局部與靜脈使用氨甲環酸在全髖關節置換術中的效果比較

摘 要 目的：探討局部與靜脈使用氨甲環酸在全髖關節置換術中的效果，明確兩者的差異。方法：回顧分析實施全髖關節置換術的患者案例40例，根據氨甲環酸給藥方式分為局部使用氨甲環酸組（局部組）及靜脈使用氨甲環酸組（靜脈組），每組20例。局部組采用關節腔內注射氨甲環酸；靜脈組采用靜脈滴注氨甲環酸。比較兩組患者血紅蛋白（Hb）水平及其變化量、輸血率、住院時間和靜脈血栓栓塞癥（VTE）發生率的差異。結果：兩組術中Hb水平、輸血率、平均住院時間和VTE發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。局部組術后第1天Hb水平高于靜脈組，術后血紅蛋白水平下降量及下降率均低于靜脈組（P<0.05）。結論：全髖關節置換術中，與靜脈滴注氨甲環酸相比，關節腔內局部注射氨甲環酸在改善術后出血效果更佳，且2種給藥方式均不會增加VTE發生風險。

關鍵詞 氨甲環酸 全髖關節置換術 失血 靜脈血栓栓塞癥

中圖分類號：R973.1； R687.42 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2024）07-0056-03

引用本文 林奕倫， 張燦洪， 楊小明， 等. 局部與靜脈使用氨甲環酸在全髖關節置換術中的效果比較[J]. 上海醫藥， 2024， 45（7）： 56-58； 66.

Efficacy of topical versus intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty

LIN Yilun， ZHANG Canhong， YANG Xiaoming， SHI Jianhui， WEN Bo

（Department of Orthopaedics， the First Hospital of Quanzhou， Quanzhou 361001， China）

ABSTRACT Objective： To explore the efficacy of topical and intravenous tranexamic acid in total hip arthroplasty， and clarify the difference between them. Methods： Forty cases of patients who underwent total hip arthroplasty were retrospectively analyzed and divided into a tranexamic acid administration group （topical group） and an intravenous drip of tranexamic acid group （intravenous group） according to their administration method with 20 cases each. The topical injection of tranexamic acid in the joint cavity was adopted in the topical group while the intravenous drip of tranexamic acid was used in the intravenous group. Differences in hemoglobin （Hb） level and its amount of change， transfusion rate， hospital stay and the incidence of venous thromboembolism （VTE） were compared between the two groups. Results： There was no statistical significance in the differences of intraoperative Hb level， blood transfusion rate， average hospital stay and VTE incidence between the two groups （P>0.05）. The Hb level on the first postoperative day was higher， and the amount and rate of decrease of Hb level in the postoperative period were lower in the topical group than the intravenous group （P<0.05）. Conclusion： In total hip arthroplasty， intra-articular topical tranexamic acid was more effective in improving postoperative bleeding compared with intravenous drip of tranexamic acid， and neither mode of administration increases the risk of VTE.

KEY WORDS tranexamic acid； total hip arthroplasty； blood loss； VTE

全髖關節置換術（total hip arthroplasty， THA）是住院患者最常見的手術之一[1]，THA圍手術期貧血和輸血的發生率高，引起外科醫生的關注并為此不斷探索減少圍手術期失血的治療策略。meta分析結果表明，氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種賴氨酸類似物[2]，具有抗纖維蛋白溶酶的作用，可有效降低全關節置換術的失血量，且不良事件發生率低，是減少圍手術期失血的一種安全有效策略[3]，已逐漸被廣泛用于臨床實踐。有研究表明，局部使用TXA可有效減少體外循環心臟手術過程中的失血量[4]，且血漿藥物濃度比靜脈給藥時低90%，可能在一定程度上降低靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism， VTE）等不良事件的發生。但THA局部使用TXA是否能有效減少出血，減少VTE的發生，目前仍未可知[5]。因此，本研究通過比較術中靜脈使用與局部使用2種TXA給藥方式對初次單側THA患者手術效果的差異，以評估局部TXA的療效和安全性，為臨床局部使用TXA提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年1月—2020年1月泉州市第一醫院骨科符合入組標準患者的病歷資料，并嚴格按照血液管理辦法及手術方法進行篩查，篩選出術中靜脈使用TXA的THA患者20例（靜脈組），及局部使用TXA的THA患者20例（局部組）。整理患者的一般資料，包括年齡、性別及病程信息。整理資料前，均以電話回訪的形式獲得所有患者及其家屬的知情同意。本研究經福建醫科大學附屬泉州第一醫院機構評審委員會批準進行，符合生物醫學研究中人類受試者臨床研究的制度規則。

靜脈組中，男性11例，女性9例；年齡59～76歲，平均（69.7±2.9）歲；病程1～3個月，平均（1.92±0.26）月。局部組中，男性12例，女性8例；年齡60～77歲，平均（69.2±2.9）歲；病程2～3月，平均（1.88±0.72）月。兩組年齡、性別構成比、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確診為股骨頭壞死，屬于國際骨微循環研究協會（Association Research Circulation Osseous）分期中的Ⅲ～Ⅳ期[6]、髖關節發育不良（Crowe分型為Ⅰ～Ⅱ型）及髖骨關節炎等患者；②初次行單側骨水泥型THA手術；③術前凝血功能正常；④術前未服用抗凝或活血藥物；⑤無TXA禁忌證或對其過敏；⑥術前炎癥指標正常，無全身或局部感染；⑦術前及術后資料完整。

