多囊卵巢綜合征不孕分型辨治經驗

[摘要]"王素霞教授認為多囊卵巢綜合征不孕的發生與腎、肝、脾功能失調密切相關，臨證時常辨證為脾腎陽虛證、肝郁腎虛證、腎虛血瘀證、痰濕阻絡證等，分別運用何氏育麟方加減，治以溫陽健脾、益腎填精；《傅青主女科》開郁種玉湯加減治以滋水涵木、養血柔肝；自擬益腎祛瘀湯加減，治以填精活血、通達奇經；《醫方集解》啟宮丸加減，治以化痰利濕、補腎通絡。本文總結王素霞教授治療多囊卵巢綜合征不孕的辨證思路和用藥經驗，并列舉驗案一則予以佐證。

[關鍵詞]"多囊卵巢綜合征；不孕癥；經驗；醫案

[中圖分類號]"R271""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.025

多囊卵巢綜合征（polycystic"ovary"syndrome，PCOS）是一種以月經異常、高雄激素血癥、多囊卵巢形態為特征的生殖內分泌疾病，好發于育齡期女性，患病率為6%～20%[1]。西醫治療方法包括雌孕激素調整月經周期、降低糖脂和雄激素水平及規律生活方式等，若合并不孕癥則多使用藥物促進排卵、體外受精胚胎移植術等。不孕癥是指一對配偶未采取避孕措施，有規律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠[2]。PCOS不僅是導致不孕的常見病因，而且易增加妊娠早期流產、晚期罹患糖尿病的風險，嚴重影響育齡期女性的身心健康[3]。

王素霞教授系全國名中醫何嘉琳主任醫師學術繼承人，從事臨床工作數十載，具有豐富的診療經驗；其臨證時發現腎、肝、脾功能失調是PCOS不孕的重要病機，故辨證施治時多分為脾腎陽虛證、肝郁腎虛證、腎虛血瘀證、痰濕阻絡證等，隨證加減，標本兼顧，療效顯著。筆者有幸跟隨王素霞教授學習，茲就王素霞教授治療PCOS不孕的經驗總結如下。

1""分型辨證，病機探析

1.1""脾腎陽虛證

中醫學認為PCOS可歸屬于“月經后期”“閉經”“不孕”等范疇，而腎虛是其關鍵病機；腎藏精主生殖，腎中氣血陰陽充盈，則一身之正氣平調。若腎中陽氣不足，脾陽失其溫煦，先后天陽氣俱虛，水谷精微無從化生，精血無法下達沖任，則可致卵泡發育異常、孕后胎萎不長；或命門之火衰弱，卵泡發育成熟缺乏動力，同時胞宮遇寒，沖任失于溫養，則可致不孕、屢孕屢墮；常見腰膝酸軟、畏寒肢冷、小便清長、大便稀溏等脾腎陽虛表現。

1.2""肝郁腎虛證

葉天士言：“女子以肝為先天。”王素霞教授認為女子以血為本、肝腎為要，肝腎二臟互為母子，肝木有賴于腎水滋養，肝體陰而用陽，其藏血和疏泄功能得以正常發揮，則脈絡條達、沖任通盛、氣血流暢。若起居無節，耗傷陰血，血海虧空，沖任失養，天癸衰竭，則可致排卵障礙、經閉不行；或情志抑郁，精神內傷，肝氣郁結，沖任痹阻，氣血停滯，則可致月經先后無定期；常見乳房脹痛、煩躁易怒、咽干口燥等肝郁腎虛表現。

1.3""腎虛血瘀證

奇經八脈是女性經帶胎產乳等生理功能之基礎，其中沖任二脈皆起于胞宮，任脈為陰脈之海，沖脈為十二經脈之血海，沖任調和，精血充盈，則經水有所主。若腎精不足，沖任虛衰，氣血紊亂，血虛生瘀，損及臟腑則可致子宮內膜久不剝落、卵巢包膜增厚，彌漫于陰血則可致促性腺激素異常、雄激素升高，積聚于皮毛則可致皮膚出現色素沉著、粗糙增厚等黑棘皮癥表現；或沖任痹阻，氣滯血瘀，陳血不去，新血不生，如《醫宗金鑒》“或因宿血積于胞中，新血不能成孕”。則可致血液高凝狀態、子宮動脈阻力增高、自然流產風險增高；常見腰骶酸楚、月經淋漓不盡、經行滯澀等腎虛血瘀表現。

