妊娠晚期血漿PDW、D-D及FIB在高危產婦產后出血中的研究

李英 郭玲利 鐘卿琳

【摘要】 目的：探索妊娠晚期血漿血小板分布寬度（PDW）、D-二聚體（D-D）及纖維蛋白原（FIB）在高危產婦產后出血中的評估價值。方法：回顧性分析2021年1月—2023年2月瑞金市婦幼保健院產科收治的68例妊娠晚期高危產婦臨床資料，均行PDW、D-D、FIB檢測，根據觀察組產婦產后是否出現產后出血，分為出血組、未出血組。比較兩組血清指標，經受試者操作特征（ROC）曲線分析PDW、D-D、FIB預測效能。結果：共46例患者發生產后出血。出血組PDW（16.89±1.43）%、FIB（2.16±0.25）g/L

均低于未出血組，D-D（0.71±0.15）mg/L高于未出血組，差異均有統計學意義（P<0.05）。經ROC曲線分析，PDW、D-D、FIB分別預測高危產婦產后出血的曲線下面積為0.750、0.917、0.925。經二分類logistic回歸分析，PDW、D-D、FIB是高危產婦產后出血的影響因素（P<0.05）。結論：檢測妊娠晚期高危產婦PDW、D-D、FIB能夠較好預測產后出血情況，可作為臨床預后評估的重要指標。

【關鍵詞】 纖維蛋白原 D-二聚體 血小板分布寬度 高危產婦 產后出血

The Study of Late Pregnancy Plasma PDW， D-D and FIB in Postpartum Hemorrhage in High-risk Puerpera/LI Ying， GUO Lingli， ZHONG Qinglin. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： -146

[Abstract] Objective： To explore the evaluation value of late pregnancy plasma platelet distribution width （PDW）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB） in the postpartum hemorrhage in high-risk puerpera. Method： Clinical data of 68 high-risk puerpera in the late pregnancy admitted to the Obstetrics Department of Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital from January 2021 to February 2023 were retrospectively analyzed， and PDW， D-D and FIB were detected. According to whether postpartum hemorrhage occurred， they were divided into a hemorrhage group and a no-hemorrhage group， and the serum indexes of the two groups were compared. The predictive efficiency of PDW， D-D and FIB was analyzed by receiver operating characteristic （ROC） curve. Result： A total of 46 patients had postpartum hemorrhage. PDW [（16.89±1.43） %] and FIB [（2.16±0.25） g/L] in hemorrhage group were lower than those in no-hemorrhage group， and D-D [（0.71±0.15） mg/L] was higher than that in no-hemorrhage group， the differences were statistically significant （P<0.05）. According to ROC curve analyzed， the area under the carve values predicted by PDW， D-D and FIB were 0.750， 0.917 and 0.925， respectively. The binary logistic regression analysis showed that PDW， D-D and FIB were the influencing factors on postpartum hemorrhage in high-risk puerpera （P<0.05）. Conclusion： Testing PDW， D-D and FIB in high-risk puerpera in late pregnancy can better predict postpartum bleeding and can be used as an important index for clinical prognosis evaluation.

[Key words] Fibrinogen D-dimer Platelet distribution width High-risk puerpera Postpartum hemorrhage

First-author's address： Department of Maternity， Ruijin Maternal and Child Health Care Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.034

