探析實現數字化醫療保險檔案管理的策略

侯春霞

摘 要：為解決數字化醫療保險檔案管理中存在的問題，文章以我國醫療保險檔案管理為例，對推進數字化醫療保險檔案管理的策略展開研究，提出建立統一的數據標準、構建安全可靠的數據庫和應用系統、加強醫療數據解析應用、提升數字化服務技能、完善法規政策等解決措施，以期為我國醫療保險數字化轉型提供參考。

關鍵詞：數字化；醫療保險；檔案管理；數據標準；數字能力建設

中圖分類號：G271；R197.1 文獻標識碼：A

隨著信息技術在醫療保障領域的廣泛應用，大量電子病歷、醫保結算以及公衛監測等數字化醫療檔案快速積累。如何建立高效、規范的數字檔案管理體系，保障數據安全與質量，并推進檔案資源深度挖掘是擺在醫療保障決策部門面前的重大課題。

一、數字化醫療保險檔案管理的內容

1.建立數字化檔案采集制度

首先，數字化醫療保險檔案采集制度的建立，需要制定統一的數字化采集標準，明確數字化檔案的基本要素和技術規范，包括文本、圖片、視頻以及音頻等多種格式，確保采集的檔案能夠真實地反映醫療保險工作的內容。其次，要建立檔案采集的業務流程和崗位職責。各相關部門和崗位人員必須依照標準化流程開展數字化檔案的采集工作，如醫保核算、執業管理、服務監督等部門負責本部門業務檔案的數字化采集。各級醫保機構也要建立本單位的數字化檔案采集制度。最后，要選擇適用的數字化采集系統和設備設施，以方便融合業務工作流程，并對采集質量實行監督檢查，建立數據質量報告，確保數字化采集的規范和有效。

2.構建數字化檔案存儲體系

構建數字化醫療保險檔案存儲體系，最關鍵的是要規劃建設集中的醫療保險數字檔案庫，采用云存儲和大數據技術，具有足夠的存儲空間，能夠安全保存不同格式的數字化檔案，并可按業務類別、地域類別以及時間維度等建立檔案目錄，對檔案資源實行統一集中管理。同時，要通過權限分級和加密技術保證檔案庫的信息安全，設置完善的備份機制和容災機制，防止數據損壞和丟失。存儲體系還要實行統一的數字檔案規范，對檔案的命名、組織、元數據標注等實現標準化，便于檔案的管理和利用。此外，還應建立數字檔案全生命周期管理機制，對檔案的采集、鑒定、整理、存儲、利用以及共享等各個環節實行標準化操作，形成檔案的動態管理。

3.建立數字化檔案利用和共享機制

為實現數字化醫療保險檔案的高效利用與共享，需要建立統一的數字檔案共享服務平臺作為檔案信息公共服務的支撐體系。平臺應開放包括醫保目錄、醫保定點、醫保收費、醫保結算、醫保異地就醫等各類醫療保險數字檔案的查詢、統計與分析服務，通過標準接口對外提供業務系統調用。同時，制定數據安全保護和使用規范，實行數據分類和分級管理，合理控制檔案共享的范圍、對象和方式，保證在開放共享基礎上安全地利用檔案。此外，還可以開發醫保數據分析應用系統，基于數字檔案庫和大數據技術，實現醫保目錄動態管理、醫院規范化診療監測、醫保服務效能評估等應用，不斷拓展檔案利用的領域。只有建立高效的數字檔案共享服務體系，使醫療保障和公共衛生等多個部門、不同層面的用戶能夠安全、便捷地利用檔案，數字化醫療保險檔案的管理才能發揮最大價值。

4.加強數字化檔案監管

首先，制定數字檔案全生命周期監管制度，明確監管的對象、內容以及責任主體，重點監管數字檔案的采集、組織、存儲以及服務等環節的規范化操作。其次，建立定期跟蹤評估機制，開展數字檔案管理滿意度測評、檔案服務效能評估、數據質量評審等，優化歸檔工作。同時，搭建統一的數字檔案管理與監督平臺，實現對數字檔案的實時監控，一旦發現問題可以快速響應和處理。最后，健全監督考核機制，將醫療保險數字檔案管理情況作為考核醫保機構和管理人員的重要指標，并將監管結果與獎懲掛鉤。

