標準化病人在臨床教學中的應用進展與反思

李彤1　李嘉豪　焦凌梅1

摘 要：本文闡述標準化病人的產生背景、發(fā)展現狀、選擇與分類、實施環(huán)節(jié)與流程及臨床教學效果，總結當前標準化病人在臨床教學中的優(yōu)勢與不足，并對今后標準化病人的應用提出展望，以期更好促進臨床教學工作的開展。

關鍵詞：標準化病人，醫(yī)學教育，評判性思維

DOI編碼：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.10.048

0 引 言

近年來，隨著醫(yī)療環(huán)境的轉變與就診人群對自身權益意識的提高，真實病人往往拒絕如“試驗品”一般被初學者進行問診、檢查或操作[1]，這使得臨床帶教老師在帶教學生過程中首選容易溝通者而非疾病最典型者，甚至在一段時間內可能出現“無與帶教疾病相匹配的病人”情況[2]，臨床教學工作質量受真實病人的影響而具有不固定性；且真實病人對初學者的犯錯包容度較低，初學者不到位的言行可能加劇日益激烈的醫(yī)患矛盾，也使得初學者在初次面對臨床病患時承受了較重的心理負擔[3]。此外，隨著1997年開始的高校擴招，醫(yī)學生與教學醫(yī)院的病床數量增長明顯不匹配，臨床病人對于帶教工作來說呈現“供不應求”趨勢[4]；標準化病人（Standardized Patient，SP）的產生與應用可有效改善當前臨床教學受時間、病種、病人性格影響的窘境。本文主要對標準化病人在臨床教學工作中的應用背景、發(fā)展現狀及未來潛力進行綜述，以進一步為臨床教學工作的質量提升提供借鑒。

1 SP的起源與發(fā)展

1963年，美國的神經病學家Howard Barrows教授在與學生講解多發(fā)硬化疾病時，為更好地讓學生理解多發(fā)硬化截癱患者的癥狀與表現，他雇傭了一名舞蹈演員來扮演病人，這便是SP最早應用雛形[5 ]；隨后，Bar rows教授發(fā)表題為《程序化病人：一項在臨床神經病學中評價學生表現的技術》[6 ]，將SP教學的實踐經驗凝練為指導理論并由此開辟了SP在醫(yī)學教育中應用的新局面。然而，這一教學手段問世之初，受到了諸多學者的質疑與抵觸，他們認為醫(yī)學教育應是嚴謹且具有濃厚學術氛圍，而人為扮演表現疾病這一方式略顯滑稽隨意[5 ]，但隨著新時代教學理念的更迭，在枯燥的醫(yī)學知識中增添趣味性與吸引性成為教育主流[ 7 ]，且SP 獨特的教育理念與其不受時間、地點、人群影響的教育特性，使得其逐漸發(fā)展成為當今醫(yī)學教育教學方法中的中流砥柱。

自Barrows教授創(chuàng)造SP這一教學方式后，PaulalStillman延承其思想把SP貫穿醫(yī)學教育全程，在實踐過程中他提出SP的扮演者不應局限于“受過專門訓練的人”并將其范圍拓展為受過相應訓練或具有某些陽性體征的真實病人，由此SP的定義正式形成，即經系統(tǒng)培訓后能模擬表現出臨床病人狀態(tài)，同時充當評估者與評判者的正常人或病人[8]。標準化病人中“標準”的內涵體現在兩個方面，首先，SP應具備標準化的表演能力，在經過一定知識、技能及表演培訓后能標準地呈現出案例中的突出點；其次，在面對不同醫(yī)學生的案例應對表現時能根據評分標準客觀、公正的給出標準化評判[9]。SP的上述標準化內涵，也從根本上決定了該種教學手段在保障教學形象生動與趣味性的同時，也具備一定的科學性與嚴謹性。

