多點遠程執業模式對醫師注意義務認定的挑戰及其回應

摘 " "要：多點遠程執業模式以醫師為主體，通過互聯網技術為注冊醫師多點、線上執業提供了可能，但也對醫師注意義務的認定帶來挑戰。在多點遠程執業模式下，法律關系由簡單變得復雜，診療場景由單一轉向多變，主觀醫療過錯的判定由相對容易變得較為困難。在這種情況下，醫患關系的成立節點、醫師在不同情境下的具體診療義務以及各主體之間的責任分配規則等問題需要重新思考。醫患關系是否存在之認定應以是否接受診療為關鍵判斷因素，遠程診療下應擴張解釋醫師的親自診查義務。各主體之間的責任分配以合同作為主要判斷依據，如果不存在合同，則需要根據民法典中相關規定進行確定。

關鍵詞：多點遠程執業模式；醫師注意義務認定；醫患關系；醫療損害；侵權責任

中圖分類號：D 913 " " 文獻標志碼：A " " " 文章編號：2096-9783（2024）03?0088?13

科技的迅猛發展往往會引發社會變革。隨著大數據和通信技術的迭代更新，醫療領域既有的診療方式和隸屬關系都發生了顯著變化。在傳統醫療模式中，醫生隸屬固定的醫院，通過線下的方式進行診療。而目前依托現代通信技術的醫師多點遠程執業模式逐步推廣開來，三年的新冠疫情更進一步催化了多點遠程醫療的發展，提高了民眾對遠程醫療的認知態度和使用意愿[1]。經濟基礎決定上層建筑，多點遠程醫療執業模式在方便群眾就醫、提高基層醫療服務水平的同時，也對既有的法律規則產生沖擊。此種背景下，法律如何應對和回應醫師多點遠程執業模式帶來的法律難題，成為當前研究的重點和難點。總體來看，多點遠程執業模式對醫療行業的挑戰主要包括三個方面：一是遠程模式與醫師親自診斷義務之間的矛盾；二是醫師的說明義務加重；三是醫師的注意義務認定受到挑戰。而在三者之中，多點遠程執業模式對醫師注意義務認定的挑戰最為凸顯。本文擬從多點遠程執業模式對醫師注意義務認定的挑戰入手，在分析既有規則在面對多點遠程執業模式中遇到的難題后，提出相應的解決建議。

一、多點遠程執業模式的規范意涵

多點遠程執業模式可以拆分為“多點”“遠程”和“執業模式”三個模塊，“多點”與“遠程”作為定語修飾“執業模式”，“執業模式”也是“多點遠程執業模式”的上位概念。作為醫師執業模式的一種類型，多點遠程執業模式絕不僅僅是“多點執業”和“遠程執業”的簡單疊加，其具有相當豐富的規范意涵和法律意義。

（一）內涵演進：順應時代發展的需求

1.傳統執業模式

多點遠程執業模式是在傳統執業模式的基礎上發展起來的。在傳統執業模式當中，無論是公立醫院還是私人醫療機構（診所），醫師執業的地點都是相對固定的，基本不存在一個注冊醫師在多個醫療機構進行執業的情況。同時，出于對“望聞問切”的尊崇，注冊醫師通常以線下的方式為患者進行診療，村級醫療點、鎮級衛生院和縣級以上醫院基本采用的是“坐班制”，呈現出“三固定”的特點——機構固定、人員固定、診療方式固定。但在傳統的診療模式下，好的醫療資源向經濟發達地區集中，優秀的醫師集中進入待遇優厚的醫院。傳統模式優勢不足，劣勢漸顯——不同地區醫療衛生資源差距日益擴大，愈發難以滿足“人民日益增長的美好生活需要”，亟須進行大刀闊斧的變革。

2.多點執業模式

為改善我國醫療衛生資源不平衡不充分發展的現狀，2009年國務院發布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》），該《意見》指出：“要建立可持續發展的醫藥衛生科技創新機制和人才保障機制。穩步推動醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊醫師多點執業。[2]”國家明確鼓勵、支持醫務工作者開展多點執業，推動優質醫療資源和先進的醫療技術在全國范圍內進行合理流動。隨后，原國家衛生部于2009年、2011年先后下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》《關于擴大醫師多點執業試點范圍的通知》，2014年原國家衛計委、發展改革委和人社部聯合發布《關于印發推進和規范醫師多點執業的若干意見的通知》，2019年6月國家衛健委等10部門聯合發布《關于促進社會辦醫持續健康規范發展的意見》，意圖推動注冊醫師多點執業制度改革實踐不斷深入。從國務院首次提出“探索實施”醫師多點執業政策，到后來實施“一次注冊、區域有效”的醫師執業注冊管理辦法，我國醫師多點執業的國家頂層制度正趨于完善[3]。

“多點執業模式”中的“多點”針對的是傳統的醫師與醫療機構之間的隸屬關系。廣義上的注冊醫師多點執業是指已經依法注冊的執業醫師，在其注冊的執業類別以及執業范圍內，通過法定的程序在衛生計生行政部門備案，申請在兩個或兩個以上醫療機構執業的行為[4]。從上述定義也可以看出，“多點執業模式”具有主體的特定性、程序的法定性以及地點的多樣性等特征。申請多點執業的注冊醫師在執業過程中至少存在以下幾種法律關系：其一，注冊醫師與第一執業醫療機構、第二執業醫療機構之間的勞動關系；其二，注冊醫師與衛生行政部門之間的監督與被監督關系；其三，注冊醫師與患者之間的醫療服務關系；其四，第一執業醫療機構與第二執業醫療機構之間的協助互動關系。

3.遠程醫療模式

如果說注冊醫師多點執業模式沖擊著傳統診療模式中人員與機構之間的隸屬關系，那么“遠程醫療”模式就是對傳統線下問診的方式提出挑戰。

遠程醫療是現代通信、信息技術在醫療領域應用的結果[5]，無線網絡、光纖等基礎設施的不斷升級換代，為海量數據傳輸和用戶、平臺之間的互聯互通提供了通道[6]，得以將傳統醫療模式中最為核心和關鍵的“線下問診”搬至線上，拉開了醫師與患者之間的物理距離。我國首例遠程醫療活動發生在20世紀80年代，到20世紀90年代，我國逐步開始開展一系列遠程醫療實踐探索活動。進入21世紀以來，互聯網技術的飛快進步引發了新一輪的社會變革，遠程醫療也迎來了新的發展契機，如火如荼，蒸蒸日上。在幾十年的發展過程中，遠程醫療自身的概念和內涵也發生了演變。

