針刺聯合推拿治療延髓背外側綜合征1例

龔嵐 曲崇正

關鍵詞 ?延髓背外側綜合征；針刺；推拿

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.040

延髓背外側綜合征亦稱Wallenberg綜合征（WS），是指各種病因致延髓背外側缺血，累及局部神經核團和神經纖維束導致的臨床綜合征 ?［1］ 。延髓背外側綜合征是腦干缺血性腦卒中的特殊類型，也是后循環缺血性腦卒中的典型表現之一。約20%的缺血性腦卒中為后循環缺血性腦卒中，其中約50%表現為延髓背外側綜合征，男性居多，好發于中老年人群 ?［2］ 。約75%的延髓背外側綜合征為大動脈粥樣硬化（LAA）所致，17%為心源性栓塞（CE）所致，8%為椎動脈夾層所致 ?［2］ 。高血壓、糖尿病及吸煙均是導致動脈粥樣硬化、發生腦卒中的重要危險因素 ?［3］ 。糖尿病易導致后循環梗死發生，進一步提示預防中風，需控制血壓、血糖、戒酒戒煙 ?［4］ 。延髓背外側綜合征的典型臨床表現：1）眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫，為前庭神經核損傷所致；2）聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳，為舌咽神經、迷走神經、疑核受累；3）小腦性共濟失調，為繩狀體損傷；4）交叉性感覺障礙（同側面部及對側偏身），為三叉神經脊束核及對側交叉的脊髓丘腦束受損；5）同側Horner征，為交感神經下行纖維損傷 ?［4］ 。由于小腦后上動脈的解剖變異較大，除上述癥狀外，一些不典型的臨床表現，如呃逆、復視 ?［5］ ，尚可見于眼球運動和視覺障礙 ?［6］ 。在中醫傳統理論的指導下，總結前人經驗的基礎上，運用針刺聯合推拿治療延髓背外側綜合征1例，現報道如下。

1 典型病例

病人，男，71歲，因“頭暈半天”入院。

現病史：于2022年6月16日收入廣州中醫藥大學第三附屬醫院中醫全科。病人入院當日清晨突發頭暈，伴嘔吐胃內容物多次，遂來我院急診就診，予止暈等對癥治療后病人癥狀未明顯緩解，為進一步診治，由急診擬“頭暈查因”收入我科。入院時癥見：頭暈，天旋地轉感，無法睜眼，惡心嘔吐，嘔吐清水痰涎，口干口苦，飲水嗆咳，構音尚清，稍氣促。平素煩躁易怒，無頭痛，無胸悶胸痛，無腹痛腹瀉，無惡寒發熱，無昏迷及四肢抽搐，無肢體偏癱、無畏寒肢冷等不適，納眠差，小便正常，大便未解，平素大便質硬難解，每3天1次。

既往史：糖尿病病史10余年，長期口服“二甲雙胍0.5 g每日2次，格列齊特1片每日1次”控制血糖，血糖控制不詳。既往偶有左側耳鳴，未系統診治，具體不詳。 頸椎病病史20余年，平素覺頸項部酸脹不適。20 d 前有感冒病史，于外院診治，具體不詳。

入院查體：體溫36.3 ℃，脈搏88次/min，呼吸20次/min，血壓137/86 mmHg。意識清楚，發育正常，痛苦面容，兩顴潮紅，自主臥位。雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，雙眼水平眼震，伸舌左偏，右側咽反射減弱，洼田飲水3級，粗測雙耳聽力無異常，耳道無異常分泌物，心肺腹未見明顯異常，四肢肌力肌張力正常，雙手指鼻試驗（－），雙跟膝脛試驗（－），生理反射存在，病理征未引出。頸項部肌肉緊張，右側尤甚，C1/2右側、C6下關節突壓痛明顯，舌淡暗，苔薄，左脈弦，右關弱。

輔助檢查：頭顱CT平掃示腦橋旁鈣化灶。血常規：白細胞12.19×10 9/L，中性粒細胞比率82.0%；尿常規：尿隱血（＋＋＋），尿葡萄糖（＋＋＋），尿蛋白（＋）；急診生化：血糖15.94 mmol/L。頸部血管彩超：右側頸部椎動脈血流速度降低，阻力異常增高，雙側頸總動脈、頸外動脈、頸內動脈硬化，雙側頸動脈竇部多發斑塊形成，左側頸部椎動脈、雙側頸內靜脈未見明顯異常。心肌梗死心力衰竭3項、血脂4項、乙肝兩對半定量、傳染病系列、凝血5項、血酮體、心臟彩超、腹部彩超、心電圖未見明顯異常。頸椎及頭顱MRI＋磁共振彌散加權成像（DWI）示：延髓右側急性腦梗死，雙側額葉少許腔隙性梗死灶，頸2/3、頸3/4、頸4/5椎間盤膨出并中央型突出，頸5/6椎間盤左后突出并椎管狹窄，頸6/7椎間盤左椎間孔突出。