2 SP的國內外應用現狀

目前，SP已成為國外發(fā)展成熟的一項教學手段，早在20世紀60年代，其便廣泛應用于臨床考試、醫(yī)學教育的多個領域[10]；有一半的院校專門設置了SP實施與管理的相關崗位，表明歐美等西方發(fā)達國家的醫(yī)學教育已基本普及SP教學，SP教學成為輔助教學的一常規(guī)方式。相比之下，我國的SP教學較西方晚了60年，直至1991年在Paulal Stillman的引入下SP逐漸在國內傳播與應用[11]，1993年在美國中國醫(yī)學基金會（Chinese Medical Board， CMB）的支持下，浙江醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學及九江醫(yī)學院共同協(xié)作并塑造出了我國首批SP[5]。至此，全國各醫(yī)學院以此為參照目標并陸續(xù)開展了SP的教學實踐。盡管我國的SP起步較晚，但鑒于國外較為成型的SP培養(yǎng)與發(fā)展模式，SP在我國的發(fā)展迅速、應用范疇也日漸豐富，如客觀結構化臨床考試（Objective StructuredClinical Examination， OSCE）這一公認的具備客觀評價考生臨床水平的考核便將SP作為最主要的評價方式；在臨床醫(yī)學生的畢業(yè)考試、住院醫(yī)師考試、牙醫(yī)考試和護士考試等專業(yè)中亦均有應用。杜進[12]將標準化病人應用于老年阿爾茲海默癥患者的護理教學中，強化了學生對知識的認知水平，更提升了其職業(yè)責任感。此外，SP還與翻轉課堂[13]、PBL[14]、案例教學[15]、虛擬教學[16]等方法聯合使用，這顯示了其在改進教學效果、提升教學滿意度上具體實質的意義。

3 SP的選擇與分類

SP種類繁多，可根據其實際扮演者細分為教師標準化病人（Teacher Standardized Patient， TSP）、學生標準化病人（Student Standardized Patient， SSP）、病人標準化病人以及兼職標準化病人，不同SP的特點、適用條件也不盡相同，在臨床實踐與理論教學過程中，可根據各類SP的特性與客觀教學條件進行選擇與應用。

3.1 教師SP

在TSP中，教師充當疾病癥狀的扮演者，更是學生理論與操作表現的觀察者與評判者。由于教師本身掌握教育理論與專業(yè)知識，也具備示范、引導學生思考的授課技巧，同時更熟悉評價標準的規(guī)則與考核要點，因而可以極大地簡化了SP培訓過程，節(jié)省了教學前期準備工作中的人力、物力及時間支出[12]。同時，教師自身攜帶的醫(yī)學背景與教學素養(yǎng)也限制了教師在扮演病人時的表現，其很難模仿出病人對疾病健康教育相關知識不了解的狀態(tài)，甚至對學生產生暗示作用，教師對所熟悉學生的先入為主印象也可影響其對學生的考核評判。此外，學生在面對教師時往往存在緊張、焦慮的心理[17]，這也一定程度上影響了學生對專業(yè)知識的學習與考核發(fā)揮。因此，筆者認為，參與本學科教學的教師非SP的最佳人選，可通過交叉學科的教師互換方式，讓不同學科具備一定醫(yī)學背景、不熟悉教學內容、不認識授課學生的其他專業(yè)教師進行SP的扮演，即盲法教學（讓學生不知道病人為TSP）[18]以減少教師SP在應用中的不足與弊端。

3.2 學生SP

學生是富有朝氣且敢于嘗試的群體，招募學生成為SP的扮演者有較為廣泛的受眾群，可通過校內張貼海報、分發(fā)宣傳單等方式篩選與培訓學生SP，這簡化了招募與培訓SP的流程與成本[19]。讓學生在扮演病人的過程中理解病人需求、體驗病人心理，有利于學生換位思考和體驗就診環(huán)境，進而增強自身的人文關懷精神；唐鴻霞等[20]通過對47名護理專業(yè)研究生開展學生SP教學的研究也顯示，接受過SSP教學的學生較接受傳統(tǒng)教學的學生其操作技能、醫(yī)患溝通與評判思維均得到更高的提升，這顯示了SSP賦予學生獨特的臨床思維與人文關懷能力。然而，SSP或多或少受醫(yī)學教育的熏陶，在角色扮演時對練習者產生無意識的暗示或引導[21]；相熟學生之間也可能因過于熟悉或親昵而對SSP實際開展效果產生影響，且SSP往往因學生畢業(yè)而截止，需繼續(xù)招募、培訓新一批SSP，因而其維持性較差。實際上，SSP的使用一直在國際上頗具爭議[22]，有學者認為學生無法承擔教學評價者這一重任，甚至對考核結果造成誤差。綜上，筆者認為SSP在理論知識、動手能力及服務意識上對扮演者及練習者均有益處，但應在培訓SSP時增加其“考核測評”部分的培訓內容，使其充分認知各項評判標準；同時，盡可能選擇非本專業(yè)的大一學生充當SSP，以盡可能保障教學的客觀性與維持性。