最早“遠程醫療”的官方定義是：一方醫療機構邀請其他醫療機構，運用通訊、計算機及網絡技術，為本醫療機構診療患者提供技術支持的醫療活動[7]。此時的“遠程醫療”僅限于醫療機構與醫療機構之間，雖然異地患者接受近端醫生和遠端醫生的聯合診斷和治療，但是遠端醫生并不直接和患者溝通，只對近端醫療機構提供技術支持，起到彌補部分地區醫療水平不足的作用。近些年來，隨著“互聯網+”經營模式的興起，“遠程醫療”突破了原有的內涵限制，不再專指醫療機構與醫療機構之間的醫療合作模式，而是更具有廣泛性和普遍性?，F在意義上的“遠程醫療”就是互聯網醫療，泛指一切通過大數據、云計算、智能終端等網絡技術和硬件進行健康教育、線上掛號、線上問診、遠程會診和疾病風險判斷等工作的醫療服務模式?；ヂ摼W醫療和之前相比更具靈活性和普惠性，能夠讓患者直接接受遠程醫師提供的診療服務，本文所探討的“遠程醫療”即屬于后者。

遠程醫療主要有以下幾種表現形式：一是醫院本身配套的“掌上醫院”模式，患者及其家屬主要利用它進行掛號、財務結算、開藥等零碎事務，疾病診治依舊在線下；二是互聯網平臺將全國范圍的醫生聚集到一起，提供診療服務，如春雨醫生；三是醫療機構之間的線上醫療合作。

4.多點遠程執業模式

如前所述，“多點執業”和“遠程醫療”共同對傳統執業模式發起挑戰，推動傳統醫療模式的變革。二者的進一步疊加和融合更是催生出了注冊醫師“多點遠程執業”模式。作為一項雜糅的產物，除兩種診療模式的原有概念、內涵和特征自然被其吸收之外，又演變出自身獨特的規范意涵。究其緣由，概因“多點遠程執業模式”并不是“多點執業模式”和“遠程醫療模式”的簡單相加，其底層邏輯是：在行政備案的前提背景下，以注冊醫師為主體，多點執業制度作為“母體”，將“互聯網”技術嵌入注冊醫師多點執業制度當中，最大程度上實現資源交換和資源利用。其本質上還是多點執業模式的一個變種，并未超出多點執業模式的涵攝范圍，其特殊之處就在于“遠程”手段的加入為注冊醫師多點執業開辟了新的路徑和渠道。對于注冊醫師而言，執業范圍和執業地點大為拓寬，在制度和政策允許的情況下，其可以接入多個醫療服務平臺提供診療服務（不必在多個執業機構之間來回轉換）。對于患者而言，醫療不發達、交通不便利地區的患者足不出戶即可享受優質的醫療服務，在及時得到科學的建議和病情反饋的同時也降低了看病成本。

現實生活中，多點遠程執業主要可以分為兩種類型：線下線上混合制和單一線上制。線上線下混合制是指注冊醫師在主要執業機構進行線下執業，在其他執業機構根據自身情況和能力自主選擇提供線上或線下服務；而單一的線上制則是指注冊醫師在多個執業機構均提供線上的醫療服務。但根據目前的實際情況來看，線上診療服務項目與線下診療服務項目存在明顯界限。就患者的使用傾向而言，線上診療主要提供諸如掛號、財務結算、信息發布、醫療咨詢和線上開藥等與診療無太大關系的周邊項目，而對于具體的疾病診治，患者還是傾向線下治療。

（二）內涵辨析：統一理解和適用的需要

注冊醫師多點遠程執業模式因為允許注冊醫師在不同機構以線上或線下的方式開展執業，常常被人與“兼職”和“走穴”聯系起來，認為會助長醫師唯利是圖的不良風氣，不利于醫療行業健康發展。雖然三者表面上看起來具有一定聯系，但醫師多點遠程執業模式和“兼職”“走穴”還是有本質的區別。出于統一理解和適用的需要，有必要厘清注冊醫師多點遠程執業模式與其他相似概念的界限。

１.與“兼職”的聯系和區別

有學者指出，醫師兼職行為實質就是多點遠程執業的前期雛形，只不過因為政策的驅使導致二者漸行漸遠，筆者對此表示認同。具體而言，醫師“兼職”是指注冊醫師在保證完成本職工作任務和不損害本醫療機構利益的前提下，接受其他醫療機構的聘請，從事專業技術工作[8]。合乎規范的醫師兼職是被允許的，但是醫師兼職的前提必須是優先保證本職工作，而醫師多點遠程執業是指醫師申請在兩個或兩個以上醫療機構進行執業，每個醫療機構的時間投入應當由合同約定，而不是優先讓位于某一家醫療機構，且醫師多點遠程執業的管理更加規范有序。

２.與“走穴”的聯系與區別

“走穴”一詞最早源于藝術工作者不講職業道德，到處參加有償文藝匯演，牟取私利的行為。在醫療行業，“走穴”是指醫師在其隸屬的執業機構外私下提供有償醫療服務[9]，通常是私密的，并不為原單位所知曉。和多點遠程執業模式相比，“走穴”是出于為個人謀取利益的目的，有悖于職業道德，是不規范的、不為法律所容許的行為。有相當一部分是邀請知名醫師、權威專家為某個醫療機構站臺，實際其本人可能并不提供具體的醫療服務，因此有擾亂正常醫療秩序之風險。而多點遠程執業模式是需要醫師進行具體的診療活動中，需要嚴格恪守職業道德，以救死扶傷為使命。本模式除了將醫療機構的人才流動納入市場競爭外，還有助于緩解醫療資源不平衡的壓力。

總的來說，從傳統執業模式到多點執業模式、遠程醫療模式再到多點遠程執業模式，經歷了數十年的變革歷程，注冊醫師多點遠程執業模式漸趨完備?？梢哉f，民眾需求和科學技術的更新迭代共同促成了傳統診療模式的變革。多點遠程執業模式也能夠方便群眾就醫，普及醫學常識，緩解“看病難”問題，有效提升我國醫療服務水平，構建健康、均衡的醫療衛生體系，早日實現“健康中國”的宏大愿景。就現階段的發展狀況而言，醫師多點遠程執業模式已是大勢所趨，應順應時代的潮流，健全相關法律制度和政策，以期盡快推動注冊醫師多點執業模式的規范、有序、統籌發展。但作為一項新生事物，難免同舊有的制度和秩序相抵牾。注冊醫師多點遠程執業模式已然對既有的法律規范提出考驗，現有法律理論和實踐如何回應此種考驗，成為現階段研究的重點和難點。筆者在接下來的分析中擬沿用“發現問題—分析問題—解決問題”的思路，選取醫師注意義務這一議題，介紹多點遠程執業模式的特征和類型并分析其對醫師注意義務認定的挑戰，嘗試提出相應的建議和應對措施。