1.4""痰濕阻絡證

人體津液的輸布代謝與脾腎二臟密切相關，腎氣溫煦體內各臟腑，脾陽推動津液運行，清者上歸于肺，濁者下注于膀胱，水精四布，五經并行，則水液代謝正常。《景岳全書》“蓋水為至陰，故其本在腎……水唯畏土，故其制在脾……脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。若脾腎陽虛日久，陰寒濕邪內生，逐漸形成痰飲水濕等病理產物阻滯經絡，造成虛實夾雜之象，浸淫皮下則可致肥胖，壅塞皮毛則可致痤瘡，流注奇經則可致帶下過多，阻隔胞宮則可致閉經或不孕，停聚卵巢則可致多囊樣改變；常見神疲乏力、頭暈嘔惡、肢體水腫等痰濕阻絡表現。

2""臨證經驗，隨證加減

2.1""溫陽健脾，益腎填精

2.1.1""何氏育麟方""PCOS不孕之脾腎陽虛證。王素霞教授臨證時治以溫陽健脾、益腎填精，方用何氏婦科經驗方“育麟方”加減。藥物組成：太子參20g、生黃芪15g、炒白術10g、當歸12g、川芎10g、熟地黃12g、覆盆子12g、枸杞子12g、菟絲子30g、淫羊藿15g、巴戟天15g、肉蓯蓉10g、蛇床子6g。腰酸膝軟者，可加鹽杜仲、續斷片、桑寄生以強筋壯骨；畏寒肢冷者，可加制附子、肉桂、炮姜以補火助陽；小便頻多者，可加益智仁、烏藥、淮山藥以固精縮尿；納差稀溏者，可加白芥子、雞內金、焦山楂以健脾化濕；五更泄瀉者，可加吳茱萸、肉豆蔻、補骨脂以溫陽止瀉。

2.1.2""方義淺析""臨床研究證明何氏育麟方對PCOS、卵巢早衰等排卵障礙性疾病的療效顯著[4-5]。王素霞教授常用此方治療PCOS合并低水平抗繆勒管激素的年輕女性。方中菟絲子、肉蓯蓉能平補腎氣，淫羊藿、巴戟天、蛇床子能峻補元陽。菟絲子為補脾腎之要藥，專于益腎填髓、固精止泄，其味微辛，補而不峻，溫而不燥，《本草經疏》“五味之中，辛通四氣，腎苦燥，急食辛以潤之，菟絲子之屬是也”。肉蓯蓉性溫、味咸甘，可養命門、滋腎氣、益精血，《本草求真》“肉蓯蓉，既峻補精血，又能興陽助火，是明因其氣溫，力專滋陰，得此陽隨陰附，而陽自見興耳”。淫羊藿長于峻補腎中之元陽，祛除經絡之寒濕痹阻。巴戟天是腎經血分之藥，能補元陽而助胃氣滋長，《本草新編》認為其尤適于命門火衰兼脾胃虛寒、納呆便溏者。蛇床子為溫燥之品，炮制后少量內服即可通經絡、除痹阻。諸藥合用，共奏溫腎陽、育卵泡、暖胞宮之效。善補陽者，必于陰中求陽，故加熟地黃、覆盆子、枸杞子，以填腎精、滋陰血、養沖任，既能制約辛溫燥烈之品以防耗劫真陰，又能大補腎精骨髓以促真陽自生。再加太子參、黃芪、白術補一身之氣，謂之“芪外、參內、術中央”，合加養血和血之當歸，活血理氣之川芎，全方先后天雙補，動靜結合，行補有制。