3.3 病人SP

病人SP親身經歷過病痛，對疾病本身體驗更為深刻，其在扮演SP時無太多刻意的表演，通過情節(jié)回憶與情感釋放而達到自然的表達效果。然而，臨床教學中鮮少應用病人SP，分析原因這可能與病人流動性較大，其本身有專職工作或無SP工作意愿等有關，此外，考慮病人SP本身無醫(yī)學基礎知識，SP培訓團隊將投入大量精力與時間培訓其專業(yè)基礎知識[23]；就效果而言，病人SP可能因為初學者的周到人文關懷服務而忽略了其真正的專業(yè)知識與操作技能水平，即暈輪效應[5]。由此，目前并非SP的首選，但在特定場合或時間內，短期的病人SP也是輔助教學的有效手段。

3.4 兼職SP

兼職SP是指面相社會對各行各業(yè)進行公開招募的一類SP，由于信息受眾范圍較廣，因此招募的SP往往來自各行各業(yè)、涵蓋不同性別的多個年齡段[4]，且兼職SP多無醫(yī)學背景、對醫(yī)學專業(yè)術語不熟悉，同時對醫(yī)護人員的人文關懷較為敏感，均符合真實醫(yī)療環(huán)境中病人的境況。王畏等[24]通過建立SP庫并將其應用于醫(yī)學生的臨床實踐教學，結果表明兼職SP可極大調動學生的臨床思維，提高學生的溝通能力與操作水平，同時也指出由于兼職SP對醫(yī)學知識的缺乏，前期需投入大量人力 、物力用于其專業(yè)知識與表演技巧培訓。此外，孫夢茹[5]在SP的實踐過程中發(fā)現，兼職SP往往因專職工作的任務或家庭、年齡、健康因素的影響而發(fā)生變動，因而兼職SP的穩(wěn)定性較差。實際上，國外的SP多由專門部門或團隊進行管理，發(fā)放給兼職SP的報酬也與其付出相匹配，而我國的SP起步較晚，在管理體系與具體實施細則上仍不夠明確，多數醫(yī)院及高校未設有專門部門與經費用于SP的管理，這使得兼職SP獲得的報酬有限，參與SP的工作更多依托其對醫(yī)學事業(yè)的熱愛與奉獻，這也一定程度上也加劇了兼職SP的不穩(wěn)定性。因此，仍需通過政策的設定及經費的支持來推動兼職SP的發(fā)展。

4 SP的實施環(huán)節(jié)

盡管我國SP起步較晚，但總體發(fā)展速度較快、發(fā)展趨勢良好。在總結國外SP招募、選拔、培養(yǎng)與考核制度的基礎上，結合自身的醫(yī)療教育特點，逐步形成了一套完整、規(guī)范的SP運行體系，更衍生了SP培訓師、SP管理員等職業(yè)崗位[4]。在數十年的管理與實踐過程中，一批批學者總結經驗，出版了《標準化病人培訓實用教程》《標準化病人實踐教學標準》《臨床護理情景模擬案例與標準化病人應用》等一系列指導性的實踐教材。2016年由Lewis KL牽頭諸多專家在討論基礎上形成了《標準化病人教育者協(xié)會的最佳實踐標準》[25]。