二、數字化醫療保險檔案管理面臨的挑戰

1.大量舊檔案的數字化處理難度大

目前，醫療保險部門積累了海量的紙質檔案和影像檔案，時間跨度長，格式復雜，存在大量歷史遺留檔案，需要開展規模龐大的檔案數字化改造。然而，由于過去檔案管理意識淡薄，檔案目錄記錄不全面、不準確，檔案整理零散，對檔案實施分類和編目非常困難。此外，部分陳舊檔案載體損壞嚴重，數字化采集質量難以保證。在檔案數字化轉換過程中，如何制定切實可行的轉化方案、優化工作流程、提高數字化效率、控制數字化成本、解決檔案定性和清理難題是擺在檔案管理部門面前的一道難題。

2.長期保存數字檔案的成本較高

隨著電子醫保、異地就醫等業務數據快速增長，數字檔案占用存儲量巨大。僅靠初期建設投入難以滿足需求，數據中心的維護升級、容災備份都需要每年投入巨額經費。同時，數字檔案遷移轉版也需要專門的技術支持，否則會面臨數據丟失和系統故障的風險。此外，還需投入安全防護、安全審計以及訪問控制等相關成本。如果不能建立數字檔案的可持續運營機制，僅依靠一次性投入和有限的預算支持，醫療保險數字檔案的安全存儲很難得到長久保障。

3.檔案工作人員對新技術適應性差

數字化醫療保險檔案管理對檔案管理人員的綜合素質提出更高要求?，F有檔案管理人員長期從事傳統紙質檔案管理工作，適應性差是阻礙數字化進程的重要因素之一。一方面，數字化技術日新月異，云計算、大數據以及人工智能等新技術不斷應用于檔案管理，而在崗檔案管理人員對新技術認知不足，學習和接受能力欠佳，操作技能跟不上數字化轉型步伐；另一方面，數字環境下的知識體系和管理模式已經發生深刻變化，如元數據理論、全生命周期管理、數字版權管理等，檔案人員對新理念接受與運用仍處于起步階段。此外，數字化還改變了工作方式，要求更強的主動性和持續學習能力，而傳統工作慣性和被動狀況難以短時間轉變。實踐中不乏檔案管理系統建成后閑置，導致數據質量無法有效控制的情況。

三、推進數字化醫療保險檔案管理的策略

1.建立統一的數字化醫療檔案數據標準

首先，需要構建完整的醫療保障數據標準體系。從國家層面制定基礎性數據標準，明確數據格式、數據元素、代碼集以及接口規范等基本要求，保證醫療保障數據的標準化采集和傳輸。各省市可在國家標準基礎上擴展地方性標準，但要與國家標準保持一致。標準制定還要充分考慮未來技術演進，具有前瞻性和擴展性。

其次，建立數字檔案分類與編碼標準。按照業務功能對數字檔案目錄和子目錄實行規范化分類，采用統一、規范的編碼規則標識檔案類別屬性，明確歸檔要求。分類與編碼標準要貫穿數字檔案全生命周期，便于實施標準化管理。

再次，形成醫療保障數據和數字檔案的統一元數據標準。對核心數據元素提供清晰、統一的語義描述，明確數據之間的關系，并規定數字檔案名稱、作者、日期以及格式等要素的表示方法，以實現對檔案的準確識別和管理。然后，建立數字檔案質量標準，在檔案生命周期的每個環節設置質量指標、評價方法，保證采集、轉換、存儲的數字檔案真實性、完整性和可用性。

最后，制定開放共享標準。在安全保密的前提下，設定數字檔案的授權分級制度、元數據共享接口，拓展醫療保障數據的應用場景。

2.構建安全可靠的醫療保險數據庫和應用系統

第一，醫療保險數字檔案庫要采用云架構，具備充足的存儲容量，并建立多級存儲體系，對熱點數據和非活躍數據實行分層存儲。還需使用加密技術保證數據安全，建立完善的數據庫備份機制、容災機制和數據恢復機制，防止數據損壞或丟失。此外，要實行數據及服務集中化，限制終端數據存儲，避免安全隱患。

第二，建立統一的醫療保險數據應用服務平臺，實現數據的集中化管理和資源化調度，為各類管理與服務系統提供權威可靠的數據支撐。平臺要開發常見的數據服務功能，如數據查詢、分析以及報表等，并提供標準化數據接口服務，方便其他應用系統有序調用。

第三，應用系統建設要遵循安全可靠的原則，實行安全設計和代碼安全審查，嚴防存在系統漏洞或后門。建立用戶權限訪問控制機制，實施業務審計與監控，防止越權訪問和非法操作。同時，要求應用系統具備遺憾容錯能力和容災恢復機制，防止出現單點故障。