2.2""滋水涵木，養血柔肝

2.2.1""開郁種玉湯""PCOS不孕之肝郁腎虛證。王素霞教授臨證時治以滋水涵木、養血柔肝，方用《傅青主女科》開郁種玉湯加減。藥物組成：當歸身15g、炒白芍15g、炒白術15g、茯苓9g、牡丹皮6g、天花粉6g、香附6g、柴胡6g、砂仁6g、王不留行10g、北沙參10g、麥冬10g。經前乳脹者，可加炒枳殼、川芎、烏藥、玄胡以通絡止痛；煩躁易怒者，可加山梔子、桑葉、荷葉、蘆根以清肝瀉熱；多夢不寐者，可加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、五味子以潛陽斂陰；眠淺易醒者，可加北秫米、合歡皮、綠梅花、柏子仁以養血安神；咽干口燥者，可加天花粉、石斛、女貞子、旱墨蓮以滋陰生津。此外，對陰血不足、肝陽上亢致頭痛目赤者，可加決明子、杭白菊、沙苑子以育陰平肝；對肝腎陰虛、心火亢盛致心悸夢交者，可改茯苓為茯神，加石菖蒲、制遠志、夜交藤以交通心腎；對肝郁化火、濕熱下注致帶下黃稠者，可加蒲公英、白頭翁、金錢草以清熱利濕。

2.2.2""方義淺析""現代研究發現開郁種玉湯可調節PCOS患者的炎癥狀態、胰島素抵抗及糖脂代謝水平，還可改善卵巢功能、卵子質量和子宮內膜容受性，從而幫助胚胎著床[6-7]。王素霞教授多用該方治療PCOS不孕合并脂肪肝的患者。方中當歸、白芍同歸肝經，當歸主血分之病，當歸頭能破血，當歸身能養血，當歸尾能行血，王素霞教授認為PCOS不孕患者多有陰血不足、肝失濡養、氣機失調等特點，故用藥時常選用養血和血之當歸身，其味甘而重善補血，氣輕而辛可行血，補而不滯，是血中之氣藥，若合并久病虛損或大便秘結者可加量至30g，《主治秘訣》記載“血壅而不流則痛，當歸身辛溫以散之，使氣血各有所歸”。白芍斂陰而生血，柔肝而旺脾，專行血海以調和血氣，氣血得歸則氣暢肝舒，炒用可增強其收斂之性，與當歸身合用以舒肝脾。肝氣郁久必生熱，腎為水火之宅，肝火易耗傷腎水，故予牡丹皮、天花粉以清泄相火，沙參、麥冬以滋陰生津。再加茯苓、白術以實脾利腰臍，香附、柴胡、砂仁、王不留行以寬中通任帶，諸藥合用，共解四經之郁而胞門自啟。

2.3""填精活血，通達奇經

2.3.1""益腎祛瘀湯""PCOS不孕之腎虛血瘀證。王素霞教授臨證時治以填精活血、通達奇經，方用自擬益腎祛瘀湯加減。藥物組成：生地黃15g、川芎10g、當歸15g、赤芍10g、桃仁10g、澤蘭10g、茺蔚子10g、川牛膝15g、丹參10g、山藥10g、茯神10g、肉桂5g。沖任虛衰者，可加紫河車、醋龜甲、阿膠等血肉有情之品以益精養血；沖任痹阻者，可加丹參、紅花、卷柏、酒大黃以活血祛瘀；子宮粘連致月經過少者，可加三棱、莪術、皂角刺以破氣通絡；排卵期出血淋漓不盡者，可加烏賊骨、茜草、荊芥炭以行血止血。

2.3.2""方義淺析""方中生地黃、川芎、當歸、赤芍為養血補血之四物湯加減，王素霞教授認為血虛生瘀如卵巢囊腫、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等，應慎用補而滋滯之品，而生地黃較熟地黃更添涼血滑利之效，專于滋陰血、清虛熱、潤皮膚。《本草考匯》記載其可“逐血痹，填骨髓，長肌肉，續絕筋”，但生地黃性寒，胃氣虛者食之易腹瀉不止，故少佐以肉桂，可溫補脾胃，兼能引火歸元、通利血脈、既濟水火。白芍善于柔肝旺脾、斂陰益營，赤芍善于涼血逐瘀除痹，血瘀奇經易內生寒熱，血脈通順則寒熱自止，此四味相合增強涼血活血、通達奇經之效。桃仁、澤蘭、茺蔚子、牛膝為王素霞教授治療瘀血內停的常用藥對，功善活血通經、祛瘀生新，瘀阻甚者可加用丹參通調奇經，善治婦女經帶胎產一切血氣諸病。王素霞教授接診PCOS不孕患者時還發現，多數以本虛標實為特征，少有單純瘀血實證者，故用藥時應衰其大半而止，同時固護正氣，治以扶正祛瘀，故予山藥補腎填精以益沖任，茯神養心安神以寧血。全方標本兼顧，祛瘀生新，以達填精活血、通達奇經之效。

