家庭醫生簽約服務的社區護理對老年糖尿病合并冠心病患者自我病情管理及健康狀況的影響

田亞杰

【摘要】目的：分析家庭醫生簽約服務的社區護理對老年糖尿病合并冠心病患者自我管理及健康狀況的影響。方法：抽取我院門診2022年10月—2023年9月64例老年糖尿病合并冠心病患者進行研究。采用隨機數字表法將患者分為參照組與實驗組，每組例數相同，均為32例。其中參照組常規護理，實驗組家庭醫生簽約服務的社區護理。觀察兩組干預前后血糖、血壓的生理指標以及生活自理能力。結果：干預后，實驗組各維度自我管理能力均高于參照組，血糖水平以及血壓水平均低于參照組，且BI也高于參照組（P<0.05）。結論：在老年糖尿病合并冠心病患者護理中，家庭醫生簽約服務的社區護理可以更利于提高患者自我病情管理，改善患者健康狀況，提高生活自理能力。

【關鍵詞】家庭醫生簽約服務；社區護理；老年；糖尿病合并冠心病；自我病情管理

The effect of community care contracted by family physicians on self-management and health status of elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease

TIAN Yajie

Beijing Mentougou District Yanchi Town Community Health Service Center， Beijing 102305， China

【Abstract】Objective： To analyze the effect of community care contracted by family doctors on cardiovascular self-management and health status of elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease. Methods： A total of 64 elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease were selected from October 2022 to September 2023 in our hospital. The patients were divided into the reference group and the experimental group by random number table method， and the number of cases in each group was the same， both of which were 32 cases. Among them， the reference group was routine nursing， and the experimental group was contracted by family doctors for community nursing. The physiological indexes of blood glucose， blood pressure and self-care ability of the two groups before and after intervention were observed. Results： After intervention， the cardiovascular self-management ability of all dimensions in the experimental group was higher than that of the control group， and the blood glucose level and blood pressure level were lower than those of the control group， and the BI was also higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： In the nursing of elderly patients with diabetes mellitus and coronary heart disease， the community nursing service contracted by family doctors can be more conducive to improving patients self-management， improving their health status， and improving their self-care ability.

【Key Words】Family doctor contract service； Community nursing， elderly； Diabetes mellitus with coronary heart disease； Self-disease management

糖尿病與冠心病均為常見代謝性疾病[1]，長期高血糖環境下會增加心腦血管疾病風險。糖尿病合并冠心病不僅進一步促進動脈硬化，同時也會增加疾病管理難度，嚴重影響患者生活質量。糖尿病與冠心病均無有效治愈方式，需要長期用藥控制病情發展。但由于老年人認知功能有限，對疾病缺乏足夠認知，使其自我管理水平差，不利于病情控制。因此，給予長期有效的護理干預具有重要意義。常規護理方式單一，且多注重院內護理，雖然現在不斷加強出院后隨訪，但隨訪頻率較低，無法實時掌握患者身體情況，導致專業指導缺乏針對性[2]，降低護理效果。而家庭醫生簽約服務強調以患者為中心，與患者建立長期、穩定服務關系，提供連續、綜合健康管理服務，旨在提高患者自我管理能力，改善健康狀況，減少并發癥發生，提高生活質量。本研究通過對64例老年糖尿病合并冠心病患者進行研究，分析家庭醫生簽約服務的社區護理的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取我院2022年10月—2023年9月64例老年糖尿病合并冠心病患者進行研究。隨機分為參照組（32例）與實驗組（32例）。參照組，男14例，女18例，年齡65～80歲，平均年齡（72.12±2.63）歲，病程6～15年，平均病程（10.23±1.53）年；實驗組，男13例，女19例，年齡66～79歲，平均年齡（72.24±2.78）歲，病程5～16年，平均病程（10.43±1.47）年。兩組一般資料無統計學差異（P>0.05）。本研究經過醫院倫理委員會批準。納入標準：①符合糖尿病、冠心病診斷標準[3]；②年齡在65歲以上；③無認知功能障礙或精神疾病，可有效溝通；④知曉研究內容并自愿參加。排除標準：①嚴重認知功能障礙或心理問題；②合并嚴重系統性疾病，如急性腎衰竭、腦血管疾病等；③生活無法自理；④拒絕社區醫療服務。