第四，完善數據安全管理制度。采取防病毒、訪問控制、網絡隔離等綜合防護措施，對系統軟硬件定期檢查和評估，杜絕安全隱患。

3.加強醫療數據解析應用和智能分析

數字化醫療保險檔案管理的終極目標在于深度挖掘數據價值，必須加強醫療數據解析應用和智能分析。

構建醫療保險大數據平臺，支持多結構化數據的匯聚處理。通過ETL、數據清洗、語義解析技術實現海量醫療數據的轉換和加載。規范病歷文本、醫學影像等非結構化數據解析，使用自然語言處理、圖像識別等手段提取結構化診療信息，并將多源異構醫療數據打通復用，建立可擴展的模型庫。

運用大數據與AI技術，實現醫療數據精準分析服務。以病案首頁和結構化治療過程數據為依托，結合臨床路徑知識庫，應用規則引擎推斷醫療服務過程優化策略。運用機器學習算法開展醫保目錄動態管理、醫院規范化診療監測、藥品不合理使用監測以及醫保資源配置評估等，實現醫保領域智能決策。

開發大數據驅動的醫保智慧應用系統。例如，醫療異常案例精準識別、結構化病歷質量評價、個性化用藥風險預警等系統。建立數據開放共享機制，創建異構系統間互聯互通新模式，形成以數據和模型驅動的新型醫保智慧應用生態圈。

醫療數據具有多樣性、復雜性特點，通過現代信息技術手段實現對海量醫療數據的集約化管理、精準分析與智能應用是數字化醫療保險檔案管理賦能醫療保障業務、促進衛生事業發展的必由之路。構建醫療數據驅動型數字平臺，可以有效利用數字檔案資源、提高工作效率、控制系統風險。

4.提高醫務人員和公眾的數字化技能

醫院信息員和醫務人員是數字化醫療服務的第一線實踐者，其信息化技能直接影響服務質量和效率。通過繼續教育和相關培訓，助力醫務人員提高電子病歷系統、醫保結算系統、醫學影像系統等信息系統使用能力，并開展業務流程再造和IT應用創新培訓，推進信息化與業務深度融合。此外，還要加強醫務人員數字服務軟實力提升，如網上溝通、個性化服務等，幫助其適應和引領數字化醫療服務模式變革。

面向特定公眾群體開展個性化數字服務指導，如開展老年人微信醫保賬戶申辦服務，指導殘障人士手機端醫保結算服務使用，提高其數字醫保參與感和便捷體驗。還可以建立在線互助社區，組織公眾互助交流數字醫保服務應用心得，形成以用戶為中心的服務生態。

同時，要加強新型信息技術在數字醫保領域的宣傳推廣。采用新媒體矩陣傳播模式，通過微信、抖音等平臺傳播相關科普知識，增強公眾數字化醫療保險意識及技能，激發公眾學習和使用數字醫保服務應用的內生動力。

推動醫務人員和公眾數字能力建設，對于實現以人為本、高效便捷的數字化醫療保險服務至關重要，也是評估數字化醫療服務效果的關鍵指標。

5.完善法規政策，保障數字化醫療檔案應用

首先，制定符合技術發展的數字檔案法規。適度修改管理條例和辦法，統一規范各類數字化醫療檔案的要求與責任，明確國家、部門、機構、企業乃至公民個人的角色定位與責任清單，健全政策體系，發揮導向作用。同時，還要建立法規動態更新機制，以適應技術與業務創新發展需要，以保障數字檔案管理有章可循。

其次，支持數字檔案在醫療等公共服務中的開放應用。制定醫療保障數據安全和分級共享規范，在基本權益保護的前提下，促進跨部門、跨區域的數字檔案資源共享。利用數字檔案加強公共決策制定、風險監測預警、群體健康動態分析等。強化以人民為中心的理念，廣泛開放數據，惠及更多的參保人。

再次，健全標準與技術規范體系。由國家層面主導，制定醫療檔案數據標準、技術接口規范、安全審查方法規程等，行業機構組織具體化實施，保證操作的規范一致與系統的兼容互聯是支撐數字化檔案應用的基礎。完善的標準可以降低信息孤島，提質增效。

最后，建立目標考核與激勵約束機制。將數字檔案應用成效與相關機構和部門的目標考核掛鉤，并建立關鍵性績效指標和評價體系，將強化應用落地，推動數字檔案從規模建設向深度應用轉型發展。

四、結語

通過分析數字化醫療保險檔案管理的內容和面臨的挑戰，提出了建立統一數據標準、構建安全系統、加強智能分析、提升數字化服務技能以及完善相關法規政策等推進策略，以期為我國醫療保障數字化轉型提供參考。未來，應繼續深入探索醫療大數據的標準化和安全開放應用，以推動醫療保障數字生態建設。

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作者單位：鄆城縣醫療保障局