2.4""化痰利濕，補腎通絡

2.4.1""啟宮丸""PCOS不孕之痰濕阻絡證。王素霞教授臨證時治以化痰利濕、補腎通絡，方用《醫方集解》啟宮丸加減。藥物組成：姜半夏6g、陳皮6g、茯苓6g、炒白術9g、六神曲9g、厚樸6g、熟地黃12g、山藥9g、山茱萸9g、石菖蒲3g、遠志3g、附子3g、肉桂3g。形體肥胖者，可加蒼術、膽南星以燥濕化痰；痤瘡留痕者，可加海金沙、矮地茶、紅花、葛根以祛濕淡印；帶下量多者，可加蓮子、扁豆花、雞冠花以滲濕止帶；神疲乏力者，可加太子參、黃芪以益氣升陽；頭暈嘔惡者，可加桂枝、豬苓、澤瀉以溫陽化飲；咽中痰多者，可加絲瓜絡、紫蘇葉以理氣通絡；肢體水腫者，可加車前子、防己、通草以利水通淋，或加杏仁、桔梗、連翹以上下分消。

2.4.2""方義淺析""王素霞教授強調單純脾虛生濕者多無礙孕產，而腎主生殖，脾陽虛衰日久累及腎臟，痰濕阻滯沖任胞絡為PCOS不孕的關鍵所在，故治療時應標本兼顧，先后天同調。脾為生痰之源，方中半夏辛散，行水氣而潤腎燥，姜制以克其毒性，增強降逆止嘔、燥濕化痰之效，張元素“半夏，寒痰佐以干姜，痰痞佐以陳皮、白術”。配伍陳皮以順氣降痰、行氣通絡，配伍茯苓、白術以健脾和胃、補土抑水，配伍神曲、厚樸以理氣和中、消食導滯。腎為生痰之本，方中遠志、菖蒲可豁痰開竅、行氣祛痰，配伍附子、肉桂以溫陽祛濕通絡。此外，王素霞教授發現首次望診PCOS不孕患者時體型豐腴者居多，細問之下多數者胖而食少、肉松皮緩，或伴有神疲乏力，實為形盛氣虛之態，因此用藥時不能大劑量、長時間使用燥濕之品，恐過燥生熱而耗傷腎陰；故予熟地黃、山藥、山茱萸以益腎填精、固護沖任，既平衡陰陽以防燥濕太過，又能助腎中津液生成運化，以達治本之目的。諸藥合用，共奏化痰利濕、補腎通絡之功。

3""驗案舉例

患者，女，35歲，2023年5月18日首診。主訴：未避孕未孕2年。PCOS病史，平素月經后期，月經持續5～6d，月經周期37～90d，量少色暗，無痛經，末次月經2023年4月12日。懷孕2次，生產1次，既往胎停清宮1次，剖宮產1子。2年前起備孕二胎，曾多次予來曲唑促排卵治療未果，丈夫體健。刻下見患者形態豐腴，頭暈乏力，腰腿酸痛，納呆便溏，舌胖大，伴齒痕，苔薄膩，脈沉滑。輔助檢查：體質量指數25.91kg/m2，經期生殖激素：卵泡刺激素5.66IU/L，黃體生成素16.04IU/L，雌二醇16.99pg/ml，孕酮0.19ng/ml，睪酮1.4nmol/L，抗繆勒管激素7.4ng/ml。西醫診斷為繼發性不孕、PCOS；中醫診斷為不孕癥、痰濕阻絡證。治以化痰利濕、補腎通絡。方選啟宮丸加減，藥物組成：熟地黃12g，山藥、山茱萸、炒白術各9g，姜半夏、陳皮、茯苓、厚樸、六神曲各6g，石菖蒲、遠志、附子、肉桂各3g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。囑患者監測基礎體溫，控制飲食，運動減重。