臨床診斷：中醫診斷眩暈（肝陽上 亢瘀血阻絡）。西醫診斷急性腦梗死（右側延髓）；2型糖尿病；頸椎病。

西醫予以靜脈輸注倍他司?。诜鹄海o脈輸注丹參多酚酸鹽改善循環，二甲雙胍＋格列齊特控制血糖，阿司匹林＋鹽酸氯吡格雷（波立維）抗血小板聚集，他汀類降脂。中醫方面，眩暈（肝陽上亢瘀血阻絡），以“平抑肝陽、活血通絡”為治療的基本原則。2022年6月17日—20日給予頸椎推拿正骨術＋調氣針法調陰陽和氣血，每日1次；2022年6月21日—27日給予頭針運動針法醒神通經，每日1次。具體操作：頸椎推拿正骨術，病人頸部墊薄枕，仰臥位，囑其自然放松。醫生坐于病床頭側，依次對枕上線、枕下線、棘突線、關節突線、橫突線、肩頸線進行頸部軟組織按揉，對軟組織的硬結、條索和攣縮進行針對性治療后重點點按百會、風池、風府、完骨、天柱、大椎、天髎穴、天宗穴等，觀察是否有緊硬痛點，手法由輕到重，在軟組織放松治療同時，觸摸頸椎棘突、后關節囊及雙側橫突，左右對比找到不對稱的部位 ?［7］ ，再使用仰臥位頸椎定點旋轉扳法，自下而上復位錯位的關節，施術過程中避 免頸動脈部推拿，扳法需根據各節段情況調整前屈 角度。針刺治療：1）調氣針法，取百會、中脘、天樞、氣海、左足三里、右陽陵泉、雙太沖、雙太溪；取穴順序為右下肢—腹部—頭部—左下肢，1.5寸針，除百會向后平刺外，余各穴直刺，得氣為度，留針30 min。2）運動針法，坐立位取頭針，先刺風府、雙風池、雙完骨，瀉法不留針，再取焦氏暈聽區4排針，從耳尖直上1.5 cm處，向前及向后各引2 cm的水平線。由此區的前端或后端刺入，沿皮刺1.33寸（4 cm），行快速捻針手法。再取小腦區八卦頭針，以枕外隆突為中點，3.5 cm為半徑，在8個方位以1.5寸針向中心點平刺，沿皮刺3.5 cm，行快速捻針手法后留針30 min，頭針留針同時，囑病人手扶床欄坐立活動肢體10 min，待病情恢復至能自行坐穩后，囑病人于坐立＋攙扶下站立平衡功能＋吞咽功能鍛煉5～10 min，待病人病情恢復至能站立后，囑病人在攙扶下行平衡、行走、吞咽功能鍛煉5～10 min，留針期間，每隔5 min快速捻針1次，視病人情況調整鍛煉時間。

針刺聯合推拿治療后，病人次日平臥可睜眼，轉動頭部無眩暈發作，無眼震，向右轉頭時稍覺惡心，仍不能站立。頸椎推拿正骨術＋調氣針法調陰陽和氣血治療后，病人可扶床欄起身坐立，起身時稍覺頭暈，無天旋地轉感，無惡心嘔吐，稍口干無口苦，雙側脈象平和有力，考慮病人陰陽已平、氣血已通；調整頭針運動針法，給予促進大腦調節、肢體功能康復為主要目的的頭針運動針法，治療10 d，病人病情明顯好轉，可自行行走，闊基步態，面部麻木感及肢體乏力感明顯減輕，無飲水嗆咳可正常進食，脈象平和，納寐可，二便調，余無特殊不適，遂辦理出院，建議轉康復醫院進一步康復。

2 討 論

診斷方面，延髓背外側綜合征臨床表現不典型，易漏診誤診，該病后期若出現呼吸、心臟驟停，病死率極高，應及早識別有潛在風險的病人，給予心肺功能監護，以免延誤最佳搶救時機 ?［8］ 。既往文獻報道將該病誤診為腦干腦炎、運動神經元病、眩暈綜合征、糖尿病周圍神經炎、高血壓腦病、神經癥、急性咽喉炎、急性胃腸炎、前庭周圍病、椎基底動脈供血不足。本例病人早期由于眩暈嚴重，查體不配合，查體結果未必完全可靠，早期肌力及肌張力查體基本正常，全身深淺感覺查體基本正常，加之病人后期主訴自覺右側面部、顳側麻木感、右上肢及左下肢肢體乏力感，既往耳鳴病史及20 d前感冒病史，平素又煩躁易怒，早期易誤診為前庭神經炎、耳石癥、梅尼埃病甚至心因性眩暈可能。本例病人雖然出現了眩暈、嘔吐、眼球震顫等前庭神經核損傷病癥，飲水嗆咳等疑核受累病癥，小腦性共濟失調的繩狀體損傷病癥，但未出現同側Horner征，無明顯的交叉性感覺障礙（同側面部及對側偏身），而是同側面部顳部麻木感，同側上肢及對側下肢乏力感，因此，臨床表現相對復雜。隨著影像學發展，MRI的應用對不典型延髓背外側綜合征的診斷有了較大提高，具有吞咽困難或構音障礙延髓癥狀和眩暈、共濟失調、Horner征、淺感覺障礙背外側癥狀的疑似腦血管病病人，顱腦CT未發現病灶時，需進一步行顱腦MRI檢查進一步明確 ?［6］ 。