二、多點遠程執業模式下醫師注意義務認定面臨的主要挑戰

根據醫療服務合同規定的內容不同，醫師的注意義務也存在差別。根據《中華人民共和國民法典》（以下簡稱《民法典》）第一千二百二十一條的規定，醫師的注意義務是盡到當時的醫療水平相應的診療義務1。而在多點遠程執業模式中，相關問題在時空關系上變得復雜，醫師注意義務的認定面臨法律關系復雜、具體場景多變、主觀過錯難以判斷等一系列困難與挑戰。

（一）法律關系由簡單轉向復雜

在傳統診療模式下，一般僅涉及三方主體，患者、醫師、醫師所屬的醫療機構，由此經排列組合可產生三種法律關系：一是醫療機構與患者之間的法律關系。醫療機構與患者之間建立了醫療服務合同關系，醫療機構有責任提供安全、有效的醫療服務，患者有義務支付醫療費用，在出現醫療事故等特定情形時，醫療機構應該承擔賠償責任。二是醫師與患者之間的法律關系。醫師與患者之間雖未建立醫療合同關系，但醫師有義務提供與當時當地的醫療水平相當的診療服務，并且在因故意或重大過失導致醫療事故時，也應承擔賠償責任。三是醫師與醫療機構之間的法律關系。鑒于醫師與醫療機構之間有雇傭關系，醫療機構在某些情況下需承擔雇主責任或替代責任，并可依法向存在過錯的醫師追償。在此種簡單的法律關系之下，醫師注意義務認定也較容易。

然而，在多點遠程執業模式下，往往涉及多方主體，除了傳統的患者、醫師、醫師所屬的醫療機構外，就“多點”來看，還存在第二方乃至第三方醫療機構；就“遠程”來看，還存在近端醫療機構、線上醫療機構或者提供遠程醫療的線上平臺。多元化的法律主體必然帶來多樣化的法律關系，除了上述傳統法律關系外，還有醫師所屬的醫療機構與第二方乃至第三方醫療機構之間的合作法律關系、遠端醫療機構與近端醫療機構之間的合作法律關系、患者與相關醫療機構之間的醫療服務法律關系、線上平臺與醫師、醫療機構和患者之間的法律關系等，不勝枚舉，這給注意義務的認定帶來巨大困難與挑戰。例如，線上平臺為招攬用戶這一核心資源，通常會選擇與線下醫療機構或醫師展開合作[10]，便產生了平臺與醫療機構、醫師之間的合作法律關系，然而，盡管目前線上平臺日益增多，但其中很多平臺還未依據我國相關法律法規取得相關醫療機構資格，并且我國醫師法規定醫師不得在非醫療機構即未取得醫療資質的第三方平臺提供醫療服務[11]，這在很大程度上加劇了多點遠程執業模式下法律關系的復雜性，特別是當醫療事故等侵權行為出現時，更難以依據現有規則厘清各主體之間的法律關系，遑論注意義務之評判和法律責任之承擔問題。

（二）具體場景由單一轉向多變

在傳統診療模式下，場景較為單一，多表現為患者與醫師在固定地點（通常為醫院）按固定程式面對面進行交流，醫師循著中醫的“望聞問切”或西醫的“視觸叩聽”，為患者提供從問詢到檢查再到治療的一攬子醫療服務。而在多點遠程執業模式下，相關場景復雜多變，某些情況下的行為是否構成“診療行為”尚需進一步研究，注意義務之認定面臨更多不確定的復雜因素。主要表現為以下三個方面：

其一，親自診查義務之履行情況難以套用既有標準進行認定。根據《中華人民共和國執業醫師法》（以下簡稱《執業醫師法》）第二十三條之規定，醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。否則，即可能構成行政違法行為，情節嚴重的，甚至構成犯罪。然而，在遠程醫療場景下，醫師與患者并未進行線下物理接觸，無法直接安排相關檢查，而是通過視頻通話或網絡傳輸的相關檢查檢驗報告、圖像等資料進行診查。特別是對于某些需要醫師通過觸診、叩診等檢查方式才能確診的急、危、疑難或特殊疾病，必須確保面對面的實地診查[12]。因此，如果嚴格套用《執業醫師法》第二十三條之規定，部分遠程醫療場景確實難以滿足“親自診查義務”的要求。

其二，形式復雜的診療場景難以確保醫師“盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”。在多點遠程醫療模式下，特別是在依托第三方平臺為患者提供醫療服務的場景中，平臺上的醫師往往并非全職、全天候供職于該平臺，更多的是在某一家線下醫療機構任職的同時在多個線上平臺兼職，對于通過平臺就診的患者的診療需求難以第一時間進行詳細了解和全面回應；同時，告知義務的履行程序趨于格式化和程式化，未結合患者本身的特殊病情進行實質且有針對性的告知，這在相當大的程度上削弱了平臺醫師“盡到與當時的醫療水平相應的診療義務”的可能性。此外，在遠端醫院與近端醫院合作開展診療活動的場景下，技術相對先進的遠端醫院也可能由于近端醫院檢查設備、治療設備的落后或者遠程溝通、傳輸本身存在的局限性（如數據延遲、核磁共振等成像壓縮），導致應有的技術水平未能充分發揮，從而產生醫療損害，此時也面臨是否“盡到與當時醫療水平相應的診療義務”問題。

其三，醫患關系是否成立在某些場景下仍有待商榷。醫患關系的成立是診療活動中注意義務存在的前提，要判斷醫師注意義務履行情況，首先必須判斷醫患關系是否存在。事實上，在多點遠程執業模式下，診療路徑由線下轉變為線上，這種情況下醫患關系是否成立、何時成立，均難以得到妥當認定。例如，在網絡平臺咨詢的場景下，由于患者的病情需要線下診療，而無法在線上做出判斷，如果因此遲延病情產生損害，相關線上醫療機構或者醫師是否需要承擔責任？再如，患者就體檢報告通過網絡平臺進行純粹的健康咨詢，此時醫患關系是否成立？如果因咨詢中得知的信息受到損害，是否構成“診療活動”意義上的損害？這些問題均需要深入探討分析。

（三）主觀醫療過錯的判定由相對容易轉向困難

在傳統診療模式下，是否存在醫療過錯、過錯責任主體是誰、過錯比例如何分擔等情況，由于法律關系比較簡單，依據既有規范均可進行相對容易的判定。而在多點遠程醫療模式下，上述三種情況的確定均有一定的困難，從而導致注意義務履行情況判定難度增加。

