護理研究中理論的構建及驗證

王青 朱明月 丁曉彤 李崢

作者簡介 王青，講師，博士研究生在讀

通訊作者 李崢，E?mail：zhengli@hotmail.com

引用信息 王青，朱明月，丁曉彤，等.護理研究中理論的構建及驗證[J].護理研究，2024，38（12）：2083?2087.

Construction and validation of theories in nursing research

WANG Qing， ZHU Mingyue， DING Xiaotong， LI Zheng

School of Nursing， Peking Union Medical College， Chinese Academy of Medical Sciences， Beijing 100144 China

Corresponding Author? LI Zheng， E?mail： zhengli@hotmail.com

Keywords? nursing theory； nursing research； theory construction； theory revision； concept

摘要? 護理理論構建和發(fā)展是拓展護理學科知識范疇、提升護理學科科學性的關鍵。以Walker和Avant的理論構建策略為切入點，圍繞理論構建的全過程，對護理理論的相關概念、理論構建及理論驗證的基本方法進行闡述，旨在為護理研究者構建并應用具有中國特色的護理理論提供參考，并促進護理知識體系的發(fā)展。

關鍵詞? 護理理論；護理研究；理論構建；理論驗證；概念

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.12.003

任何學科都蘊含著理論，用以解釋學科范圍內的現(xiàn)象，建構學科的知識體系。自19世紀50年代，南丁格爾提出環(huán)境與健康之間關系的觀點，直到20世紀50年代中期，護理人員才開始清晰闡述護理的理論體系，便于科學地界說和系統(tǒng)地解釋學科領域內的現(xiàn)象、事實和關系，提供護理干預框架和預測護理活動結果。隨著醫(yī)療保健環(huán)境的日益復雜，信息技術的發(fā)展以及醫(yī)療保健優(yōu)先事項的不斷變化，護士需針對不斷更新的醫(yī)療保健環(huán)境發(fā)展新的護理理論，如LaCoursiere[1]開發(fā)的在線社會支持理論（online social support）、Covell[2]開發(fā)的護理智力資本理論（nursing intellectual capital theory）等。理論建構和發(fā)展是運用合適的發(fā)展策略和方法，分析綜合已有研究資料的過程，也是拓展護理學科知識范疇、提升護理學科科學性和專業(yè)性必不可少的關鍵環(huán)節(jié)[3?4]。我國護理的發(fā)展深受傳統(tǒng)文化與西方文化的雙重影響，長期以來，我國護理人員多采用移植式思維，將西方護理理論用于指導我國護理實踐和研究。理論的產生是在一定的社會背景、環(huán)境和實踐基礎上發(fā)展而來。為了更好地指導臨床實踐，有必要結合我國實際情況，探索構建適合我國文化的護理理論。本研究對當前護理研究中理論構建及驗證的思路和方法等進行闡述，旨在為今后構建適合我國文化背景下的護理理論提供思路。

1? 護理理論的相關概念

1.1 理論和理論框架

理論是理論結構體系中抽象程度最低的組成部分，理論是對事物和現(xiàn)象本質所進行的系統(tǒng)性和抽象性的概括[5]。Walker和Avant認為，理論是一組內部一致的關系陳述，它提出了有關現(xiàn)象的系統(tǒng)觀點，可應用于描述、解釋、預測和控制[6]。

理論框架從一個或多個理論中發(fā)展而來，是一套邏輯嚴密、相互聯(lián)系的概念和前提[7]，主要包括理論概念、原則、變量及它們之間的關系等要素[8]。簡言之，理論框架是研究者在特定的環(huán)境中使用理論開展工作的具體反映，往往以文字描述或圖表輔助文字的形式出現(xiàn)，以圖表輔助形式為最佳。

1.2 理論類型

理論按照抽象程度可以分為廣域理論、中域理論、微域理論[9]。廣域理論較為抽象，為護理實踐的目標和結構提供了廣闊的視角，在概念上將護理實踐與醫(yī)學實踐區(qū)分，其有助于理解護理視角中的關鍵概念和原則的世界觀[6]，然而在實踐中不易被檢驗，如Orem自護理論[10]。中域理論聚焦于組織、社會運動或社區(qū)的層次，包含的概念數(shù)量有限，可檢驗，如Mishel的疾病不確定理論[11]。微域理論又稱實踐理論或情境理論，聚焦于特定的護理現(xiàn)象、人群文化和實踐，較中域理論的范疇更小、更具體，更適用于護理實踐情境[12]，如Schumacher和Meleis提出的美籍韓國移民婦女絕經期過渡理論[13]。

2? 理論構建的基本方法

理論的基本要素包括概念、概念間的關系（命題和假設）等。概念是構建理論的基石，包括符號（一個詞、短語或書寫字符）與定義兩部分，通常來自日常生活、個人體驗、創(chuàng)造性的想法或日常觀察。任何理論的基礎都是對其所包含概念的明確和解釋。命題是一個關于兩個或多個因素或概念之間的相關性，以及這一關系類型的理論性陳述，可能已被驗證或未經檢驗。假設是指一個能夠從經驗上加以檢驗的命題形式，是一種關于某一關系的嘗試性陳述。只有在多種情境下對假設重復多次經驗性評估后，才能判斷一個理論命題是否得到支持，決定是否修正該命題或將其從理論中刪除[9]。