產后出血仍是導致產婦死亡的主要因素，為了降低產婦死亡率，提前準備救治措施，準確預測產后出血風險系數尤為重要[1]。有研究指出，凝血系統與抗凝系統為一個動態平衡，是預防產婦分娩期間大出血關鍵[2]，過度的激活抗凝或凝血，容易破壞妊娠期間合理的高凝狀態，出現出血性疾病，甚至引起致命性產后出血，危及生命安全，對此有學者推測凝血-纖溶系統檢測在預測產后出血中具有一定意義[3]。D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）是臨床常用的凝血評估指標，其中FIB是由肝細胞合成轉換而成，當機體出血時，可減少消耗體內FIB，從而導致體內該成分蓄積，呈明顯上升趨勢[4]；D-D是纖維蛋白單體水解后產生的降解產物，當機體出現纖溶、凝血增強時，可出現明顯D-D升高，而妊娠女性D-D水平升高明顯，尤其是妊娠后期，可表現為纖溶、凝血增強，但當分娩后可逐漸下降；血小板分布寬度（PDW）能夠反映機體血小板體積，若機體凝血系統被破壞，PLT水平可受到影響，出現凋亡或升高，若PDW水平越高，提示體內各種酶活力高[5]，但將其用于預測產后出血報道較少，基于此，本文進一步分析妊娠晚期PDW、D-D、FIB表達情況，并用受試者操作特征（ROC）曲線分析上述血清指標預測產后出血效能，如下文所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在2021年1月—2023年2月收集的68例妊娠晚期高危產婦的臨床資料。入組對象的平均體重（69.86±8.76）kg，平均孕次（3.49±1.75）次，平均產次（1.76±0.42）次。產后出血診斷：符合文獻[6]中產后出血標準，出血量計算方法：（1）稱重法，失血量=接血輔料前后差量/1.05；（2）容積法，收集生產時所有血液，并放入量杯中測量。對于剖宮產產婦而言，需去除羊水后，再統計吸引器刻度，計算接血輔料重量差；對于陰道分娩產婦而言，需在輔料稱重基礎上，加上產婦臀下彎收集的血量。納入標準：（1）入組對象均具備高危產婦因素，如妊娠期合并有高血壓、糖尿病、血小板低、前置胎盤、羊水過多、前置胎盤、年齡大于35歲；（2）臨床資料齊全。排除標準：（1）認知功能障礙；（2）產道異常、多胎；（3）肝、腎發生器質性病變。根據研究對象是否出現產后出血，分為出血組（n=46，陰道分娩失血量超過500 mL，剖宮產超過1 000 mL），未出血組（n=22，陰道分娩失血量未超過500 mL，剖宮產未超過1 000 mL）。本研究經瑞金市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

收集兩組患者基本資料和檢測結果，包括年齡、分娩方式、胎盤早剝、產次、瘢痕子宮、孕周及產前D-D、FIB、PDW指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件處理，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，二分類logistic回歸分析影響高危產婦產后出血因素；計數資料用率（%）表示，行字2檢驗；相關性采用Pearson分析；PDW、D-D、FIB預測價值采用ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、分娩方式、胎盤早剝、初產婦、瘢痕子宮及孕周比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 出血組和未出血組血清指標比較

出血組PDW、FIB水平均低于未出血組，D-D水平高于未出血組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 二分類logistic回歸

以“出血情況”為應變量（賦值：1=出血，0=未出血），以“PDW、D-D、FIB”為自變量，原值代入，納入二元logistic回歸分析，經二分類logistic回歸分析，PDW、D-D、FIB會對高危產婦產后出血造成一定影響，見表3。

2.5 相關性分析

經Pearson分析，高危產婦產后出血與D-D呈正相關性，與PDW、FIB呈負相關，見表4。

2.6 ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，PDW、D-D、FIB分別預測高危產婦產后出血的曲線下面積為0.750、0.917、0.925，見表5。ROC預測曲線見圖1。

3 討論

正常凝血功能維持主要依賴凝血/抗凝血、纖溶/抗纖溶、血小板功能、血管內皮細胞功能四個系統的相互協調，當女性妊娠后，機體可出現明顯高凝狀態、血小板活化增強、凝血酶原激活增加，部分產婦可出現血管內皮受損，進一步造成繼發性纖溶亢進和抗纖溶活性增強，且在四大系統相互作用下，可影響機體凝血/抗凝血平衡[7-8]，尤其是進入妊娠后期，血小板活性增強，血液黏稠度增加，可導致機體處于血栓前或高凝狀態[9-10]。而血小板對纖溶系統及凝血系統有調節、觸發作用，對此還需在妊娠期間，注重凝血指標監測，以便及時發現異常現象[11]。產后出血是導致產婦切除子宮、死亡的主要原因，給產婦生理心理、生命安全帶來極大負擔，只有通過產前檢測、評估，方可為日后預防工作提供依據，降低產后出血[12-13]。然而，文獻[14]表示，妊娠女性在妊娠后期，機體可處于高凝狀態，但分娩后，可呈下降趨勢，隨之恢復正常，但當產婦并發產后出血，可引起血管內皮損傷，溶解功能障礙，進而改變血流動力學狀態，因此可將凝血指標用于產后出血風險預測中。