一方面，醫療過錯是否存在難以判斷。醫療過錯以存在醫療行為為前提，相較于傳統診療模式，多點遠程醫療模式下存在更多的非醫療行為，實踐中，究竟是醫療過錯導致損害還是非醫療行為下的過錯導致損害，抑或是兩種過錯同時存在并共同導致損害，需要一個反復研究、比較和論證的過程。

另一方面，過錯責任主體及過錯比例分擔因法律關系較為繁雜而難以確定。醫療行為本身具有專業性和復雜性，即使是同一醫療機構的多次診療行為，其結果也可能存在差別，這意味著多點遠程醫療損害按過錯進行責任劃分更難以落到實處[13]。多點遠程醫療模式涉及主體較多、環節復雜，法律關系較為繁雜，醫療行為過錯發生于哪一或哪些法律關系之中，涉及哪些法律關系主體，這些主體中誰是主要過錯方、誰是次要過錯方，對這些問題的思考、回答都是一個較為困難的過程。

三、多點遠程執業模式下醫師注意義務認定的再思考

醫師注意義務之認定在司法實踐中本就是一個較為復雜的問題，在多點遠程執業模式下，其更是關涉到醫患關系之成立、親自診查義務之履行以及注意義務分配與責任承擔等更為具體的問題，對這些問題進行深層次分析，有助于厘清醫師注意義務認定中的一些基本要素和基礎關系。

（一）醫患關系是否成立的再分析

如前所述，醫患關系的成立是討論注意義務存在的前提。綜合近十年來多點醫療和遠程醫療的發展2，醫師注意義務受到遠程診療模式和責任類型的雙重影響。前者指向遠程醫療、互聯網診療、互聯網醫療的模式區分——根據諸多規范性文件尤其是2018年《互聯網醫院管理辦法（試行）》，將各類區別于傳統意義接觸或提供當面診療服務的診療活動，區分為上述特定三類，此種劃分并未將大量非醫療機構以網絡平臺所進行的健康咨詢服務納入管理范疇3?，F有研究一般將多點遠程執業模式劃分為純粹遠程執業、純粹多點執業、遠程和多點交叉執業，此種區分是從醫師隸屬關系的角度所做的劃分，但都區別于通過互聯網等開展的“健康咨詢”。在此基礎上，就醫患關系的成立問題，可做出以下分析：

第一，醫師依靠第三方機構所進行的“健康咨詢”行為，原則上不構成診療行為，醫患關系也無法成立。在這種場景下，提供咨詢建議方一般也不負擔診療行為意義上的醫師或醫療機構的注意義務，但在實踐中需注意與非法行醫的區分，并承擔相應服務類型的注意義務。應當認為，在健康咨詢服務下，醫師或平臺與患者成立醫療咨詢服務合同，醫師的咨詢建議僅供參考且不具有診斷性，此時醫師或平臺所負義務，僅為依據合同（一般表現為平臺的格式條款）提供健康咨詢，不涉及具體疾病名稱的認定，也不得開具處方藥4。但若健康咨詢實際決定了診斷活動的開始或進行，比如服務提供方擴大對“健康信息服務”的理解，導致在線健康咨詢具有了“診斷性”[14]，則醫師負有的注意義務與診療行為下的注意義務相同。這是遵循實質性認定的做法，即所謂的健康咨詢的結論對患者的就醫行為有決定性作用的，便構成診斷性的醫療行為[15]。實踐中，二者往往難以區分，若醫師通過網絡和電話進行有償咨詢、提供治療方案但延誤患者治療的，得承擔相應侵權責任5?；蛘?，若醫師網上咨詢服務構成線下醫療服務的延續的，應認定為診療行為，須按過錯承擔侵權責任6。

第二，遠程醫療或互聯網醫療下，醫師的遠程診療行為構成職務行為，醫患關系成立，醫師的注意義務自診療活動開始或醫療服務合同生效后產生。具體而言，純粹的遠程執業模式下，如實體醫療機構經批準設置互聯網醫院，在《醫療機構執業許可證》增加第二名稱“互聯網醫院”，由實體機構的注冊醫師在國家電子注冊系統注冊并實名認證后，開展醫療活動7。與當面進行診療活動的區別是，線上交互的方式不但使健康咨詢和診療行為相分離，也使診療活動中的診療建議和實施分離。在線下就醫時，患者掛號、就診、取得醫囑、按照醫囑取得藥物或以醫療設施進行治療行為等，一般為連續的因果鏈條緊密的過程，在時間和空間上較易作出診療行為與損害后果具有因果關系的判斷。遠程醫療下，受制于病理判斷方式，醫師的咨詢意見可能并不足以決定患者對治療方式的選擇，醫師出具具體的治療方案后，患者是否依據醫囑準確執行尚不確知，此時診療行為和損害之間并不足以成立相當因果關系，雙方醫患關系是否成立，需要根據實際進一步思考。當然，若醫師出具診斷且患者依賴診斷意見時，自然應肯定醫患關系成立[12]。

第三，醫療機構和患者之間即使不成立醫患關系，也可能成立侵權法律關系。侵權法律關系不以合同法律關系存在為前提，多點遠程醫療模式下存在諸如健康咨詢等多種非診療行為的場景，此時醫療機構和患者之間不存在醫療服務合同關系，但是如果上述非診療行為存在過錯，并且因此種過錯給患者帶來損害，盡管此種損害非醫療過錯所致，患者仍可依據侵權責任之一般規則向醫療機構主張賠償。

（二）醫師親自診查義務的再解釋

當前，醫院的治療方式已不再局限于線下，對于某些疾?。ㄈ缧睦斫】迪嚓P疾病）也可開展線上治療，這給醫師在治療方式的選擇上增加了新的注意義務。如果選擇線上治療，最終治療不合理、不理想，責任關系該如何認定？醫療效果本身在判斷上就存在困難，新型治療手段的加入，更加重了判斷上的困難。雖然已有學者指出，無論是司法實踐，還是域外可供借鑒的立法，都表明親自診查的含義應寬泛于當面檢查，只要確保符合恰當醫療水準[5]。但受限于近端醫療機構醫療水平，遠端醫療機構的醫師即使就病理情況詳細詢問了當地醫師，仍難確保其恰當醫療水準的實現。醫療機構之間雖可就工作流程和損害責任的分配做出約定[15]，但無約定時如何對醫療機構間的注意義務劃出邊界，端賴于個案決斷。有學者認為，或可賦予遠程醫療機構更高的注意義務，如果遠程醫療下的診療風險較大，更應確保患者知情權的實現，醫師也對診療的內容、方式負有更高的注意義務[16]。然而，更高的注意義務可能與遠程醫療的目的背道而馳：遠程醫療機構為避免醫療風險，可能更傾向于采取保守的治療措施、常規的藥物來穩定病情，而非充分利用先進地區經驗開展診療活動。應當認為，親自診查義務未被限制在當面診查之內，因為親自診查義務的目的是確保醫師通過當面觀察和詢問，以創造進行恰當水準診療的必要條件，然而，醫師通過網絡視頻、網絡傳輸的聽診音及相關檢查、圖像、監護等資料進行診斷，或者通過電話、傳真等通訊手段與患者交流、提供醫療咨詢，恰當水準診療仍然可以實現，不會當然違反親自診查相關規定[17]。但是，有必要結合其固有特征予以補充和限制：