2023年6月1日二診：末次月經2023年5月23日，患者訴月經量色同前，經期仍有腰酸，頭暈、納呆較前好轉，咽中少許白色稀痰，大便質軟成形，舌脈同前。前方加杜仲、續斷、菟絲子、桑寄生各9g，絲瓜絡、桔梗各6g，繼服14劑。

2023年6月15日三診：卵泡監測提示右側卵巢內見1枚較大卵泡，15mm×13mm×12mm，內膜雙層厚9mm。患者基礎體溫上升，略有拉絲樣白帶，舌胖大，苔薄白，脈較前有力。前方去桔梗、絲瓜絡，加炒枳殼、鹿角膠各6g，囑患者保持心情愉悅，適時同房。

2023年7月3日四診：患者諸癥好轉，停經41d前來就診，查人絨毛膜促性腺激素64.33IU/L，確認妊娠，后隨訪至聞及胎心。

按語：患者繼發性不孕2年，平素月經后期稀發，經期生殖激素提示黃體生成素、卵泡刺激素、睪酮、抗繆勒管激素水平較高，首先考慮為PCOS引起的排卵障礙性不孕癥，且多次促排卵治療未果，優勢卵泡發育欠佳，患者對促排治療的信心下降，特尋求中醫幫助。肥人多痰濕，膏脂壅塞胞宮則經水不調、胎孕難成，《丹溪心法》記載“若是肥盛婦人，稟受甚濃，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”。故選用啟宮丸加減治以化痰利濕、補腎通絡。該患者形體豐腴而兼見頭暈乏力、腰腿酸痛，實屬“形有余而力不足”，陽化氣陰成形，故予熟地黃、山藥、山茱萸滋腎陰以助卵泡生長，附子、肉桂溫腎氣以助津液運行；納呆便溏則脾虛失運、水濕內停，故予白術、茯苓、神曲補后天以助水濕運化；同時配伍半夏、陳皮、菖蒲、遠志、厚樸以理氣化痰，旨在祛痰濕、啟胞宮。此外，王素霞教授結合患者具體情況，二診中加用壽胎丸加減以固精益腎、強筋壯骨，予絲瓜絡、桔梗以利咽化痰，宣降肺氣利皮毛，同時引諸藥上行，又能載以下氣，升降結合；三診中予鹿角膠溫陽以助卵泡發育，予炒枳殼通絡以助卵泡排出。

綜上所述，對PCOS不孕患者，王素霞教授重視腎、肝、脾等臟腑功能，善于運用溫陽健脾、滋水涵木、填精活血、化痰利濕等治療方法，同時強調辨證施治，隨證加減，因人制宜，臟腑調和，陰平陽秘，則疾病向愈。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識編寫組."多囊卵巢綜合征診治路徑專家共識[J]."中華生殖與避孕雜志，"2023，"43（4）："337–345.

[2] 陳子江，"劉嘉茵，"黃荷鳳，"等."不孕癥診斷指南[J]."中華婦產科雜志，"2019，"54（8）："505–511.

[3] CARSON"S"A，"KALLEN"A"N."Diagnosis"and"management"of"infertility："A"review[J]."JAMA，"2021，"326（1）："65–76.

[4] 陳赟，"章勤."章勤教授論治多囊卵巢綜合征相關不孕經驗初探[J]."浙江中醫藥大學學報，"2022，"46（3）："284–286，"294.

[5] 曲淑艷，"章勤."何氏育麟方聯合音樂療法治療卵巢儲備功能下降的療效觀察及其對生殖激素及卵巢儲備功能?血流的影響[J]."中國中醫藥科技，"2023，"30（5）："895–897.

[6] 左文婷，"任青玲."開郁種玉湯對PCOS不孕肝郁腎虛證患者胰島素抵抗?糖脂代謝?心理狀態及胚胎結局的影響及相關機制[J]."中國實驗方劑學雜志，"2023，"29（24）："130–137.

[7] 張俊，"曾鵬飛."基于網絡藥理學探討開郁種玉湯治療女性不孕癥的作用機制[J]."四川中醫，"2023，"41（7）："79–85.

（收稿日期：2024–02–17）

（修回日期：2024–02–23）

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