老年高血壓患者血壓控制的治療進展

【摘要】老年人是高血壓的主要患病群體之一，加之老年患者普遍存在血壓控制效果不理想的情況，患者健康和生命安全受到嚴重威脅。故本文重點綜述了老年高血壓患者血壓治療、控制現狀及治療不良的危害，非藥物治療[經導管去腎交感神經術（RDN）、壓力感受性反射激活療法]對老年高血壓患者的影響，中醫及西醫治療對老年高血壓患者的影響等；旨在為老年高血壓患者血壓水平的調控措施提供理論指導，提高基層醫療衛生機構對老年高血壓的治療效果。

【關鍵詞】高血壓 ; 舒張壓 ; 收縮壓 ; 血壓控制 ; 治療進展

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.09.0138.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.044

老年高血壓患者血壓偏高程度各異，若患者收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或（和）舒張壓≥110 mmHg則表示其屬于心腦血管疾病的高危患者，心血管事件風險較高；此外，高危患者腎臟、心臟等靶器官更易受到損害，活動、運動耐力等軀體衰弱程度往往更高，盡早對老年患者血壓水平施加控制，制定血壓控制目標，對于老年高血壓患者的臨床治療十分重要。小劑量、長效、聯合、個體化的用藥方式是此類患者藥物治療的基本原則，且2023年新發布的《中國老年高血壓管理指南》（以下簡稱為指南）中指出，老年高血壓患者可能合并腦卒中、冠心病、心力衰竭、慢性腎病、多器官功能不全等病癥，指南表明，應根據患者的個人情況選擇藥物并制定特殊人群的降壓治療方案[1]。指南中雖提到當前各級醫院常見的治療藥物類型，如拉貝洛爾、尼卡地平等，且臨床上對此類藥物的研究較多，完全按照指南要求用藥能夠在不同程度上改善老年患者血壓水平，但臨床實際治療情況較為復雜，高血壓患者存在個體化差異，同類型降壓藥物成分、功效亦有差異，指南的制定也與臨床治療實踐結果密不可分，而指南、臨床試驗研究的目的均為提高老年高血壓患者血壓控制療效，因此，對于指南中未提及的治療方式仍有持續、深入探究的必要性。現代醫學雖在高血壓患者的血壓控制方面取得了長足進步，但臨床上普遍存在高血壓高患病率、低達標率的情況，高血壓合并癥患者的血壓調控、降低靶器官早期損害、抑制相關交感神經異常等，已成為血壓控制的重點研究內容[2-3]。隨著醫療技術水平的進步，臨床上涌現出一系列新穎的慢性病治療方式（非藥物、藥物治療），這對于老年高血壓的治療效果、安全性等均具有積極的借鑒、啟發意義。鑒于此，本研究重點針對老年高血壓患者血壓治療、控制現狀及治療不良的危害，非藥物治療對老年高血壓患者的影響，中醫及西醫治療對老年高血壓患者的影響等進行綜述如下，旨在探尋非藥物[經導管去腎交感神經術（RDN）、壓力感受性反射激活療法]、藥物治療等不同血壓控制方案對老年高血壓患者血壓的控制效果。

1 老年高血壓患者血壓控制治療現狀及治療不當的危害

隨著人們生活習慣、飲食結構的改變，高血壓已成為常見慢性基礎疾病，且在老年人群中較為普遍。隨著年齡的增長，大動脈彈性回縮能力和順應性降低、彈性貯備血管中存留的血量減少，導致單純收縮期高血壓。單純收縮期高血壓是老年高血壓的主要表現形式，控制單純收縮期高血壓，能夠有效降低心血管事件和死亡風險。國內高血壓相關調查記錄自20世紀至21世紀均有明確記載：在一份1991年的全國高血壓調查資料中提到，當時國內老年群體（年齡gt;60歲）患病率在40.4% [4]，而后在近幾年的隨機抽樣橫斷面調查中顯示，中國高血壓患病率繼續升高至53.2%，在調查研究資料中發現，2015年國內老年高血壓控制率（18.2%）較2002年（7.6%）顯著提升，且農村治療率普遍低于城市，南方地區控制率、治療率均高于北方，與舒張壓相比，患者普遍存在收縮壓持續偏高、控制不良的情況（收縮期高血壓患病率占老年高血壓總人數的53.2%） [5]。綜合上述資料，老年高血壓患者占比相對更高，且患病率呈逐年增長趨勢，高血壓控制率雖明顯提升，但國內人口基數大，仍有不少老年高血壓患者存在知曉率、治療率偏低的問題，加之國內高血壓治療率或（和）控制率存在地區、血壓類型等方面的差異，總之，對于日益增長的老年人口數量而言，國內高血壓總體控制、治療工作任重道遠。值得注意的是，高血壓作為多種老年常見慢性病的重要誘因，若治療效果不佳，患者血壓持續大幅波動或偏高對其心臟、血糖、腎臟、腦神經、眼等均會帶來負面影響。

