基于定位二維碼技術構建急性缺血性腦卒中流程管理模式

張珠鳳 李白玉 李柯葉 黃少玲 費科鋒 張蕾

【摘 要】 目的 基于定位二維碼技術構建急性缺血性腦卒中流程管理模式，并探索其臨床應用價值。方法 比較管理模式應用前后急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓總用時及各時間節點用時、住院天數及住院費用等，同時比較模式應用前后急診科護士護理記錄書寫用時、書寫錯誤及缺陷等。結果 基于定位二維碼技術構建的急性缺血性腦卒中流程能有效縮短DNT（P<0.001），模式應用后護理記錄書寫時間明顯縮短（P<0.001），書寫質量提高。結論 通過定位二維碼技術可實現流程數據精確抓取，在生成流程時間軸的同時可生成相應護理記錄，為卒中流程質量改進提供了數據支持，對高級卒中中心的建立有借鑒價值。

【關鍵詞】 缺血性腦卒中；靜脈溶栓；時間節點管理；定位二維碼；DNT；質量與信息化

中圖分類號：197.3?????? 文獻標識碼：B

Construction of the Process Management Mode of Acute Ischemic Stroke Based on the Positioning Two-Dimensional Code Technology/ZHANG Zhufeng，LI Baiyu，LI Keye，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（5）：05-08，12

Abstract Objective To construct the process management mode of acute ischemic stroke based on the positioning two-dimensional code technology and explore the clinical application value. Methods Before and after the application of the management mode， the total time of intravenous thrombolysis， the duration of each time node， the number of days in hospital and the cost of hospitalization were compared， and the writing time， writing errors and defects of nurses in the emergency department were compared. Results The process of acute ischemic stroke based on positioning two-dimensional code technology could effectively shorten door to needle time （DNT） （P<0.001）， and the writing time of nursing records could be significantly shortened （P<0.001）， and the writing quality could be improved. Conclusion? The process data can be accurately captured by positioning two-dimensional code technology， and the corresponding nursing records can be generated while the process timeline is generated， which provides data support for continuous quality improvement of stroke process and has reference value for the establishment of advanced stroke centers.

Key words Ischemic Stroke;Intravenous Thrombolysis;Time Point Management;Locating Two-Dimensional Code;Door to Needle Time（DNT）；Quality and Information

First-author's address Zhejiang Hospital，Hangzhou，Zhejiang，310030，China

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）作為全球性的健康問題，以其高發病率、高死亡率、高致殘率、高復發率和高經濟負擔的特點，給社會、家庭和患者帶來了沉重負擔，已成為我國成人致死、致殘的首要病因［1］。目前，靜脈溶栓治療是治療AIS的首選方法，能否在時間窗內給予溶栓治療是改善患者預后、降低病死率的關鍵［2-3］。臨床研究［4-5］顯示，在時間窗內，患者接受溶栓時間越早，神經功能改善越明顯。因此，在靜脈溶栓治療過程中，醫護人員必須認識到急救效果與時間的關系，須將AIS溶栓患者進入醫院到溶栓給藥時間（Door to Needle Time，DNT）控制在60 min以內［6］。

時間節點管理理念是將一項較復雜的工作按時間或任務分割細化成多個節點，讓工作人員了解自己在每個節點的職責和任務，定期進行檢查和管理，提高工作人員責任意識，以實現流程化、規范化管理。其常被應用于創傷、胸痛、卒中流程管理［7-8］。 以往的研究［9-10］多通過緊急綠色通道綜合管理、院前急救干預流程、標準化腦卒中管理模式等措施縮短腦卒中患者的院內診療時間，但對重點環節的時間記錄通常滯后或采用回顧性記錄，影響卒中救治流程的推進和質控數據的精準性。本研究借助時間節點管理理論，通過定位二維碼智能識別技術，對急診腦卒中患者的急救流程中關鍵時間節點進行自動獲取，生成腦卒中患者靜脈溶栓管理時間軸，為提高腦卒中靜脈溶栓診療水平提供數據支撐，經臨床實踐應用效果良好。現報告如下：

1 模式構建

1.1 借助定位二維碼技術優化AIS急救流程

查閱目前國內外AIS患者院前院內急救流程的相關文獻［11］發現，已有的智慧化信息系統多依托超寬帶（Ultra Wide Band，UWB）定位基站、UWB自動采集腕帶、智能機器人等設備，花費高昂，存在系統建設成本較高，技術難度大，難以在基層醫院推廣等問題。本研究采用定位二維碼技術優化AIS急救流程，具有以下優點：（1）開發成本低，只需打印定位二維碼，由信息技術人員將臨床護理工作中使用的PDA功能模塊進行優化；（2）流程復制便捷，類似的工作場景如胸痛流程、創傷流程等均可使用；（3）流程操作簡單，卒中專業護士容易操作；（4）護理工作中使用的PDA連接院內信息網絡，不易發生斷網造成信息丟失的情況，也不會發生腕帶信息丟失問題。

