué)第四附屬醫(yī)院產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)分娩的初產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次剖宮產(chǎn)；采用雙層縫合法；腹壁橫切口；37周＜孕周＜42周。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變、血液病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病和重度貧血等；合并感染；術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生產(chǎn)后出血。共納入151例，隨機(jī)分為體尾組（n=51）、宮角+體尾組（n=50）和對照組（n=50），其中體尾組中1例因發(fā)生電極片過敏中途退出。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

從剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h撤除心電監(jiān)護(hù)開始，體尾組、宮角+體尾組采用Longest手持式神經(jīng)肌肉電刺激儀（型號為LGT-231，廣州龍之杰醫(yī)療科技有限公司）治療，體尾組采用2個電極片分別貼至子宮體的體表投影部位和骶尾部；宮角+體尾組采用4個電極片，其中2個電極片同體尾組一致，貼至子宮體的體表投影部位和骶尾部，另外2個電極片則分別貼至雙側(cè)子宮宮角體表投影部；采用儀器內(nèi)設(shè)定的適用于切口愈合的模式經(jīng)皮刺激：輸出頻率60 Hz，脈寬300 μs，20 min/次，1次/d，連續(xù)3 d，采取干預(yù)措施的時間對應(yīng)子宮切口瘢痕愈合早期。

對照組采用常規(guī)產(chǎn)后護(hù)理。3組分別在產(chǎn)后6周和6個月于我院B超室行陰道超聲檢查。

1.3 統(tǒng)計指標(biāo)及隨訪

收集受試者住院分娩期間的一般資料和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，在產(chǎn)后6周和6個月時提前電話溝通，告知其至本院B超室行陰道超聲檢查。一般資料包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕次、孕周、新生兒體重、既往行經(jīng)天數(shù)以及既往月經(jīng)周期；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前及術(shù)后白細(xì)胞數(shù)、術(shù)前及術(shù)后血紅蛋白含量、C反應(yīng)蛋白（CRP）及術(shù)后最高體溫。

產(chǎn)后6周和6個月的隨訪內(nèi)容包括陰道超聲檢查子宮大小、憩室是否形成、憩室形成情況以及PCSD形成者的月經(jīng)來潮情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，3組樣本間比較采用單因素方差分析或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；同一樣本組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

體尾組、宮角+體尾組和對照組年齡、BMI、孕次、孕周、新生兒體重、既往行經(jīng)天數(shù)以及既往月經(jīng)周期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

體尾組、宮角+體尾組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前與術(shù)后白細(xì)胞數(shù)、術(shù)前與術(shù)后血紅蛋白含量、CRP及術(shù)后最高體溫比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 陰道超聲監(jiān)測情況

2.3.1 產(chǎn)后6周及產(chǎn)后6個月子宮恢復(fù)情況 陰道超聲檢查結(jié)果顯示，3組產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個月子宮長度、寬度及厚度之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；但3組產(chǎn)后6個月子宮長度、寬度及厚度均明顯小于產(chǎn)后6周（P均＜0.01）。見表3。

2.3.2 產(chǎn)后6周及產(chǎn)后6個月PCSD形成情況 陰道超聲檢查結(jié)果顯示，與對照組相比，體尾組和宮角+體尾組產(chǎn)后6周、6個月PCSD形成率均明顯降低（P均＜0.05）；產(chǎn)后6個月體尾組和對照組各新增1例PCSD患者，但與產(chǎn)后6周PCSD形成率相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；體尾組產(chǎn)后6個月PCSD形成率高于宮角+體尾組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，P=0.269）。見表4。

3組間PCSD形成者產(chǎn)后6周與6個月憩室變化（憩室寬度、深度及殘存肌層厚度）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.4 月經(jīng)來潮情況

隨訪結(jié)果顯示，產(chǎn)后6個月體尾組4例未來潮（其中1例為PCSD形成者），宮角+體尾組3例未來潮，對照組6例未來潮（其中2例為PCSD形成者）。