目前，SP的實施關鍵包括招募信息發(fā)布—報名人員篩選——理論知識、SP案例要點、表演技能及SP制度規(guī)范的培訓——理論知識、SP案例要點、表演技能及制度規(guī)范考核與選拔——考核合格證的聘書頒發(fā)——SP的正式聘用，在此過程中，理論知識與SP案例要點的設置根據學科、單位不同而有所區(qū)別，主要由研究者進行制定與決策；針對SP的制度規(guī)范也尚未形成權威的統(tǒng)一標準，這使得部分研究在進行SP的實踐時僅對招募者的理論知識、案例設置及表演進行培訓[26]，而忽略了對其進行SP職業(yè)道德素養(yǎng)的塑造，這可能是導致SP隊伍穩(wěn)定性差的原因之一。由此，研究者在培養(yǎng)SP時應同樣注重對其職業(yè)責任感與道德素養(yǎng)的強調，通過設置一定課時講解SP的作用與價值，增強SP的專業(yè)自豪感與職業(yè)榮譽感，實現自我價值的滿足；同時，盡早形成一部權威、規(guī)范的SP執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，也有利于增強SP對自身的約束，進而推動SP教學的穩(wěn)定性，提高教學效率。

5 SP的教學效果與反思

醫(yī)學專業(yè)與人息息相關，因而具有高度的嚴謹性，允許初學者試錯的機會較少，這為SP在臨床教學中的應用提供了先天條件。盡管SP的前期培訓需消耗一定的人力、物力、財力及時間[4]，但其多方面提高、多角色受益的獨特教學效果使其成為臨床教學中不可或缺的教學路徑。

5.1 SP教學可夯實學生理論基礎

有效的教學不僅是學生掌握客觀理論知識，還應是學生能應用知識學以致用，舉一反三。

吳敏等[27]通過對比教師SP與傳統(tǒng)教學模式的實施效果顯示，接受SP教學學生的理論知識掌握程度比接受傳統(tǒng)教學方式的學生平均提高了23分且差異具有統(tǒng)計學意義，這與張媛媛等[28]提出的SP教學對增強學生基礎理論作用的研究結果一致。在SP教學中，學生通過與病人的溝通、交流來了解病情，同時病人也會根據自身病情詢問學生相關疾病知識，這促進了學生將書本固化知識轉化為靈活的健康教育內容，并在于病人的宣教中對自身知識進行查漏補缺，進而夯實了自身的理論基礎。

5.2 SP教學可鍛煉學生操作水平

操作技能是醫(yī)學生必須掌握的要領之一，傳統(tǒng)教學采用模型人進行操作練習，學生無法在操作過程中接受病人的反饋，只能機械重復“獨角戲”式的操作與復述[2 9]，形式單調且實際效果一般。盡管科技進展催生了電子化模擬病人，這一定程度上解決了模型人無法應答的不足，但其固定化的程序思維與機械化的表達仍與臨床真實病人有較大差距[ 3 0 ]，S P 教學則彌補了上述教學方式的不足。學生在操作時面對的是有溫度的真實個體，其操作手法、動作輕重均可在病人的言語及表情上得到反饋，讓學生體驗真實的操作氛圍，進而激發(fā)其做好操作的決心，提升自身的操作水平。

5.3 SP教學能提高學生溝通交流能力

有調查指出[ 31]，醫(yī)患矛盾日漸凸顯的重要誘因是溝通不足，醫(yī)護往往忙于診療而無充足時間與病人溝通交流，這會讓病人認為自身沒有被重視進而激發(fā)其不滿情緒，因此，充分而有效的溝通是化解醫(yī)患矛盾的必要手段。然而，學生在實驗室練習操作時面對的是模型人，其無法獲取來自病人的反饋，只能自問自答以順利推進操作步驟[29]，這造成了學生在與病人進行溝通方面較為欠缺。SP教學則打破了這一不足，讓學生面對真實的個體，通過問診、操作、宣教等程序積極地與患者進行溝通，傾聽患者需求并盡可能應用所學知識解決其健康問題，這促使其自身的溝通交流能力得以提升。