1.2 完善120急救車載信息系統

在急救車載信息系統中嵌入自我卒中識別方法（Face，Arm，Speech，Time，FAST）量表，協助120醫生診斷。在現場120醫生診斷不能明確的情況下，使用5G遠程會診功能，啟動專科醫生的遠程會診協助診斷，光學字符識別（Optical Character Recognition，OCR）系統可自動獲取患者的基本身份信息，通過數據盒轉換功能自動錄取患者主訴、癥狀并自動導入患者的生命體征，生成患者院前急救病歷。

1.3 構建AIS患者院前院內時間節點管理平臺

借助定位二維碼及物流管理智能化管理技術，構建AIS患者院前院內時間節點管理平臺。該平臺以120醫生為起點，通過信息共享管理功能，將AIS患者信息同步傳送到院內AIS急救團隊，急救團隊收到患者信息后立即執行急救工作，實現了多部門、多成員同步急救工作流程。同時，將PDA掃描功能和二維碼定位技術相結合，實現實時、精準、自動完成時間節點質量管理數據的獲取。在生成時間軸的同時生成相應的護理記錄，包括入院護理首程記錄、開通血管通路及采血記錄、會診記錄、送往放射科檢查記錄、檢查完成后返回搶救室記錄等。通過定位二維碼技術獲取各環節時間節點，實現數據收集的實時性和精準性，在流程結束后自動生成時間軸及延遲數據分析結果。

AIS定位二維碼時間管理流程模式由卒中中心和卒中質控兩部分組成。卒中中心項目內容包括卒中總覽、卒中中心上傳數據及卒中患者列表等，其中卒中總覽可顯示新增病例（每日新增、每周新增、每月新增及年度累計病例），同時可顯示每月就診人數趨勢圖及關鍵質控數據趨勢圖。卒中質控包括卒中患者抵達急診接受NHISS評分的比例統計表、AIS患者在溶栓時間窗內接受靜脈溶栓治療的比例、從到達急診至開始頭顱CT檢查時間及＜25 min的比例、溶栓患者不同時間段占比以及卒中時間軸報表等。卒中質控為急救流程提供相關質量管理數據的匯總和質量分析。AIS患者改善前后急救流程對比見圖1。

2 效果分析

2.1 完善腦卒中靜脈溶栓流程，縮短DNT總用時及各時間節點用時

對比分析AIS定位二維碼技術流程管理模式應用前后腦卒中靜脈溶栓流程以及DNT總用時及各時間節點用時。當預檢分診護士發現疑似AIS患者后，立即啟動卒中流程、開通綠色通道，安置患者至搶救室卒中單元，為患者建立靜脈通路，留取血液標本送檢，準備完畢后護士攜帶靜脈溶栓箱陪同患者至放射科行CTA檢查，檢查前提前通知放射科做好準備，患者到達后可直接進行檢查。卒中流程護士全程使用PDA掃碼記錄質控時間，實時監測，縮短各

時間節點用時。管理模式應用后DNT總用時為（34.50±14.72）min，明顯短于管理模式應用前的（52.89±14.59）min（P<0.001），管理模式應用后各時間節點用時及DNT總用時均少于應用前。見表1。

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2.2 建立實時質控監管機制，提高腦卒中靜脈溶栓達標率

AIS靜脈溶栓護理指南明確指出，AIS溶栓患者進入醫院到溶栓給藥時間應控制在60 min以內［6］。本研究通過PDA掃碼生成質控數據，實現實時監測。于流程結束后在卒中流程管理平臺中生成卒中時間軸，通過數據分析及時發現可縮短的時間節點，實現精準、有效地快速整改，大大縮短了患者溶栓前檢查時間及溶栓前等待時間。對于接受靜脈溶栓治療的患者DNT≤60 min的比例可達到93.75%，明顯高于管理模式應用前的74.47%，同時DNT≤45 min這一指標上模式應用后為79.17%，明顯高于應用前的36.17%（P＜0.001）。見表2。

2.3 縮短書寫時間，減少書寫缺陷發生率

腦卒中靜脈溶栓救治流程工作繁雜，分秒必爭，護理人員在整個救治過程中需要進行病情觀察、治療護理及搶救過程的病程記錄，記錄內容較多，書寫內容繁瑣。因此在卒中流程中護理人員不得不花費時間和精力去完成護理文書的書寫，但對于相同救治過程的患者而言，護理文書的記錄是有模板可以借鑒的，因此本研究在AIS流程管理模式中利用掃碼定位二維碼直接生成相應的護理記錄，護理人員只需在生成的模板上簡單修改，記錄該流程患者的情況，如無特殊情況則直接生成護理記錄。管理模式應用前后兩組患者處理流程中護士書寫耗時及質量改進比較，應用后護理記錄書寫時間短于應用前，在溶栓記錄內容上模式應用后更規范，見表3。