作為冠心病、糖尿病公認的危險因素，高血壓與上述兩種疾病之間存在密切聯系，高血壓使患者并發心血管疾病的概率較高[6]，這與高血壓患者常伴脂質代謝紊亂有關，脂質代謝紊亂使得患者更易誘發動脈粥樣硬化，隨著患者年齡、動脈粥樣硬化硬度的增加，持續、長期過高的動脈血管壓使動脈粥樣硬化進一步發展、惡化，順應性降低，進而導致心臟冠狀動脈血液供應量減少、缺血，此時心臟組織血供無法快速增加，致使心肌細胞缺血、缺氧，使患者出現心功能減退、冠心病等心功能損害；加之血糖升高與冠狀動脈內皮損傷相關，進而引發內皮素、一氧化氮釋放失衡，使得冠狀動脈內皮細胞異常增殖、狹窄，產生過量氧自由基，加重冠脈狹窄，3種疾病相互伴發、相互促進，最終形成惡性循環[7]。

隨著年齡的增長，人體的各個系統組織和器官功能都會發生相應的退行性改變，腎臟功能也會出現逐漸下降，而長期高血壓同樣會導致腎小動脈膜纖維性增厚，玻璃樣病變，動脈內徑變窄，減少腎臟血流供應量，使腎小球發生缺血性功能減退（坍塌、纖維化），減少腎臟的血流供應、腎小球數量，使殘余腎小球代償性肥大，腎臟萎縮、間質纖維增生，從而改變腎臟結構，血壓升高與腎功能損傷程度呈正向相關性[8]。同樣高血壓使患者全身血液中脂質代謝紊亂，亦會影響患者顱腦內動脈粥樣硬化進展，增加小動脈阻力，損傷顱腦血管內膜，血壓增高幅度與腦梗死的發生呈正相關[9]。另外，高血壓可致患者全身動脈壓病理性上升，增強血管外周阻力，包括對其眼內血管的影響，偏高的血壓使得眼內脈絡膜（人體血液流速最快的組織之一，由血管+基質構成，為眼內提供營養、氧氣）毛細血管受到不同程度的沖擊，從而改變脈絡膜結構，對視網膜正常功能帶來負面影響[10]。

綜上，老年高血壓患者若未能得到有效治療，穩定調控血壓水平，長此以往還易造成其心臟、血糖、腎臟、腦神經、眼功能等靶器官的損害。臨床需結合非藥物療法，并掌握正確的降壓藥物使用方法，輔助應用不同降壓作用治療方法，以達到更優的療效。

2 非藥物治療對老年高血壓患者的影響

2.1 RDN 腎動脈交感神經網絡、心臟泵血能力等因素均可影響患者血壓水平，且腎臟是調節患者機體血壓的重要器官，老年高血壓治療難度相對更大，應增加對腎臟相關因素的考慮，加之手術治療是除藥物外有效性較強的一種臨床治療手段。微創介入手術作為現階段臨床手術的重要發展趨勢，已逐漸成為各類慢性疾病的熱門臨床科研課題，其中，RDN更是高血壓臨床研究人員的關注熱點。RDN通過微創介入（經股動脈、橈動脈）破壞腎動脈壁內交感神經纖維，臨床主要依靠射頻消融技術實施，還發展出超聲、藥物、冷凍等消融技術，RDN的有效性、安全性也在近幾年的臨床隨機對照研究中得以驗證。有學者對高血壓患者實施RDN，研究結果表明，RDN可大幅降低患者術后1、6、12個月的收縮壓、血壓晨峰水平，并延緩腎衰，保護腎臟功能，手術安全性在可控范圍內[11]。RDN具有長期控壓、侵入性傷害輕、安全性好等優勢。有動物實驗深度探究其根本原理，結果顯示，RDN治療老年高血壓的基本工作原理包括：RDN可通過降低下丘腦血管緊張素Ⅱ與外周血交感神經活性，即降低腎臟去甲腎上腺素水平，進而降低血壓水平。深度作用機理包括：中樞神經中亦有激活腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統（RAAS）各種成分，消融腎動脈交感神經能夠減弱下丘腦室旁核對血管緊張素Ⅱ、腎交感神經活性產生的影響，從而降低下丘腦血管緊張素Ⅱ、血管緊張素Ⅱ1型受體、異性烯醇化酶、血漿S100B蛋白水平，造成腎交感神經的損傷，阻斷腎交感神經工作通路，降低患者血壓水平[12]。由此可見，此手術對腎交感神經的破壞是長期的，故可持續對患者腎動脈交感神經發揮阻斷效果，對于減少降壓藥物的攝入劑量、種類具有積極意義，但近幾年鮮少有核心醫學刊物對RDN展開臨床試驗報道，此治療方式是否能夠完全取代降壓藥物，尚待更進一步的探究、臨床試驗證實。