各組PCSD形成且月經(jīng)來潮情況如下：體尾組5例，宮角+體尾組2例，對照組12例，其中，體尾組有4例出現(xiàn)經(jīng)期延長或月經(jīng)量增多，1例無明顯改變；宮角+體尾組有1例出現(xiàn)經(jīng)期延長，1例無明顯癥狀；對照組有9例出現(xiàn)經(jīng)期延長或月經(jīng)量增多，3例無明顯改變。3組間PCSD形成者月經(jīng)來潮情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.692，P=0.707）。

3 討論

本研究產(chǎn)后6個月陰道超聲隨訪結(jié)果顯示，采用TENS早期干預(yù)的體尾組和宮角+體尾組PCSD形成率均明顯低于未予干預(yù)的對照組，由此提示在子宮切口愈合早期采用TENS治療可促進(jìn)子宮切口的瘢痕愈合，有效降低PCSD形成。子宮切口的瘢痕愈合需要經(jīng)歷三個階段，包括纖維瘢痕修復(fù)、瘢痕成熟和瘢痕機(jī)化，在術(shù)后3～5 d切口處就會形成典型的肉芽組織，開始纖維瘢痕的愈合修復(fù)［11］。故本研究選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h撤除心電監(jiān)護(hù)后即采取治療措施。TENS首先興奮子宮切口體表投射部位傳入神經(jīng)，再將興奮傳遞至子宮體平滑肌，引起子宮切口部位肌肉收縮，進(jìn)而促進(jìn)該部位血液循環(huán)和子宮內(nèi)膜修復(fù)［8，12］。因此，本研究選擇將電極片貼至子宮體部和雙側(cè)宮角體表投影處以誘發(fā)切口部位肌肉收縮。TENS作為一種物理療法，常用于治療急慢性疼痛、痙攣和外周神經(jīng)修復(fù)等，也可用于改善局部血液循環(huán)［13-14］。研究表明［15］，電刺激可促進(jìn)傷口愈合，其主要生理作用體現(xiàn)如下：促進(jìn)成纖維細(xì)胞生長，增強(qiáng)成纖維細(xì)胞遷移并誘導(dǎo)其向肌成纖維細(xì)胞分化，對傷口愈合有益；抑制炎癥期時長，縮短愈合過程。Gürgen等［16］研究表明，與采用生理鹽水和聚維酮碘常規(guī)治療組相比，TENS組真皮中促炎細(xì)胞因子（TNF-α，IL-1β和IL-6）明顯減少；電刺激具有直接抑菌（殺滅）和間接抑菌（阻止生長）作用，有助于整體抗菌反應(yīng)［17］。由此提示，TENS可通過促進(jìn)細(xì)胞分化、抑制炎癥等促進(jìn)子宮切口愈合。本研究未具體涉及TENS促進(jìn)子宮切口愈合的相關(guān)機(jī)制研究，且現(xiàn)階段缺少該方向相關(guān)研究，有待進(jìn)一步探討。

多項(xiàng)研究表明，雙層縫合法雖然手術(shù)時間較單層縫合長，但可有效降低PCSD形成率和改善憩室形成大小［3，18-19］。目前國內(nèi)已普遍采用雙層連續(xù)縫合法縫合子宮切口。本研究受試者均為初次剖宮產(chǎn)且采用雙層縫合法，3組間手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞計數(shù)、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白含量）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，排除了在采取TENS治療措施前，手術(shù)縫合方式對PCSD形成率可能造成的影響。

