肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的內(nèi)鏡下套扎治療效果

【摘要】目的 探究肝硬化合并食管胃底靜脈曲張采用內(nèi)鏡下套扎治療，對患者胃腸激素水平和肝功能指標(biāo)水平的影響。方法 選取麻城市人民醫(yī)院2020年5月至2023年10月收治的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者140例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各70例。對照組實施改良三明治法進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組開展內(nèi)鏡下套扎術(shù)，兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個月。對比兩組患者術(shù)后1周治療效果，臨床指標(biāo)，術(shù)前和術(shù)后1周胃腸激素水平和肝功能指標(biāo)水平，以及術(shù)后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率高于對照組（Plt;0.05）；觀察組患者反酸消失時間、止血時間及住院時間均短于對照組，輸血量低于對照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1周血清胃泌素17（GAS-17）、胃動素（MTL）、生長抑素（SS）水平均降低，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）均降低，且觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論 對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者實施內(nèi)鏡下套扎術(shù)，患者的肝功能明顯改善，且可減少并發(fā)癥，調(diào)整胃腸激素水平，改善相關(guān)臨床癥狀，促進(jìn)治療效果的進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】肝硬化合并食管胃底靜脈曲張 ; 內(nèi)鏡下套扎 ; 改良三明治法 ; 胃腸激素 ; 肝功能

【中圖分類號】R571+.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.09.0057.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.019

肝硬化是指在肝細(xì)胞廣泛壞死的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的肝臟纖維組織彌漫性增生，形成結(jié)節(jié)、假小葉使肝臟正常結(jié)構(gòu)及血供被破壞。針對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張多實施改良三明治法治療，結(jié)合聚桂醇與組織膠各自的優(yōu)勢，聚桂醇可與細(xì)胞膜脂作用，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)，使血管腔粘連，達(dá)到阻塞血管的目的，組織膠系水樣固化物，與血液接觸后可導(dǎo)致免疫應(yīng)答，并由于抗體和補體的沉積導(dǎo)致血管損傷及血栓形成，且與血液作用時間較短，見血能夠在數(shù)秒內(nèi)凝固，不但能起到止血目的，而且可以大大降低食管胃靜脈曲張的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)，提高食管胃靜脈曲張內(nèi)鏡下治療的遠(yuǎn)期療效，但是大部分患者存在較多并發(fā)癥[1]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)是指在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，用彈性橡膠圈結(jié)扎曲張的靜脈根部，使其缺血、壞死、脫落，使曲張靜脈閉鎖，其對活動性曲張靜脈出血有明顯控制效果，并可在短時間內(nèi)消除患者的靜脈曲張，達(dá)到治療肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的目的[2]。本研究主要探析內(nèi)鏡下套扎術(shù)對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者胃腸激素、肝功能等相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取麻城市人民醫(yī)院2020年5月至2023年10月收治的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者140例，依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組，各70例。對照組患者中男性40例，女性30例；年齡25～85歲，平均（55.20±10.20）歲；初中26例，高中22例，大專及以上22例。