1.2 方法

參照組常規護理。實驗組家庭醫生簽約服務的社區護理：（1）成立家庭醫生簽約服務小組：由家庭醫生、護士、藥師等組成專門護理服務小組，定期對小組成員進行培訓，確保小組成員具備相應專業知識與技能，可以為患者提供全面健康管理服務。（2）建立患者個人健康檔案：為每位患者建立詳細個人健康檔案，包括基本信息、病史、用藥記錄、檢查結果、治療方案等。定期更新健康檔案，并利用電子健康檔案系統，方便醫護人員隨時查閱。（3）護理方式：組建微信群，為患者提供實時健康咨詢；定期舉辦傳統健康教育授課，教授患者疾病管理知識；通過家訪和電話隨訪了解患者生活環境以及護理需求，制定個性化護理計劃。（4）護理內容：①生活護理：根據患者實際情況制定個性化飲食方案，以均衡飲食、少食多餐，少食碳水化合物，多吃低糖低脂低熱量食物，限制含糖食品攝入，如有吸煙飲酒的患者需勸導戒煙酒，改正不良生活習慣。保持大便通暢，避免用力排便。②用藥護理：向患者或家屬介紹藥物詳細信息，并解釋藥物治療的預期效果，強調規范用藥的重要性。避免自行調藥停藥，以免發生低血糖、低血壓的危險。針對老年患者可提供用藥輔助，如使用可分割藥盒等。在患者用藥后，密切監測患者的反應，若不良反應輕微可適量降低藥物劑量，若較為嚴重則需立即停藥，并反饋給醫師，讓其對用藥方案進行調整。③病情監測：教患者自我監測血糖、血壓，提供技術支持，確保患者準確記錄相關數據。④運動指導：根據患者身體狀況，制定適宜運動計劃，如散步、太極等，促進患者身體康復。⑤注重患者心理健康，做好家屬指導工作，避免情緒激動，保持積極樂觀的心態。

1.3 觀察指標

（1）糖尿病自我管理能力[4]：采用SDSCA量表對患者自我管理能力進行評價，分為定期復查、科學飲食、規范用藥、戒煙戒酒、血糖監測以及疾病認知6個維度，每個維度最高分7分，分值越高表明患者自我管理能力越好。（2）生理指標：干預前后分別采集患者靜脈血，采用全自動生化分析儀測定FPG、2hPG以及HbA1c水平；并采用血壓測量儀測定DBP、SBP。（3）生活自理能力：采用BI量表進行評分[5]，總分100分，分值越高生活自理能力越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 27.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后患者自我病情管理能力對比

干預后，實驗組定期復查、科學飲食、規范用藥、戒煙戒酒、血糖監測以及疾病認知水平均高于參照組（P<0.05），見表1。

2.2 兩組干預前后生理指標以及生活自理能力對比

干預后，實驗組血糖水平以及血壓水平均低于參照組，而BI高于參照組（P<0.05），見表2。

3 討論

隨著對慢性疾病的不斷深入研究，發現健康管理是控制病情發展，降低健康成本的重要手段。通過提高患者自我管理水平，有效利用有限衛生資源，減少對醫療系統依賴，并幫助患者維持最佳健康狀態，更好控制疾病。李蓉[6]學者對158例老年糖尿病患者進行研究，結果顯示，暴露組各維度自我管理能力評分（除吸煙次數外）均高于對照組（P<0.001）。提示在醫聯體模式下的家庭醫生團隊服務可以有效提高社區老年糖尿病患者自我管理能力。本研究中，干預后，兩組自我管理能力均提高，但實驗組各維度自我管理能力均高于參照組， P<0.05。提示家庭醫生簽約服務的社區護理比常規護理更利于提高患者自我管理能力。家庭醫生簽約服務的社區護理建立健康檔案，可以幫助患者更好的了解自身健康狀況，促使患者積極參與自身健康管理，提升自我管理意識，并利用多媒體平臺、授課以及家訪等方式給予患者學習、交流的機會，提高患者對自我管理認識，提升患者自我管理技能。

糖尿病與冠心病控制效果與患者自我管理能力息息相關。本研究中，干預后，兩組生理指標均改善，但實驗組血糖水平以及血壓水平均低于參照組，而BI高于參照組（P<0.05）。提示家庭醫生簽約服務的社區護理可以更好的改善患者健康狀況，提高生活自理能力。其原因在于家庭醫生簽約服務的社區護理強調個體差異，根據患者實際情況給予個性化護理干預，涉及用藥、飲食、運動等多方面，并指導患者定期測量血糖、血壓，根據監測結果調整治療方案，同時鼓勵患者積極參與康復訓練，通過康復訓練改善身體狀況，維持正常生理 功能。

綜上所述，在老年糖尿病合并冠心病患者護理中，家庭醫生簽約服務的社區護理可以更利于提高患者自我病情管理，改善患者健康狀況，提高生活自理能力，促進醫患關系發展，值得推廣。

參考文獻

[1] 任薔.社區家庭醫生簽約在2型糖尿病患者慢病管理中的效果分析[J].婚育與健康，2024，30（1）：58-60.

[2] 錢晨光.家庭醫生服務團隊應用于社區糖尿病綜合管理中的意義研究[J].名醫，2023（10）：183-185.

[3] 張影，崔明，韓君華，等.家庭醫生簽約服務模式對社區老年居民心血管疾病風險管理效果的影響[J].同濟大學學報（醫學版），2023，44（1）：97-104.

[4] 關冰，關震，馮書鑫，等.家庭醫生簽約服務在老年慢性病健康管理中的應用效果評價[J].醫院管理論壇，2023，40（2）：94-96，55.

[5] 劉昔蘭，劉小蓮，施少雄.基于家庭醫生團隊的社區護理對糖尿病合并冠心病患者生存質量的影響[J].中國當代醫藥，2019，26（21）：206-208，221.

[6] 李蓉.醫聯體模式下家庭醫生團隊服務對社區老年糖尿病患者自我管理能力及健康狀況的影響研究[D].廣州：南方醫科大學，2019.