第一，遠程醫療可能帶來的風險應當充分告知患者，以確保患者享有充分的選擇權。醫療機構不確定診療水準能否實現，或診療水準可能因患者的陳述、近端醫療機構的陳述、當地醫療設施限制有所下降的，醫療機構應充分告知，并取得患者的書面同意，以作為雙方約定的合同條款之一。

第二，近端醫療機構應承擔更高注意義務，以督促其與遠端醫療機構事前約定責任承擔問題，并促使近端醫療機構詳實調查、傾力提供判斷條件。遠端醫師無法直接接觸病患以及遠程醫療設備運行中可能發生的故障都會提高診療的風險。從這個角度講，在不同類型的遠程診療活動中，近端醫療機構一般都應承擔較高的注意義務。

第三，由于遠程醫療具有客觀困難，遠程醫療的應用范圍得受到限制。在緊急情況下，或遠程醫療成為患者診療的最佳選擇時，不應苛求遠程醫療機構具有更高注意義務，遠程醫療機構在符合第一點的前提下，結合已有條件對病情作出診療判斷，應認為其已盡到注意義務。其本質是符合《民法典》所要求的實施“當時的醫療水平”的診斷，具體判斷時以“合理慎重醫師”得采取的診療措施為標準即可[18]。非緊急情況或遠程醫療非診療最佳選擇時，應客觀看待遠程醫療的作用和實施范圍，尤其在需要特別醫療設備才能準確識別病因時，遠程醫療機構明知無診斷條件實施診療行為的，應認定其未履行親自診斷義務，應對損害的發生承擔相應責任。

第四，涉及普通醫療設備的應用或采取普通醫療措施時，遠端醫療機構應通過視頻或語音方式負擔親自診查義務。尤其涉及醫學影像資料的識別和判斷時，遠程醫療并不是可供寬容對待的理由；在視頻條件下足以對患者身體表征作出判斷的，應以視頻方式診斷并保存電子憑證，近端醫療機構于此時負有協助義務。

第五，涉及特殊醫療手段應用時，由于對特殊醫療手段如特殊手術設備的診療認知，幾乎完全取決于遠端醫療機構的判斷，近端醫療機構無法就實施手術醫師的水準有更清晰的認識，故此類手術的風險應由遠程醫療機構承擔，也即遠程醫療機構對遠程操作特殊醫療設備負有更高注意義務。遠程醫療機構未就遠程手術的風險進行恰當預估的，應認定其未盡到親自診斷的注意義務。

（三）注意義務分配與責任承擔的再推敲

多點遠程執業模式下，由于混合了醫師、醫療機構、遠程等多個因素，存在醫師與基層醫務人員、醫師與遠程輔助設備之間配合治療的情況。其中涉及雙方之間的關系如何處理的問題。一旦發生損害賠償，如何進行責任主體和責任份額的認定？這在既有的法律法規當中均未明確。如前所述，遠程執業對醫師注意義務的影響，主要通過診療行為的判斷和醫患關系的成立著手。多點遠程執業模式下注意義務的分配和責任承擔主體的認定之所以困難，根本上講是由于其復雜性：多點意味著存在多個醫療機構或平臺，醫師與各機構也存在多重法律關系，故下文重點論述多點執業下各主體的責任承擔問題。

多點執業肇始于2009年《意見》，其明確探索實施醫師多點執業，具體實施辦法交由各省市區制定。2011年原國家衛生部雖發布《醫師多點執業管理暫行辦法（征求意見稿）》，但至今該規范尚未通過。按照該意見稿要求，多點執業醫師首先被限制為臨床、口腔和中醫類別醫師，增加注冊的執業地點依次為第二執業地點、第三執業地點。后各省的實施辦法，也一般限制為此三類醫師8。一般認為，醫師與第一執業醫療機構之間為勞動關系，醫療機構承擔替代責任；醫師與第二執業醫療機構為勞務關系。后者雖爭議頗多，如有學者認為，這種情況可視為醫師按照第二執業醫療機構的要求完成一定的診療行為，由第二執業醫療機構給付報酬，屬于承攬關系[19]。盡管有上述爭議，勞務關系的認定已經由實踐和規范性文件確認：第一，雙重勞動關系的認定復雜，法律未予明確，實踐認定較少；第二，司法實踐不認同醫師與第二執業醫療機構為勞動關系[20]；第三，2014年多部門聯合印發的《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》已經明確醫師與擬多點執業的其他機構分別簽訂勞務協議，僅可通過補充保險的方式提高醫師養老保障水平。就此而言，勞務關系下，醫師對第三人構成侵權的，或可類推《民法典》第一千一百九十二條9，由接受勞務一方承擔責任后，向有故意或重大過失的提供勞務一方追償，但仍得注意該條限制在“個人之間形成勞務關系”之情形。

事實上，問題的復雜程度遠不止于此。除是否由醫師承擔責任的問題頗有爭議外，應由哪個執業機構承擔替代責任也難有論斷。一般來說，醫師在第二執業機構執業時，應盡到“與當時的醫療水平相當”的注意義務，而若第二執業機構條件不足，不可苛求醫師承擔較高注意義務，相應的責任也應由第二執業機構承擔。然而，“當時的醫療水平”不僅包含當時當地的客觀醫療設備和環境，也包括了醫師的醫療技術——醫師的醫療技術尤其是對病理情形的判斷，不應因執業地點的不同而有重大區別。尤其在第二執業機構與醫師之間不構成勞動關系，而醫師外出執業又受到第一執業機構的委派或同意時，是否由第一執業機構承擔替代責任就成為一個棘手的問題?？赡艿慕鉀Q方法是，區別醫師在第二、第三執業機構執業是否為經指派的職務行為而分別認定：若醫師受第一執業機構指派前往其他執業地點執業，應視為職務行為，患者可要求第一執業機構承擔替代責任，醫師不對外承擔責任，僅在內部責任劃分時根據雙方簽訂的合同承擔各自的責任份額[21]。除依據勞動法向具有故意或重大過失的醫師部分追償外，邀請會診時，第一執業機構作為受邀請方，也可要求邀請方依照約定承擔相應責任。此時，應區分雙方會診機構在會診中扮演的角色，承擔不同的責任10。最后，若前往第二執業機構為醫師和第二執業機構的個人行為，則應由雙方按約定承擔損害賠償責任。