延髓背外側綜合征根據癥狀表現歸屬于中醫學“眩暈”?！秲冉洝窂娬{眩暈與虛、肝風、任、督二脈、火等密切相關；漢代張仲景認為痰飲是眩暈發病的原因之一，提到起則頭眩、振振欲擗地、其人苦冒弦等描述與眩暈癥狀類似；宋代嚴用和強調“六淫、七情所傷致?！钡挠^點；金代醫家劉完素強調“無火不作眩”；元代朱丹溪強調“無痰不作?！敝鲝?；明代虞搏提出“血瘀致眩”，對跌撲外傷所致眩暈有所認識；明代張景岳強調“無虛不作?！敝鲝垺ＶT醫家從不同角度對眩暈病因 病機進行了概括，臨證需觀其脈證，知犯何逆，隨證 治之。本例病人年近古稀，年老肝腎虧虛乃生理之常，素來性情急躁易怒，郁而化火，灼傷腎陰，遂成肝陽上亢之證。肝陽化風、肝風內動，上擾頭目，則眩暈欲仆。陰虧不能制陽，虛火上炎，則口干、口苦、顴紅、耳鳴如蟬等證。肝主筋、腎主骨，肝腎虧虛、筋脈失養故見頸項不適等癥。肝陽上亢，克伐脾土，脾胃升降失調，故見惡心、嘔吐、左關弦、右關弱等癥。病人舌淡暗，右面部及顳部麻木感、有瘀血阻滯之象，遂選擇中脘、天樞、氣海、右足三里、左陽陵泉培土載木，太沖、太溪滋水涵木，同時采用頸椎推拿疏肝理氣通督。其中，百會為諸陽之會，可通天氣，逆經而刺，開上竅，散腦中之邪氣；中脘為胃之募穴，天樞為氣機的升降樞紐，氣海調補全身氣機，右足三里主升，左陽陵泉主降，五穴共湊調理脾胃，斡旋中焦之功；太溪腎經原穴，滋陰潤燥，補腎固元，太沖，肝經原穴，可平肝息風、活血通絡，兩穴相配，以達滋水涵木之效。前期治療后，病人癥狀好轉，兩脈平和有力，無口苦，提示陰陽既平，之后以活血通絡醒神為治療法則，頭針運動針法為首選。有研究表明，針刺雙側風池、完骨、天柱穴位，可恢復皮質腦干束的調節作用，改善椎.基底動脈供血，對腦梗死后側支循環的建立有效 ?［9］ 。小腦區八卦頭針靈感來源于劉炳權老師的八卦頭針 ?［10］ ，焦氏暈聽區 ?［11］ 位于大腦皮層顳上回中部，為皮質聽覺分析器，針刺該部位并施以手法可刺激反應區下大腦皮層皮質和暈聽區相應的顳上回聽覺中樞和前庭皮質中樞，改善內聽動脈血運循環，從而緩解眩暈、不穩癥狀，提高平衡能力 ?［12.13］ 。王雯等 ?［14］ 研究表明，頭針結合主動運動可進一步提高病人對軀干的控制能力，恢復平衡功能。

《黃帝內經生氣通天論篇》記載：“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精，謹道如法，長有天命”。《內經》記載：“督脈者……上額交巔上，入絡腦。任脈者……上咽，循承漿與手足陽明、督脈會?！薄鹅`樞》記載：“沖脈者，為十二經之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉；膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎，腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”。頸椎的錯位必然引起經穴失常、脈絡不暢、清陽不得上達、諸邪不得四散，以致風火痰虛互結，長久必致眩暈等癥，通過頸椎推拿正骨術，調整頸椎內外平衡，發揮理氣疏肝、散邪、通督調沖、升清降濁等作用，從而達到改善大腦供血的目的。丁建偉等 ?［15］ 動物實驗表明，脊柱推拿可改善腦部供血。本例病人既往有多年頸椎病，采用頸椎推拿正骨術，一定程度發揮了改善后循環的作用。

國內有以龍氏、韋氏為代表強調調脊通督治療脊柱源性相關疾病理論的手法流派，并有頸椎手法治療后循環缺血的臨床研究及報道，臨床療效較好 ?［16］ 。2002年世界衛生組織建議將針灸用于腦卒中后運動、感覺、語言等多種功能性障礙的治療 ?［17］ 。國內運用針灸治療中風相關疾病的臨床醫家較多，如石學敏、王樂亭、劉炳權、鄭魁山等，今后中醫可使更多的病人臨床獲益。

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（收稿日期：2023.01.10）

（本文編輯 薛妮）