5.4 SP教學能增進學生人文關懷意識

近年來，為緩解日益激化的醫(yī)患矛盾，《健康中國2030規(guī)劃綱要》將“加強醫(yī)療服務人文關懷，構建和諧醫(yī)患關系”作為指導意見，SP教學的一大優(yōu)勢在于可同時調動SP扮演者與學生的人文關懷能力。有研究指出，學生在與SP進行交流與操作時，通過傾聽病人的病程體驗、情感表達對病人感同身受，進而更富有同理心與責任感[23]；此外，李小平等[32]通過追蹤64名接受學生SP教學的學生教學效果指出，SP教學能夠讓學生學會換位思考，因而其人文關懷水平更高，柯盈盈等[33]的研究也有相似的結論，這均顯示了SP教學在提升人性化關懷方面的作用。

6 結 語

SP盡管在我國起步較晚，但發(fā)展迅速，目前已成為較為常用的教學方法之一，其不僅考察學生的專業(yè)知識與技能，更綜合培養(yǎng)學生臨床思維、提升學生評判能力與應變能力。然而，SP的前期培訓與投資需消耗一定時間、精力及財力，且由于當前SP的管理與運行尚未形成規(guī)范體系，SP在實踐過程中面臨著持續(xù)性短、流動性差、穩(wěn)定性不佳的局限，因此未來仍需進一步規(guī)范SP的職業(yè)標準，加快SP的規(guī)模化、專業(yè)化管理以進一步服務于臨床教學。

參考文獻

[1]徐勤勇，劉慧松，鄭鵑，等.護生臨床操作遭拒心理體驗的質性研究[J].全科護理，2022，20（16）：2282-2284.

[2]阮國竹.海南醫(yī)學院臨床實踐教學管理問題與對策研究[D].海口：海南大學，2022.

[3]張譞，沈伊如，余靈靈，等.實習期護理專業(yè)學生專業(yè)認同、壓力感知和溝通能力的多因素分析[J].重慶醫(yī)學，2023，52（5）：798-800.

[4]宋莉娟，杜苗，馬靜，等.標準化病人的培養(yǎng)及其在護理教學中的應用[J].中華護理教育，2022，19（6）：531-534.

[5]孫孟茹.標準化病人在客觀結構化臨床考試中對醫(yī)學生人文素養(yǎng)的評價質量研究[D].天津醫(yī)科大學：天津，2019.

[6]BARROWS H S ， ABRAHAMSON S . T he programmed patient： a t echnique for appraising s tudent p erformance in c linical n eurology[J]. Journal o f M edical E ducation，1964， 39： 802-805.

[7]商麗，程利，黃菲，等.漫畫教學在本科護生健康評估教學中的應用[J].護理學雜志，2023，38（15）：5-8.

[8]李臻林，郭蕊.基于標準化病人法探究互聯網診療服務質量對患者持續(xù)使用意愿的影響：以線上精神衛(wèi)生服務為例[J].中國衛(wèi)生政策研究，2023，16（6）：79-86.

[9]倪彬.應用標準化病人輔助臨床教學的困境及對策研究[D].南京：南京醫(yī)科大學，2012.

[10]喻春梅，戚雯琰，李小丹.標準化病人教學模式對護士核心勝任力的影響[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2023，37（9）：85-88.

[11]繩宇，姚秀鈺，徐曉華.標準化病人在護理教育中應用的思考[J].中華護理教育，2017，14（2）：150-153.

[12]杜進.老年護理教學中引入阿爾茨海默病標準化病人實踐分析[J].中國標準化，2022（6）：163-165.

[13]于方，史淑杰，逄冬，等.學生標準化病人（S SP）應用于《護理學基礎》翻轉課堂教學的效果分析[J].中國標準化，2021（24）：197-200.

[14]王晗，謝協(xié)駒，董戰(zhàn)玲，等.學生標準化病人在基礎醫(yī)學整合PBL教學中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2022，14（9）：47-50.

[15]葉俊，俞桂珍，關志偉，等.標準化病人聯合案例教學方法在院感科實習護生帶教中的應用[J ].中國高等醫(yī)學教育，2023（1）：127-128.

[16]吳麗，孫衛(wèi)斌，聶蓉蓉，等.虛擬仿真標準化病人軟件系統(tǒng)在口腔住院醫(yī)師OSCE考核中的應用[J].口腔材料器械雜志，2023，32（4）：290-294.