此外，若是純粹的遠程執業，責任主體較好確定。第一，遠程執業地點為醫師注冊的醫療機構經批準許可的互聯網醫院的，由執業機構承擔替代責任，典型如廣東省各人民醫院所開設的互聯網醫院；第二，遠程執業地點為取得醫療機構許可的第三方醫療機構平臺，此與前述多點執業并無實質上的區別，參照確定責任主體即可。

四、多點遠程執業模式中醫師注意義務規則的完善

針對前述問題，需要根據具體場景確定多點遠程執業模式下醫患關系的成立時間，從而確定注意義務的產生時間。同時，在線上診療模式下，應在技術與現實情境約束下對醫師的診療義務進行判斷。最后，需要依據各方主體的法律關系，依據過錯責任原則并結合參與情況確定具體責任分配。

（一）注意義務的成立時間需依具體場景而定

注意義務屬于當事人債之關系中的附隨義務，附隨義務又可稱為保護性義務，本質上是當事人附加的行為義務，屬于當事人的債務范疇[22]。因為注意義務所保護的權利多屬于絕對性權利，因此對于民事主體而言，注意義務具有一定的普遍性。同時，注意義務的普遍性并不妨礙注意義務僅存在于特定主體之中，當事人之間為特定人對特定人[23]。這是因為，注意義務產生之時，當事人之間處于特別結合關系之中，在此種特別結合關系中，一方對另一方權益或利益產生影響的可能性大大增加。也正因此，對于醫療損害糾紛中，醫師是否負有注意義務的判斷，同樣需要討論當事人之間是否具有特別結合關系。

當事人之間的特別結合關系來自于當事人之間所形成的法律關系。只有當事人之間進行了法律意義上的接觸，注意義務才具有產生的前提[24]。具體到私法世界中，就是當事人之間所形成的債之關系，包括合同之債以及為了締結合同而進行磋商等先合同關系等。在醫患診療關系中，患者在醫院就診，實際上即與醫療機構以及醫師形成了醫療合同關系，醫療機構與醫師都負有對患者基本生命安全進行合理診療的注意義務。而在遠程執業尤其是線上問診過程中，現有的司法判例中法院傾向于認為并不能以線上問診認定當事人之間構成醫療合同關系，患者在線上問診過程中，雖然對病情進行了詢問并得到醫師的答復，但醫師并未提供具體的診療手段，故醫患雙方并未成立具體的診療合同，醫師自然也不存在對患者的注意義務。在“某醫院與董某等醫療損害責任糾紛上訴案”中，法院認為在第三方網絡平臺上患者與醫師溝通的方式并不屬于醫療機構的執業方式，并不屬于診療行為?。

在患者就診過程中，醫師與患者所成立的合同應當為診療合同，診療合同在《民法典》中未專章規定，屬于無名合同，根據《民法典》第四百六十七條第一款的相關規定?，無名合同沒有特殊規定的，應當適用合同編通則的一般規定。因此，診療合同是否成立等問題的判斷，仍應當回到合同法的一般原理之中進行思考。依據合同法中關于合同效力的理論，合同的訂立是締約人意思表示一致達成合意的狀態，具體方式為通過要約與承諾的方式訂立合同[25]。而醫院日常的診療活動以及由此形成的相關活動同樣可以在法律的視野內得到評價。在法律規范視野中，患者在醫療機構掛號這一行為的規范意思即為請求醫師對其進行診療服務。由于掛號往往指向特定的科室、醫師與時間段，因此掛號這一行為含有合同的主要要素，具有內容的確定性與法律的約束力，患者的掛號行為符合要約的構成要件?，應當認定為要約。同樣，如果掛號有效，則應當視為醫師對病人要求獲得診療服務的承諾，掛號成功之時，由于診療合同不需要特別成立條件，因此只要未違反法律、行政法規的強制性規定，則診療合同此時已經成立。此種診療合同的成立模式普遍適用于醫療服務的各個領域與階段，并不因診療服務究竟發生在線上或線下而有所不同。

因此，即便患者選擇了線上問診的診療方式，對于診療合同是否成立的判斷，仍然與傳統的線下問診模式沒有太大的區別。只要患者選擇了相關服務并開始了咨詢過程，診療合同自然成立并生效，此時醫療機構與醫師基于診療合同對患者負有提供專業回答、治療的給付義務與注意義務。也正因為如此，如患者在線上問診過程中，基于自身的情況提供了較為詳細的信息，尤其是提供了相關基礎性信息，在醫師能夠根據患者的描述依據自身的專業知識判斷出相應病情時，應當及時履行告知義務，如實告知患者。若醫師原本能夠判斷病情，但因為疏忽等因素未能準確判斷患者的病情，從而導致治療延誤，可以認為此時醫師已經違反了基于診療合同的注意義務，具有可歸責性，患者可以向醫師主張損害賠償責任。

此外，在診療活動中，即便無法認定診療合同的成立，患者仍然有要求醫師盡到自身注意義務的可能性。上文提到，注意義務的產生基于法律上的特別結合關系，此種特別結合關系并非一定要合同締結，在合同成立前的磋商階段，當事人雙方同樣基于先合同義務負有注意義務。同樣，在診療活動中，只要患者選擇了相關醫療服務機構或醫師并開始了相關咨詢過程，則此時醫師同樣基于診療活動所產生的特別接觸而負有注意義務，這也與注意義務的基本法理相吻合[26]。

因此，在遠程執業模式尤其是線上診療等行為中，醫師注意義務的產生時間應有所提前，只要患者開始了線上咨詢并得到回應，則此時診療合同即宣告成立，即使診療合同未成立，所提供咨詢服務的醫師仍然負有注意義務。在醫師未盡到注意義務、未能依據所提供的信息判斷病情從而延誤患者治療時，患者完全可以基于《民法典》第一千二百二十一條之規定向醫師主張因違反注意義務而造成的損害賠償。

（二）適當區分遠程和線下診療的醫師注意義務

診療服務中，具體診療合同的成立時間不因場景為線上或線下而有所不同。但是就具體的注意義務標準而言，若診療活動為線上，則對應醫師或相關醫療機構的注意義務程度應當有所區別。具體注意義務程度，應當根據實際情況分別判斷。一般而言，在與線下實體診療活動相比，在遠程線上診療過程中，醫師無法面對面對患者進行診察，因此注意義務標準相對于線下實體診療應當有所降低。但如果患者選擇線上診療是基于對方醫療機構、醫療平臺擁有更為先進的檢測儀器、設備、更具有專業度的醫師，則此時患者對線上診療的結果抱有更高的期待，與之相對應的醫師、醫療機構的注意義務也應當更高[27]。同時，在線上診療中，可能存在多種影響診療效果的客觀因素，如前面所提到的近端醫療機構技術水平偏低、檢查設備落后或者遠程溝通、傳輸本身存在的局限性等，這些客觀因素受制于技術發展等客觀現實，在短時間內不可改變，應當將此種缺陷排除在醫師的注意義務范圍之外。