觀察組患者中男性42例，女性28例；年齡24～85歲，平均（55.36±10.55）歲；初中22例，高中28例，大專及以上20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》 [3]中肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵符合手術(shù)指征；⑶具有出血癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病、意識模糊；⑵處于肝硬化代償期；⑶合并心臟器質(zhì)性疾病；⑷合并血液系統(tǒng)疾病；⑸合并惡性腫瘤疾病；⑹處于休克等顯著影響預(yù)后的危重癥；⑺合并嚴(yán)重感染。符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)要求，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者給予改良三明治法，在手術(shù)之前叮囑肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者可先用0.5 mL鹽酸利多卡因注射液（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022839，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）靜脈滴注，之后利用電子胃鏡（上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號：EG-530WR）明確靜脈曲張血管與出血的具體位置并了解患者的出血類型。選擇血栓靜脈曲張明顯部位作為進(jìn)針點，在胃底孤立靜脈曲張及小彎側(cè)靜脈曲張分8點注射：聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL∶100 mg）每點0～10 mL，共15 mL；組織膠水（北京康派特醫(yī)療器械材有限公司，型號：0.5 mL/支）每點0.5～2.0 mL，共6.5 mL。然后食管靜脈曲張分2點注射：聚桂醇注射液每點12～23 mL，共35 mL，結(jié)束后檢查，若發(fā)現(xiàn)患者依然有質(zhì)軟或是出血傾向，需要重復(fù)或是多次注射，直到患者的靜脈曲張完全變硬為止。治療1周后復(fù)查。觀察組患者給予內(nèi)鏡下套扎術(shù)。給予患者2%的鹽酸利多卡因注射液在需要手術(shù)的部位作環(huán)形浸潤麻醉，選取電子胃鏡觀察靜脈曲張破裂出血情況，如出血部位、出血量等，再將六連發(fā)靜脈套扎自齒狀線起沿著患者的曲張靜脈明顯處從下往上套扎血管，每個套扎點中間距離為1～2 cm，每條曲張靜脈密集套扎4個點，避免同一水平面上存在2個或是以上的套扎點；另外，手術(shù)過程中，避免套扎器接觸壞死組織。完畢后經(jīng)內(nèi)鏡于相應(yīng)位置將套扎環(huán)一一釋放，套扎完成后退鏡。術(shù)后7～10 d為套扎脫圈期，可能會發(fā)生脫圈出血，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果決定是否需對患者再次套扎。此外，注意根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食無渣飲食，術(shù)后14 d后可逐漸過渡到少渣、無刺激飲食，如魚肉、蝦肉等。兩組患者術(shù)后均定期隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴治療效果。統(tǒng)計患者術(shù)后1周的治療效果，治療效果分為顯效、有效與無效。顯效：靜脈曲張情況顯著改善，胃底團狀或結(jié)節(jié)狀靜脈變?yōu)樗鳁l狀，曲張范圍縮小達(dá)50%以上；有效：靜脈曲張情況明顯緩解，靜脈曲張有所縮小，但縮小不足50%；無效：靜脈曲張程度與之前比較，無明顯變化[3]。總有效率=顯效率+有效率。⑵臨床指標(biāo)。比較兩組患者的反酸消失時間、輸血量、止血時間、住院時間。⑶胃腸激素水平。分別于術(shù)前和術(shù)后1周采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，以1 500 r/min離心5 min分離上層血清，并用放射免疫分析儀（上海昊擴科學(xué)器材有限公司，型號：普諾森Protein simple EllaTM）對血清胃泌素17（GAS-17）、胃動素（MTL）、生長抑素（SS）指標(biāo)進(jìn)行檢測。⑷肝功能。抽取患者清晨空腹靜脈血3 mL，以1 500 r/min離心5 min分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）水平。⑸并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后3個月觀察患者發(fā)熱、惡心、食管血腫、出血的發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組，等級資料比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 觀察組患者反酸消失時間、止血時間及住院時間均短于對照組，輸血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者胃腸激素水平比較 與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1周血清GAS-17、MTL、SS水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者肝功能比較 與術(shù)前比，術(shù)后1周兩組患者血清ALT、AST、TBiL均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