檢測機體凝血功能的主要指標為D-D、FIB，雖均可反映機體凝血功能狀態，但有不同診斷價值，均存在各自獨特優勢[15]。其中D-D是一種分子標志物，先經纖維蛋白單體活性因子交聯后，再經纖溶酶水解，產生的降解產物，能夠反映纖維蛋白溶解功能，一旦機體出現凝血異常、纖維溶解，機體D-D水平便可出現明顯上升趨勢[16]，FIB是重要凝血酶活性指標，也是導致氨基酸排列缺損、異常主要因素，其濃度是反映機體血液高凝狀態指標，在血小板聚集中占據重要作用[17]。然而，血小板具有密切聚集性，屬于生理性誘導劑，當機體血小板受到刺激后，會將細胞器內物質排出，再次激活血小板，促進止血過程中凝血功能和血管收縮，同時含有纖溶、抗凝作用。PDW具有特定的形態，是一種穩定結構的生化功能細胞，該細胞膜含有大量的糖蛋白和磷脂，不僅能夠促進血小板激活，增強凝血功能，提供了凝血反應場所，還參與了纖溶、凝血過程[18]。在正常生理狀態下，血液的抗凝、凝血處于穩定狀態，兩者相互抑制、輔助，當生理改變后，例如妊娠后，便可導致整個系統平衡被打破。而本次結果中，無論是出血組還是未出血組，其PDW、FIB及D-D水平表現出不同程度的異常，說明妊娠后期產婦存在一定血液高凝狀態，分析原因：妊娠后期孕婦會發生一系列纖溶系統和凝血系統改變，如纖維蛋白溶解功能失衡、血管損傷、血流狀態改變，從而導致血液處于高凝狀態，機體引起血栓，且出血風險較正常人群高[19]。隨著分娩結束，凝血指標可逐漸穩定，本結果也顯示，出血組FIB、PDW均低于未出血組，D-D高于未出血組，可能與孕婦產前凝血功能和血栓形成有關。FIB是一種重要凝血因子，D-D是纖維蛋白降解產物，PDW反映了血小板體積的異質性，若孕婦產前血液處于中重度高凝狀態，FIB、PDW、D-D水平均可發生變化，不僅會增加彌散性血管內凝血風險，增加產后出血，還可因分娩期間血小板過度生成減少或血小板消耗增多，降低PDW水平[20]。ROC曲線分析顯示，PDW、D-D、FIB分別預測高危產婦產后出血的曲線下面積為0.750、0.917、0.925，說明凝血指標能夠預測產婦產后出血情況，對此還需盡早檢測，從而盡早評估繼發性纖溶亢進和血栓前狀態，為臨床干預提供依據，有效降低和避免產后出血發生。此外，為了進一步分析凝血指標和產后出血產婦相關性，本次經二分類logistic回歸分析，PDW、D-D、FIB會對高危產婦產后出血造成一定影響，且經Pearson分析，高危產婦產后出血與D-D呈正相關，與PDW、FIB呈負相關，說明產婦并發產后出血與機體高凝狀態生理上改變為纖溶、凝血增強[21]。

綜上所述，PDW、D-D、FIB能夠預測產后出血發生，為提前預防提供科學依據。但本研究也存在一定局限性，首先樣本量較少，其次未調查分析孕早期、孕中期、孕晚期凝血功能變化差異，對此凝血指標預測效能還有待進一步探索。

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（收稿日期：2023-10-27） （本文編輯：白雅茹）