2.4 縮短患者住院天數，降低住院費用

對于AIS患者而言，靜脈溶栓治療能否在時間窗內給予溶栓治療是改善患者預后的關鍵［3］。患者在時間窗內接受溶栓時間越早，神經功能改善越明顯。本研究中，管理模式應用后的平均住院天數為5 d，短于應用前的7 d，住院天數的減少意味著患者的住院期間費用也將減少，因此也帶來了經濟效應，見表4。

3 討論與建議

數據分析顯示，基于定位二維碼技術構建的AIS流程管理模式能明顯縮短靜脈溶栓DNT，進一步提高患者的靜脈溶栓有效率，改善患者預后，降低患者的平均住院天數和住院費用。同時在流程中通過定位二維碼技術自動生成相應護理書寫記錄，可有效縮短護士護理記錄書寫時間，提高了護士滿意度。

3.1 定位二維碼技術結合時間節點管理理論可有效縮短入院到靜脈溶栓用時

“時間就是大腦，時間就是生命”。對于腦卒中患者來說，救治過程的每一秒鐘就如金子般珍貴［12］。從患者入院到接受靜脈溶栓的時間影響因素眾多，如多學科溝通、護士記錄文書時間、卒中醫生談話時間、救治時間以及患者對疾病的認識等。以往研究［13］中利用多學科協作建立急診卒中單元，可縮短急危重患者綠色通道停留時間。本研究通過前期分析影響卒中流程的主要因素，將卒中流程分割成入院、開通靜脈通路、抽血送檢、會診呼叫、會診到達、影像學送檢、到達放射科、檢查結束、簽署知情同意書、靜脈溶栓上藥等時間點并制成二維碼，粘貼于卒中流程相應位置，借助定位二維碼技術獲取各環節節點時間，形成卒中流程時間軸。

本研究采用的掃碼技術是信息交互技術，在每例患者搶救過程中，要求卒中護士一邊完成各項急救護理，同時進行各項急救護理相對應的定位二維碼掃描，以保障時間軸數據生成的即時性。針對延誤情況分析原因，明確限定了各段時長，通過定期流程時間軸質量分析，強化相關人員的時間觀念，這與多項研究［14-16］結果一致。

3.2 確保AIS患者治療和護理服務有跡可循

護理文書作為發生醫療糾紛時的重要法律文書，需要記錄患者整個醫療過程中與治療相關的護理措施，保證患者所接受到的診療有跡可循［17］。腦卒中救治流程工作繁雜，護理記錄較多。本研究利用二維碼定位技術，自動生成護理記錄單，減輕了護理記錄書寫負擔。同時，導入相應的護理記錄模板，制成對應二維碼，卒中護士通過掃碼即可實現相應護理記錄的書寫，減輕了護士書寫壓力。

3.3 靜脈溶栓要抓住“黃金時間”

在AIS治療中，靜脈溶栓有嚴格的時間要求，治療延遲會影響AIS患者溶栓效果，平均獲益時間不超過4.5 h［5］。但我國只有10%～20%的AIS患者在3 h內到達醫院［18］，從患者發病到入院已耗費了大量時間，因此需盡可能縮短入院到用藥的時間，這對腦卒中患者的治療和預后具有決定性作用。本研究中，基于定位二維碼技術構建AIS流程管理模式的應用明顯縮短了干預組的DNT時間，患者的住院天數也明顯減少，進而減輕了患者的經濟負擔。

4 小結

利用定位二維碼技術，將時間節點管理理論融合到AIS患者靜脈溶栓流程中，能夠提高DNT達標率，通過定點掃碼實現腦卒中流程的信息化管理，有助于提高臨床護理工作效率，降低護士不必要的工作負荷，同時能夠降低患者的住院天數和住院費用，有助于減少醫療成本，減輕醫保負擔，值得在臨床推廣。

但是，本研究利用定位二維碼技術，將時間節點管理理論融合其中，在卒中流程管理中也有不足之處。首先，利用定位二維碼時間節點管理卒中流程可及時獲取每一位患者的時間軸數據，雖然對延遲情況進行了原因分析，但是在實際工作中并未將這些原因進行共性分析，會導致影響因素可能僅存在于小范圍內，不利于后期卒中流程的持續質量改進。下一步，可定期進行更大范圍內的原因分析，并將整合原因應用于指導下一階段的質量改進。其次，本研究定位二維碼同步護理記錄適用于標準AIS流程，不能涵蓋所有內容，當患者有病情變化時仍需要護士手工錄入。因此，需要在應用過程中在保證科學性的前提下逐步拓寬同步護理記錄涵蓋內容，減少護士手工錄入發生漏記、記錄不全等問題發生［19］。此外，定位二維碼技術可同步護理記錄但不能同步生命體征和各類護理評分，不能直接與護理風險評估記錄單相關聯，后期仍需要臨床護理團隊與醫院信息部門合作優化此項內容。

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通信作者：

張 蕾：國家衛生健康委醫院管理研究所副研究員

E-mail：zhanglei@niha.org.cn

收稿日期：2023-09-01

修回日期：2024-01-15

責任編輯：姚 濤