肝硬化是不同肝損傷機制導(dǎo)致壞死性炎癥與纖維形成，其組織學(xué)特征為彌漫性結(jié)節(jié)再生，之后隨著疾病進(jìn)展其肝實質(zhì)會消失，結(jié)構(gòu)坍塌，最終發(fā)展為肝臟血管結(jié)構(gòu)顯著改變，使其門靜脈血流阻力明顯提升。肝硬化會導(dǎo)致門靜脈阻力增大，血流量增多，引發(fā)食管下段、胃底部靜脈高壓，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈曲張[4]。針對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張需要實施有效治療，內(nèi)鏡不僅可確診靜脈曲張出血部位，評估嚴(yán)重程度，規(guī)范化內(nèi)鏡治療也成為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者首選的治療方式。針對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者實施常規(guī)治療，即改良三明治法治療，通過內(nèi)鏡下直接注射硬化劑，造成曲張靜脈內(nèi)無菌性壞死、閉塞，或周圍黏膜纖維化，降低曲張靜脈直徑，有利于促進(jìn)胃靜脈曲張的閉塞，但注射硬化劑可損傷黏膜，引發(fā)黏膜出血、消化道穿孔、消化性潰瘍等風(fēng)險[5]。

內(nèi)鏡下套扎術(shù)通過內(nèi)鏡輔助下結(jié)扎曲張靜脈，曲張靜脈通過負(fù)壓吸引吸入套扎器內(nèi)，以中斷血流，使其產(chǎn)生血栓，從而使靜脈血管缺血、狹窄甚至閉塞，達(dá)到止血目的[6]。本研究中，觀察組治療效果高于對照組，觀察組反酸消失時間、止血時間及住院時間均短于對照組，輸血量低于對照組，這表明對肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者實施內(nèi)鏡下套扎術(shù)可顯著減少輸血量，縮短止血時間與住院時間，改善臨床癥狀。分析其原因為，內(nèi)鏡下套扎術(shù)操作安全，術(shù)中視野開闊，治療更精準(zhǔn)，可有效套扎所有曲張靜脈血管，有效閉塞曲張靜脈和緩解靜脈曲張，預(yù)防曲張靜脈出血，減少輸血量[7]；而改良三明治法在拔針時可能出血噴血情況，導(dǎo)致硬化劑大量流失，無法有效控制出血，僅靠鏡身壓迫無法止血，從而延長手術(shù)時間，同時使硬化劑隨著血液的流動進(jìn)入靜脈，使得局部硬化劑濃度不高，癥狀改善欠佳[8]。

GAS-17、MTL、SS是調(diào)節(jié)胃腸動力功能的主要激素，由于肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者的肝臟組織多已經(jīng)纖維化，且患者門靜脈壓增高、側(cè)支循環(huán)建立并開放及門體分流等致使胃腸激素難以進(jìn)入肝臟，進(jìn)而使得激素直接釋放入血，干擾患者的血流動力學(xué)發(fā)揮作用，影響患者的肝功能，導(dǎo)致AST和ALT、TBiL水平升高[9]。本研究中，與術(shù)前比，兩組患者術(shù)后1周血清GAS-17、MTL、SS、ALT、AST、TBiL水平均降低，且觀察組均低于對照組，這表明相比于改良三明治法，內(nèi)鏡下套扎術(shù)可以改善肝硬化合并食管胃底靜脈曲張胃腸激素水平，改善患者肝功能。分析其原因為，內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)應(yīng)用特殊的套扎裝置，經(jīng)胃鏡行曲張靜脈橡皮圈套扎，能夠使曲張靜脈被結(jié)扎住，中斷曲張靜脈的血流，減輕靜脈曲張的癥狀，調(diào)整后向血流機制，恢復(fù)其胃腸黏膜微循環(huán)，加速患者胃黏膜修復(fù)，調(diào)整GAS-17、MTL、SS水平，同時調(diào)整側(cè)支循環(huán)血流與壓力，間接改善肝功能[10]；而改良三明治法能夠降低胃部靜脈血流壓力，極大程度減輕胃底靜脈曲張出血癥狀，但硬化劑可隨著血液的流動進(jìn)入靜脈，使得局部硬化劑濃度不高，從而導(dǎo)致患者癥狀改善情況欠佳。

本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，表明相比于改良三明治法，內(nèi)鏡下套扎術(shù)的安全性更高。可能因為改良三明治法中注射硬化劑可能會損傷血管內(nèi)皮，注射劑量超出標(biāo)準(zhǔn)可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，且醫(yī)療人員需具備豐富的操作經(jīng)驗，不然可能影響治療效果。內(nèi)鏡下套扎術(shù)只局限于黏膜、黏膜下層，愈合較快，不會影響食管的蠕動功能，也無食管穿孔的發(fā)生風(fēng)險，安全性較高[11]。治療過程中，醫(yī)護人員需要準(zhǔn)確地掌握治療適應(yīng)證，針對肝功能分級高的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者，需要預(yù)先進(jìn)行全面評估，并在內(nèi)鏡下套扎術(shù)操作過程中依據(jù)操作規(guī)范與細(xì)節(jié)進(jìn)行手術(shù)。肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者合并急性出血，若是視野條件不明顯的話，一般選擇在患者出血3 d之后進(jìn)行手術(shù)。因為套扎脫落可能會引發(fā)繼發(fā)性大出血，因此需要提醒醫(yī)療人員在操作期間，保證結(jié)扎器應(yīng)用的及時性與準(zhǔn)確性，避免因為吸引壓力大導(dǎo)致的鼓膜損傷。

綜上，相比于改良三明治法，肝硬化合并食管胃底靜脈曲張患者實施內(nèi)鏡下套扎術(shù)可提高治療效果，減少輸血量，縮短止血時間與住院時間，改善臨床癥狀，同時改善患者胃腸激素水平和肝功能，安全性較高，值得臨床推薦。

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