從線上診療的作用與發展趨勢而言，線上診療的價值主要在于，依賴科技進步所釋放的巨大紅利，為線下醫療提供補充，一方面可以優化醫療資源配置和利用，便捷就醫流程和機制，提供多樣化的就醫方式和個性化的醫療服務，提高診療咨詢的效率[28]；另一方面也可以彌補醫療服務水平地域發展不平衡、城鄉發展不均衡的現狀，而此種問題在我國尤其突出。我國雖然并未區分地域而對診療義務采取不同的判斷標準，但在具體實踐中，仍然需要綜合考慮當地的醫療水平，這也是對于我國醫療發展水平不平衡的回應[29]。從此種角度出發，線上遠程診療對于縮小地域、城鄉醫療差距有著重要作用。若對于線上遠程診療采取嚴格的注意義務，顯然不利于其快速發展，甚至會給正在蓬勃發展的線上第三方醫療平臺帶來較大阻力。因此，出于政策性考量，對于線上遠程診療活動而言，應在合理范圍內降低該行業中相關人員的注意義務。在具體的認定方式上，對于醫師的診療義務應當有更為明確的標準，為具體從業人員提供參考，從而避免因為法律風險過于未知而阻礙行業的進步，同時也可以避免醫師出于保護自身的意圖而進行的防御性醫療。

此外，在線上診療中，對于醫師的親自診療義務，應當進行適當的擴張。只要醫務人員通過平臺所傳輸的影像資料、病情的交流、病歷的查看等方式進行了診斷，即屬于履行了親自診療義務，對于親自診療義務的擴張實際上仍然屬于對診療義務標準的降低，只要醫師在平臺技術、內容范圍內完成了診斷，那么就應當認定為已經履行了診療職責。

綜上所述，在線上遠程診療活動中，注意義務的程度不應與傳統醫療模式保持一致，而是應結合具體情況，適當提高或降低平臺與醫務人員的注意義務。

（三）依據過錯責任原則并結合參與情況確定具體責任分配

按照醫療損害糾紛的一般原理，若醫療機構及其醫務人員在從事醫療活動中存在過失行為，并由此導致了患者的人身傷害或其他損害，則此時需要醫療機構、醫務人員承擔醫療損害賠償責任，具體的責任承擔方式則為損害賠償[30]。而就具體的責任承擔主體而言，線下診療中，醫療活動的實施主體為醫療機構，醫師僅為醫療損害的行為主體，也正因此，線下醫療侵權法律關系中，對患者承擔損害賠償責任的民事主體為醫療機構[31]。至于醫生本身在醫療侵權行為中的過錯以及所導致的個人責任，則應當由醫療機構承擔替代責任后，在內部進行追償，并不影響患者本身的損害賠償請求權。

而在線上遠程式、多點式的診療模式之下，現有規則無法直接適用。如前所述，線上診療主體增多，法律關系復雜，甚至出現醫師在未取得醫療資質的第三方平臺提供醫療服務的現象。此時，醫師、線上平臺能否作為獨立的行為主體、責任主體承擔醫療損害責任，還需進一步研究。在線上遠程診療活動中，醫師通過線上平臺為患者提供醫療診斷服務，除多方機構的聯合診斷外，醫師本身是以個人名義，而非所供職醫療機構名義進行出診，醫師的行為后果無法歸屬于醫療機構。在此種情形下，要求醫師與線上平臺共同作為責任承擔主體，具有現實迫切性[32]。從侵權責任的認定方式來看，醫師與醫療機構存在勞動關系時，患者若主張侵權行為，同樣需要判斷醫師的行為屬于個人行為還是單位行為，這決定了責任承擔主體不同[33]。因此，在線上診療中，在符合一定條件時，醫療機構、醫師、線上平臺都能夠成為獨立承擔侵權責任的責任主體，在滿足相應責任承擔要件時，獨立或者共同承擔醫療損害責任。

在具體的責任承擔方式上，《民法典》侵權責任編相關規定仍然有適用的空間。在對外的責任承擔上，患者可以依據侵權主體的不同而進行選擇。一般情形下，患者仍應當按照《民法典》第一千二百一十八條的規定，向醫療機構，即第一執業機構，主張醫療損害責任，由第一執業機構承擔替代責任?。此處的醫療機構不限于線下實體醫院，第三方線上平臺同樣能夠包括在內。而對于醫師以個人身份在第三方線上平臺進行問診的，此時患者可以將醫師或線上平臺作為請求承擔責任的主體。

而在內部具體的責任承擔中，需要分類進行討論。首先，在各主體之間已經對責任分配方式進行了約定時，應當按照合同約定承擔。而在未訂立合同的情形下，則仍應當依據醫療損害責任的責任承擔方式，結合具體的法律關系進行判斷。若損害的發生是由于醫師的過錯，此時若僅存在醫師與第一執業機構的法律關系，則第一執業機構自然應當承擔替代責任。若第二執業機構同樣參與，則需要判斷醫師以何種身份在第二執業機構從事診療活動。若基于指派，則應當視為職務行為，患者可要求第一執業機構承擔替代責任。若基于個人勞務關系，則應當以勞務關系進行認定。若損害發生是由于輔助醫療人員的過錯，則根據輔助醫療人員供職的是醫療機構或是線上平臺確定承擔責任的主體。不同醫療機構之間的醫師存在水平差異，存在指導關系并因指導行為發生損害的，則由負責指導的醫生所在的醫療機構承擔主要責任。此外，如果是遠程設備所產生的問題，則屬于產品損害責任，則應當類推適用《民法典》第一千二百二十三條?，由設備生產商具體承擔損害賠償責任。

五、結語

多點遠程執業模式在現實生活中逐步發揮著重要作用，但由于其時空關系變得復雜，對醫師注意義務之認定也帶來重大挑戰，這主要表現法律關系更加復雜、具體場景繁復多變、主觀過錯難以判斷等方面。對多點遠程執業模式的分析需要從多點和遠程兩個角度共同展開，對于醫師注意義務產生時點及具體注意義務標準的判斷，都需要結合具體所選擇的診療情況進行分析，即根據具體診療場景確定多點遠程執業模式下醫患關系的成立時間，從而確定注意義務的產生時間。在具體的診療手段上，醫師雖然不具有當面診查的義務，但應當擴大解釋親自診療義務，確?；颊哂谐浞值闹闄嗪瓦x擇權。在具體的醫療損害責任中，首先應當探查醫師與各執業機構以及執業機構之間是否有事先的約定，在不存在約定的情形下，仍應適用《民法典》醫療損害責任條款判斷各主體之間的法律關系，然后選擇對應的責任承擔方式，逐步解決多點遠程執業模式在醫師注意義務認定方面的難題，加快構建中國醫學衛生健康自主知識體系，推進健康中國建設[34]。

參考文獻：

[1] 王佳麗，王嘉玲，張瑤，等. 新型冠狀病毒肺炎疫情前后民眾對在線醫療服務認知態度和使用意愿的變化影響因素[J]. 中國健康心理學雜志，2021，29（3）：363?367.