2.2 壓力感受性反射激活療法 老年高血壓患者血管內壓力是導致其持續血壓偏高的直接原因，且部分頑固性高血壓患者存在頸動脈竇壓力反射功能減退的情況，因此，需加強對老年高血壓患者頸動脈竇壓力反射功能的干預、刺激。當老年高血壓患者動脈血壓升高，患者頸竇神經、主動脈神經興奮并傳入延髓心血管神經中樞，抑制其心血管交感中樞，造成迷走中樞興奮，血壓升高。而對于壓力感受性反射激活療法的作用機制，已有動物研究表明：頸動脈竇的生理功能和解剖結構的完整性是動脈血壓升高的重要前提，當血壓升高，破壞頸動脈竇后，夾閉頸總動脈，壓力感受器所受機械牽張刺激增強，頸動脈竇壓力感受性反射消失，使頸總動脈升壓效應減輕，但仍存在動脈血壓輕度升高的情況[13]。此治療理念較為新穎，近幾年鮮少有學者對患者實施相關臨床對比試驗。有動物研究顯示，對高血壓大鼠實施頸動脈竇壓力感受器電刺激，有助于改善其血壓、心率等基礎生理指標水平[14]。此療法雖近幾年臨床研究較少，但通過植入Rheos壓力反射高血壓治療系統在一定程度上降低患者血壓水平，減輕患者藥物負擔，為老年高血壓的藥物聯合治療提供了新的方法、思路，現階段關于此療法與藥物聯用強化血壓調控、操作安全性等問題仍需進一步探究，此療法未來臨床應用價值較高，值得相關學者的重點關注。

總結上述非藥物療法的核心在于，體內刺激患者血壓調節相關的交感神經、反射，抑制神經興奮度，改善全身血壓。此類非藥物療法可考慮與藥物療法相配合，對高血壓患者血壓水平帶來持續的干預效果，以緩解因長期大量用藥導致的肝、腎負擔加重。

3 藥物治療對老年高血壓患者的影響

3.1 中醫藥療法 高血壓屬中醫“眩暈”“頭痛”范疇，主要由飲食不節、久病勞傷、年高腎虧、先天稟賦不足等因素所致的肝腎陰陽失調，需對因施治。有學者利用滋陰補腎、填精益髓的中醫治療理念擬定重要湯劑，輔助常規降壓西藥對老年高血壓患者施治，結果顯示，患者癥狀體征與血壓水平均顯著降低，還可促使其肝腎功能得以改善[15]。還有研究顯示，給予老年高血壓患者益氣補血、平肝息風、健脾養心、利尿降壓等調理臟腑陰陽平衡的中藥湯劑，如八珍湯合歸脾湯加減、天麻鉤藤飲、清眩降壓湯等降壓中藥湯劑，可在有效調節患者收縮壓、舒張壓水平的同時，保護肝、腎功能，且長期治療安全性有保障[16-17]。

隨著醫藥技術的進步，中成藥是以現代化的制劑方法將特定成分、劑量的中藥材制成粉、顆粒、片、膠囊、液體等便于臨床使用的劑型，已在國內各級醫院藥房、藥店普及，保留中藥湯劑功效的同時降低操作、治療難度，臨床應用前景廣闊。有學者利用具有補腎滋陰，降壓調脂，增強免疫力，修復心肌組織，保護心肌細胞，改善微循環作用的加味六味地黃顆粒、丹參川芎嗪注射液等中成藥聯合常規西醫治療手段對老年高血壓患者施治，結果顯示，中成藥能夠控制患者血壓變異性，提高血壓達標率，抑制血管炎癥因子表達，且藥物安全性較高[18-19]。