產(chǎn)后6周是產(chǎn)婦子宮復(fù)舊的一個重要時間節(jié)點(diǎn)，此時子宮體肌纖維縮復(fù)、子宮恢復(fù)至孕前大小［20］，而剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月則是子宮切口瘢痕成熟的時間［8］。本研究結(jié)果顯示，3組產(chǎn)后6個月子宮均明顯小于產(chǎn)后6周。近年來國內(nèi)對產(chǎn)后6周至產(chǎn)后6個月通過陰道超聲持續(xù)監(jiān)測子宮大小的研究較少見，僅徐志華等［21］在產(chǎn)后6周開始連續(xù)B超監(jiān)測子宮大小，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后子宮逐月縮小，產(chǎn)后5個月至7個月后子宮大小基本不變。由此提示，產(chǎn)后6周至產(chǎn)后6個月期間子宮復(fù)舊仍在進(jìn)行。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲檢查3組PCSD形成者產(chǎn)后6周和產(chǎn)后6個月憩室形成情況一致。研究表明，盡管剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕愈合至少需要6個月，但剖宮產(chǎn)術(shù)后6周就可以診斷出嚴(yán)重的瘢痕缺陷［22］。另有學(xué)者認(rèn)為，產(chǎn)后6周可通過陰道超聲對早期傷口愈合進(jìn)行評估和隨訪，從而進(jìn)行PCSD測量［23］。Dosedla等［22］研究表明，可在產(chǎn)褥期（即產(chǎn)后6周）內(nèi)檢測出PCSD，本研究在產(chǎn)后6周即通過陰道超聲檢測出PCSD形成者，與此相一致。然而，Bamberg等［24］研究則認(rèn)為PCSD患者至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后6個月才能通過陰道超聲準(zhǔn)確觀測出。因此，關(guān)于經(jīng)陰道超聲檢測出PCSD的早期判斷時間尚有爭議。

研究表明［25］，產(chǎn)后月經(jīng)來潮最早在產(chǎn)后20 d左右，最長時間約在產(chǎn)后254 d。本研究在產(chǎn)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有少數(shù)受試者未有月經(jīng)來潮。本研究結(jié)果顯示，在3組已有月經(jīng)來潮者中，PCSD形成者出現(xiàn)月經(jīng)改變的人數(shù)均超50%以上，表明PCSD可對月經(jīng)來潮造成影響。

劉秀梅等［9］研究顯示，與肌肉注射縮宮素結(jié)合口服產(chǎn)復(fù)康顆粒的治療相比，產(chǎn)后6周至產(chǎn)后6個月的PCSD患者通過神經(jīng)肌肉電刺激治療（6對電極分別置于子宮穴、恥骨聯(lián)合上方腹壁切口下緣及背骶部3處，治療30 min/次，2次/周，共5次）可改善子宮內(nèi)膜血流，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，治療PCSD效果顯著。本研究體尾組和宮角+體尾組PCSD形成者憩室比較無統(tǒng)計學(xué)意義，表明4個電極片通路并不明顯優(yōu)于2個電極片通路，這與本研究最初“4個電極片治療效果優(yōu)于2個電極片”的期望不相符。造成該結(jié)果差異考慮可能原因如下：可能與TENS的刺激方法和療程次數(shù)有關(guān)；可能與子宮平滑肌組織“內(nèi)環(huán)外縱中交叉”的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)；電流通路可能存在相互影響；樣本量不足（體尾組和宮角+體尾組樣本量各超過177例為宜）。因電流通路機(jī)制主要涉及物理學(xué)且研究條件有限，本研究未制作相應(yīng)動物模型，有待后續(xù)動物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步闡明。此外，本研究結(jié)果有限，未能經(jīng)陰道超聲觀測到有效血流信號與數(shù)據(jù)，故未能進(jìn)一步研究分析，若要了解子宮內(nèi)膜血流參數(shù)，可進(jìn)一步通過3D-陰超及宮腔鏡顯示觀察。

綜上所述，在剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h即應(yīng)用TENS可顯著降低PCSD形成，采用2個電極片或4個電極片通路對降低PCSD形成效果無明顯差異。PCSD可在產(chǎn)后6周時通過陰道超聲檢測出，且產(chǎn)后6周與產(chǎn)后6個月時憩室形成大小無明顯差異。此外，雖然產(chǎn)后6周時子宮基本恢復(fù)至孕前狀態(tài)，但本研究提示在產(chǎn)后6周至產(chǎn)后6個月內(nèi)，子宮復(fù)舊可能仍在進(jìn)行。

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［收稿日期］ 2023-02-08" ［編輯］ 劉星星

［基金項(xiàng)目］江蘇省婦幼健康科研項(xiàng)目（F202143）；鎮(zhèn)江市社會發(fā)展項(xiàng)目（SH2021042）

［作者簡介］陳偉鴻（1997—），女，碩士研究生；李衛(wèi)（通訊作者），主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，E-mail： xmliwei50885@163.com