[17]趙琳，鐘博華，王英，等.教師標準化病人在臨床護理教學中的應用進展[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（65）：41.

[18]劉洋，張杰，王迪，等.模擬病房聯合教師標準化病人在臨床見習中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2023，15（15）：139-143.

[19]李曉紅，馬彩玲.學生標準化病人在婦產科見習課中的應用探索[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2023，37（3）：89-92.

[20]唐鴻霞，曾兢，趙婉莉，等.學生標準化病人結合案例教學法在《高級健康評估》課程中的應用研究[J].成都醫(yī)學院學報，2022，17（4）：522-524+529.

[21]齊凱.標準化病人輔助臨床教學的研究與實踐[D].長春：吉林大學，2015.

[22]JIN H R，CHOI Y R.Three-dimensional needs of standardized patients in nursing simulations and collaboration strategies：A qualitative analysis[J]. Nurse Educ Today， 2018， 38（6）：177-181.

[23]凌陶，金瑞華，王金玄.標準化病人情景模擬教學對護理本科生臨床思維能力影響的研究[J].護理研究，2018，32（9）：1442-1446.

[24]王畏，周飛.基于Mini-CEX評價應用標準化病人對醫(yī)學生臨床實踐能力培養(yǎng)的研究[J ].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2020，41（14）：1810-1812.

[25]LEWIS K L ，BOHNERT C A，GAMMON W L ，et a l.The Association of Standardized Patient Educators（ASPE） st a nd a r ds of b e st pr a ct ice （S OBP） [J ] . Adva nce s i n Simulation， 2017，12（5）： e201-e210.

[26]王安生，王祖義，張從利，等.線上交互式教學聯合標準化病人在胸外科教學中的應用[J].蚌埠醫(yī)學院報，2023，48（4）：554-557+561.

[27]吳敏，王照東，官建中，等.TSP聯合OSCE教學模式在創(chuàng)傷骨科學規(guī)范化培訓中的應用效果評價[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2022，47（10）：1448-1450+1454.

[28]張媛媛，朱明玥，高冬梅，等.教師標準化病人在婦產科教學實踐中的應用[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（1）：145-149.

[29]熊亮，朱麗輝，謝鑑輝，等.護理操作技能床旁訓練的效果評價[J].護理研究，2017，31（34）：4444-4446.

[30]何歡，杜景榕，王子文，等.虛擬病人護理問診教學系統(tǒng)的開發(fā)與應用[J].中華護理教育，2021，18（11）：972-977.

[31]崔麗偉，周建裕，朱書平，等.基于行為經濟學的醫(yī)患矛盾分析[J].醫(yī)學與哲學，2020，41（17）：63-65+81.

[32]李小平，羅俏玲，吳婧梅.學生標準化病人結合情景模擬教學在內科護理學實踐課中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2022，40（2）：104-106.

[33]柯盈盈，陳燕璇，周小冰.標準化病人在護理人文課程教學中應用的質性研究[J].護士進修雜志，2021，36（2）：185-188.

作者簡介

李彤，碩士研究生，講師，研究方向為社區(qū)婦兒護理、護理教育。

李嘉豪，本科，主管護師，研究方向為護理教育、急危重癥護理學。

焦凌梅，通信作者，碩士研究生，教授，研究方向為護理教育、護理營養(yǎng)。

（責任編輯：劉憲銀）

基金項目：本文受2024年度海南省高等學校教育教學改革研究項目“以專業(yè)引導和創(chuàng)新思維培養(yǎng)為核心的社區(qū)護理學實踐教學改革研究”（項目編號：Hnjg2024-73）、2023年度海南省高等學校教育教學改革研究項目“基于SSP的家庭訪視實踐教學模式的探索與應用——以《社區(qū)護理學》課程改革為例”（項目編號：Hnjg2023-68）、2022年度海南醫(yī)學院校級教育科研課題“基于SSP的家庭訪視實踐教學模式的探索與應用——以《社區(qū)護理學》課程改革為例”（項目編號：HYYB202224）資助。