中醫藥在歷史的發展中衍生出貼敷、藥浴等中醫藥外用干預手段，且已有學者對高血壓患者選用中藥貼敷（雙足涌泉穴）、中藥浴足治療，此干預方式下患者收縮壓、舒張壓水平均顯著降低，且血壓下降幅度顯著高于常規西藥治療者[20]。

由上述研究可見，增加中醫治療手段可強化常規西藥對老年高血壓患者血壓的控制效果，部分中醫療法簡便易得，同時還具有肝、腎保護作用，長期治療安全性有保障，臨床上可借鑒中醫藥湯劑聯合西醫降壓藥物對患者血壓水平進行調控。

3.2 西醫藥療法 隨著西方醫學衛生知識的普及，西藥在醫院藥房、藥店的普及率相對更高，臨床常用的降壓藥物類型包括鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑等，現階段國內學者對此類常見降壓藥物的研究較多。沙庫巴曲纈沙坦在降壓機制方面與其他降壓藥物有所區別，能夠同時作用于血管緊張素受體，抑制腦啡肽活性及利尿鈉肽系統，達到降低血壓水平的效果[21]。有學者借助沙庫巴曲纈沙坦控制高血壓患者的血壓水平，其在此藥物的治療下血壓水平明顯下降，總體效果顯著[22]。亦有學者使用沙庫巴曲纈沙坦治療高血壓合并心肌梗死患者，相較于常規降壓藥物，沙庫巴曲纈沙坦治療后4、12周，患者收縮壓、舒張壓降低幅度相對更大，血壓達標率亦較高，且經沙庫巴曲纈沙坦治療后患者不良反應的發生風險與常規降壓藥物無明顯差異[23]。

降壓藥物種類繁多，五大一線降壓藥物（鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、β受體阻滯劑、利尿劑）代謝動力及藥效、安全性各不相同。國內醫藥研究領域亦重視降壓藥物的研究，并推出國內自主研發的血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑沙坦類降血壓藥物：阿利沙坦酯[24]。臨床上常用的沙坦類藥物如厄貝沙坦、替米沙坦、纈沙坦等，高血壓患者長期服用上述藥物均存在不同程度的藥物不良反應，而阿利沙坦酯作為國內首個獨立自主研發且擁有自主知識產權的前體藥物，可單獨或與其他藥物聯合應用于中輕度高血壓的降壓治療中，兼具降壓與藥物安全性。經過近幾年大量臨床應用、實踐，已有學者對此藥物展開針對性的臨床對比研究，研究表明，原發性高血壓患者接受此藥物治療12周后，能夠強有力地調控其全天收縮壓、舒張壓水平，且治療期間未發生嚴重的藥物相關不良反應，安全性良好[25]。結合相關研究，分析產生此結果的作用機制在于，此藥物是一種非肽類前體藥物，作用于人體中通過抑制RAAS激活、內皮細胞增殖、醛固酮分泌、縮血管因子釋放，增加一氧化氮、前列腺素等血管擴張物質釋放，以舒張血管減緩血液流速，且此藥物對出球小動脈的擴張具有較強針對性，可降低腎小球內壓的同時，改善腎臟灌注壓、尿蛋白排泄量[26]。因此，阿利沙坦酯除良好的降壓效果外，還具備一定的腎臟保護作用，臨床上可根據患者是否合并肝腎功能減退等并發癥情況，為患者選用阿利沙坦酯輔助治療。

4 小結與展望

當前國內老年高血壓患者血壓水平控制效果欠佳，因此，本文綜合數位專家學者的研究結論，簡要闡述老年高血壓患者血壓管理控制現狀及治療不良的危害后，著重探析非藥物及藥物治療對老年高血壓患者的影響，這些血壓調控手段對于有效控制老年高血壓患者血壓指標水平，抑制病情進展有正向意義。望本研究可為老年高血壓及基層醫療機構臨床治療提供理論參考，使更多老年高血壓患者受益。但目前對于高血壓患者降壓治療的目標值和指南推薦尚無統一意見，期待更多研究為老年高血壓患者降壓目標值提供依據，有效控制血壓，使老年高血壓患者受益最大化。

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