[2] 中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[N]. 中國青年報，2009-04-07（3）.

[3] 劉淑敏. 醫師多點執業風險及其保障研究[D]. 成都：西南財經大學，2019：9?44.

[4] 陳曉露. 注冊醫師多點執業法律問題研究[D].成都：四川省社會科學院，2018：7.

[5] 于佳佳. 遠程醫療對我國現行法律適用之挑戰[J]. 中國社會科學院研究生院學報，2018（3）：125?134.

[6] 吳娜，許立群.移動醫療產業發展機遇和挑戰探究[J]. 互聯網天地，2015，8（8）：6?12.

[7] 賀文麗. 遠程醫療醫師的注意義務初探[J]. 中國衛生法制，2020，28（1）：46?48.

[8] 黎群武，左伶俐. 醫師“走穴”的倫理法律研究[J]. 中國醫學倫理學，2005（5）：18.

[9] 李筱永. 醫師多點執業的法律風險及其防范機制初探[J]. 醫學與社會，2010，23（10）：82?84.

[10] 孫國強，由麗孿，陳思，等.互聯網+醫療模式的初步探索[J]. 中國數字醫學，2015，10（6）：15?18.

[11] 張靜，黃濤. 我國遠程醫療法律問題初探[J]. 醫學與哲學，2019，40（6）：71?74.

[12] 于佳佳. 論遠程醫療安全底線的法律保障[J]. 上海交通大學學報（哲學社會科學版），2017（3）：44?54.

[13] 何鞠師，游靜. “互聯網+”醫療損害責任分擔規則研究[J]. 醫學與法學，2023，15（3）：42?47.

[14] 曹艷林，魏占英，陳偉，等. 互聯網醫療相關概念[J]. 中國醫院，2016，20（6）：1?2.

[15] 成秋嫻，李季明，馮丹.協調利益關系促進我國遠程醫療的發展[J]. 醫學與哲學，2015，36（12）：88?90.

[16] 彭祺. 遠程醫療中的醫療損害責任研究[J]. 醫學與法學，2018，10（5）：78?81.

[17] 魏占英，高樹寬，劉立飛，等.互聯網醫療相關問題的調查問卷分析[J]. 中國醫院，2016（6）：3.

[18] 于佳佳.論醫療過失的判斷標準——解決《侵權法》第57條對醫療上注意義務的規定[J]. 中南大學學報（社會科學版），2016（3）：61.

[19] 李悅暉.醫師多點執業問題與策略研究[J]. 亞太傳統醫藥，2017（12）：156?158.

[20] 鄭雪倩.醫師多點執業的法律問題解析：上[EB/OL]. （2022-05-24）[2023-10-18]. https：//mp.weixin.qq.com/s/FpuXFC0Jno0oKuseFoQ3cg.

[21] 陳翰丹，劉彈娟.論醫師多點執業侵權責任制度的完善[J]. 中國衛生事業管理，2010（12）：838?840.

[22] 王洪亮.債法總論[M].北京：北京大學出版社，2016：23.

[23] 屈茂輝.論民法上的注意義務[J]. 北方法學，2007（1）：22?34.

[24] 于飛.我國《合同法》上締約過失責任性質的再認識[J]. 中國政法大學學報，2014（5）：92?98.

[25] 朱廣新.合同法總則研究[M]. 北京：中國人民大學出版社，2018：147.

[26] 迪爾克·羅歇爾德斯.德國債法總論[M]. 沈小軍，等譯.北京：中國人民大學出版社，2014：73?74.

[27] CHRISTOPHER J C. Malpractice and other legal issues perventing the development of telemedicine[J]. Journal of Law amp; Health，1998（12）： 192?193.

[28] 李全才.“互聯網+醫療”建設與應用模式探究[J]. 中國數字醫學，2015，10（6）：1?2.

[29] 最高人民法院民法典貫徹實施領導小組.中華人民共和國民法典侵權責任編理解與適用[M].北京：人民法院出版社，2020：450?451.

[30] 楊立新. 醫療損害責任構成要件的具體判斷[J]. 法律適用，2012（4）：19?27.

[31] 楊立新. 醫療損害責任概念研究[J]. 政治與法律，2009（3）：75?82.

[32] 陳思源. 論遠程醫療的醫療損害責任[J]. 中國衛生人才，2021（6）：42?45.

[33] 李東. 侵權責任法之醫療損害責任三方解讀[M]. 北京：中國政法大學出版社，2015：24?25.

[34] 李曉瑛，任慧玲，李軍蓮，等. 中國醫學衛生健康自主知識體系：創新視域和建設路徑[J]. 中國科技術語，2024，26（2）：37?42.

The Challenge and Response of Multi-Point Remote Practice Mode

to the Determination of Doctors' Duty of Care

Luo Ping1， Zhao Xinying2

（1. Medical Humanities Education and Research Center， Kunming Medical University， Kunming 650500， China; 2. School of Marxism （Law School）， Tarim University， Xinjiang Arar 843300， China）

Abstract： The multi-point remote practice mode takes physicians as the main body， which provides the possibility for registered physician to practice in different points and online through Internet technology， but it also brings challenges to the determination of physician's duty of care. In the multi-point remote practice mode， the legal relationship changes from simple to complex， the diagnosis and treatment scene changes from single to changeable， and the judgment of subjective medical fault turns from relatively easy to more difficult. In this case， the establishment time of the doctor-patient relationship， the specific diagnosis and treatment obligations of doctors in different situations and the rules of responsibility distribution among the subjects need to be reconsidered. Whether the doctor-patient relationship exists or not should be determined by whether or not to receive diagnosis and treatment. The physician's duty of personal diagnosis and examination should be expanded under remote diagnosis and treatment mode. The distribution of responsibility among the subjects should be based on the contract， and if there is no contract， it needs to be determined according to the relevant provisions of the Civil Code.

Keywords： multi-point remote practice mode; determination of physician's duty of care; doctor-patient relationship; medical damage; tort liability