排除標準：①有心腦血管疾病者；②患肢肌力≤3級者；③雙側同期髖關節置換患者；④翻修手術患者。

1.3 方法

THA手術采用直接前入路的手術方式：患者仰臥于手術床上，恥骨聯合平對手術床折彎處，常規消毒、鋪單。切口自髂前上棘遠端2 cm并靠外側2 cm處，朝向腓骨小頭方向，逐層切開一長約10 cm切口，顯露出Hueter間隙，分離并結扎旋股外側血管束。

處理髖臼側：暴露出股骨頸基底及前方關節囊，切開關節囊，在囊內、股骨頸外上方、前內上方及下方處各放置一把醫用拉鉤使股骨頸前方完全暴露出，然后進行股骨頸截骨，取出股骨頭后，切除髖臼盂唇及卵圓窩脂肪組織、圓韌帶，接著用髖臼銼打磨髖臼，最后選擇合適的前傾角與外展植入髖臼假體。

處理股骨側：內收外旋患側肢體，并使髖后伸30°。在股骨小轉子及大轉子尖處各放置一把拉鉤，然后松解大轉子鞍區結構及股骨頸內側關節囊。然后擴髓安放合適型號的股骨頭進行試模、復位，接著測試關節穩定性，最后取出調試模型，裝入相應型號的股骨柄假體及股骨頭。沖洗切口，依次縫合關節囊、闊筋膜、皮下組織和皮膚后，手術結束。

靜脈組：手術切皮時開始靜脈滴注1 g TXA注射液（山西普德藥業有限公司，規格：5 mL∶0.5 g）+100 mL鹽水，術后6 h再靜脈滴注1 g TXA注射液+100 mL鹽水。

局部組：在手術結束時夾閉引流管并于關節腔內注射2 g TXA注射液+100 mL生理鹽水，引流管夾閉1 h后打開。

1.4 觀察指標

輸血評判標準[7]：所有患者均嚴格以血紅蛋白（hemoglobin， Hb）水平70 g/L為輸血閾值，低于70 g/L進行輸血。

對比兩組術中、術后第1天的Hb水平，以及Hb水平下降量、Hb水平變化比，統計兩組患者的住院時間、輸血率和VTE發生率。

1.5 統計學分析

2 結果

如表1所示，兩組術中Hb水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。局部組術后第1天Hb水平高于靜脈組，術后Hb水平下降量和下降率均低于靜脈組（P<0.05）。兩組輸血率（低于70 g/L的Hb檢查標準）、平均住院時間和VTE發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

TXA是臨床上常見的抗纖溶藥物，主要是通過競爭性抑制纖溶酶原在纖維蛋白上的吸附，阻止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶溶解，從而達到止血的目的，故在THA使用TXA存在一定問題及爭議[8-9]。本研究通過比較術中靜脈使用與局部使用這2種TXA給藥方式對初次單側THA患者手術效果的差異，發現局部使用TXA的患者未接受輸血，且失血量少于靜脈應用TXA的患者，但兩組患者在住院時間、VTE發生及輸血率無明顯差異。

TXA在臨床中有多種給藥方式，而在THA中多見靜脈使用的方式，通過滴注可有效降低術后早期失血量，且起效快，持續時間理論上在24 h左右[10]。局部使用的方式是將藥物直接作用于關節腔內出血位置，可有效提高局部藥物的濃度，藥物代謝較慢，止血作用持續時間較長，且可降低藥物對全身的不良反應風險[11]。有研究顯示，靜脈應用效果優于局部應用TXA效果；然而，也有研究顯示TXA局部應用效果優于靜脈應用，且關節腔注射TXA進入血液的比例低，血栓形成風險更低，安全性更高[12-13]。部分臨床醫生認為靜脈使用TXA可能會增加臨床血栓形成的風險，因關節置換術后可引起血液的高凝狀態[14]，術后患者因疼痛不敢進行下肢活動，靜脈血栓形成風險增大，故術后如靜脈使用TXA可增加相應風險[15]。

本研究中，局部組術后第1天Hb值高于靜脈組，Hb下降量及變化比均低于靜脈組，表明其失血量少于靜脈組。兩組住院時間、VTE發生及輸血率雖然未見統計學差異，但局部組患者均未接受輸血。既往有研究者擔心應用TXA會導致患者出現較大的VTE風險，本研究顯示TXA并不會增加此類風險。綜上，本研究結果提示，局部使用TXA可有效起到止血效果，降低失血量，改善Hb水平，同時對凝血功能影響較低，具有一定的臨床安全性。

本研究屬于回顧性對照研究，有一定局限性，如納入研究患者病例量偏少，影響結果因素多，結果存在一定的統計誤差，今后可進一步開展高質量、更大樣本的對照研究來對比兩者的療效及安全性。盡管本研究有一定的不足之處，但目前與本研究類似的相關國內報道仍少見，且研究結果證實TXA局部或靜脈使用都可減少全髖置換術后失血量，無VTE增加風險，能在一定程度上為后續研究及臨床應用提供參考。

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