理論的構建通常需要開發(fā)、測試、驗證和進一步發(fā)展，此過程具有連續(xù)性且呈現(xiàn)螺旋式上升。完整的理論構建過程一般從概念的界定開始，進而完成命題的陳述，最終實現(xiàn)理論的構建，見圖1。針對理論構建中的關鍵要素，護理理論家Walker等[6]提出了派生、綜合和分析3種策略，且每個策略均涉及概念、命題和理論3個層面。研究者可根據(jù)自身研究需要進行選擇。

2.1 派生

派生策略的核心是類比或比喻，即研究者將其他領域的概念、概念間的關系及理論進行轉置、重新定義或闡述，適用于目標領域缺乏理論基礎或現(xiàn)有理論已經過時，需要開發(fā)全新視角的研究領域[6]。著名的適應模式就是護理理論家Roy[14]運用概念派生策略發(fā)展而來，深入研究了心理學家Helson提出的適應水平理論，將其中的關鍵概念如主要刺激、相關刺激等轉置到護理領域，通過重新定義和創(chuàng)新，派生出與護理對象個體適應系統(tǒng)緊密相關的專業(yè)術語，為護理專業(yè)提供了獨特的視角和術語體系。命題派生的類比包括實質性類比和形式類比。實質性類比是指源領域中命題的內容可用于目標領域命題的派生；形式類比則側重于源領域中命題的邏輯結構，可用于指導派生目標。理論派生要求研究者將某一領域中的現(xiàn)有理論的內容和（或）結構應用到感興趣的目標領域，從而創(chuàng)造一個全新的理論。與命題派生相比，理論派生不僅關注單個或多個命題的轉換和重述，而且將一系列相互聯(lián)系的概念或完整的理論結構從源領域遷移到目標領域，這需要研究者對類比的適切性進行更為深入的思考和評估。

理論的派生過程具體包括5個步驟：1）了解目標領域的理論發(fā)展水平，判斷已有文獻的質量和實用性；2）探究護理或其他領域，尋找可詮釋目標領域的已有理論；3）選擇用于概念、命題及理論派生的源理論；4）識別源理論可用于概念、命題及理論派生的內容和（或）結構；5）發(fā)展新的陳述并定義目標理論中的“新”概念、命題及理論，調整使其適合目標領域的研究范疇。Covell[2]運用概念派生和理論派生策略發(fā)展了護理智力資本理論。首先，通過系統(tǒng)檢索文獻，對文獻進行批判性審查，澄清概念的含義；其次，對商業(yè)領域（源領域）和護理領域（目標領域）中智力資本概念的定義進行對應分析；再次，重新定義護理領域中智力資本的概念，并界定概念之間的命題，同時確保兩個領域之間有意義的對應關系，并保證與護理的相關性。于海容[15]在發(fā)展敘事護理理論時，以敘事醫(yī)學為源領域，運用概念派生和理論派生等，界定了敘事護理相關核心概念，以學科要素為結構框架，構建敘事護理學理論。

派生策略在實際應用中最為廣泛。然而，派生不是簡單的生搬照抄，無論是概念的派生還是理論的派生，都需要對其他領域的概念或理論進行適當?shù)恼{整或修正，以更好地滿足研究者的具體需求，進而在新的領域或情境中發(fā)揮更大的作用。

2.2 綜合

綜合策略是研究者根據(jù)觀察、測量到的信息，將某領域中在理論層面尚無相關關系的知識點加以綜合，構建新概念、新陳述或新理論，這一過程不需要明確的理論框架作為指導。綜合法主要適用于：研究較少或鮮有概念發(fā)展的領域；存在概念發(fā)展但對理論或實踐未產生實際影響的領域；可以觀測到現(xiàn)象但尚未分類或命名的領域。在進行理論綜合時，可收集多個方面的信息，如臨床實踐、對個體或群體的觀察、訪談或調查、文獻資料、個人知識和經驗、現(xiàn)有的護理學或其他學科的理論、期刊、書籍等。綜合策略的選擇取決于該領域理論發(fā)展的水平、可用的文獻類型、質量和完整性等。概念綜合對于開發(fā)有關護理實踐的標準語言，如護理診斷、護理干預等至關重要。研究者可使用臨床經驗作為起點，當某個概念、相關維度不清楚時，綜合策略提供了一種新的方式用于對有關事件或現(xiàn)象的信息進行分組或排序。如Mishel選擇混沌理論作為源理論，通過派生對不確定性重新概念化，并結合壓力與應對理論，再通過對不確定性、認知處理和管理威脅事件等研究的綜合，發(fā)展了疾病不確定性理論，以解釋一個具有持久不確定性的人如何產生新的生活觀。

通常可采用多種方法對各種研究和文獻中的數(shù)據(jù)和信息進行整合與歸納，發(fā)展新理論，如挖掘量性數(shù)據(jù)、整合質性文字描述，綜合分析其他相關文獻等，可單獨使用也可以混合使用。Whittemore等[16]基于Roy適應模式，通過對文獻中自我管理、健康等概念進行綜合，開發(fā)了糖尿病適應理論。Elo等[17]采用概念綜合開發(fā)了公共衛(wèi)生護理實踐中使用的醫(yī)療保健服務分類，將瑞典病人記錄中護士提供的醫(yī)療保健服務項目作為數(shù)據(jù)源，通過對質性文字描述歸類后，提取名詞和動詞短語，生成186個護理動作標簽，開發(fā)了暫定分類系統(tǒng)中的主要類別。

2.3 分析

分析策略則是深入分析某一理論的具體組成要素，探究理論中各要素之間以及各要素與理論整體間的關系，適用于對已有理論的研究。研究者可以通過深入分析厘清、完善或強化該理論中各要素的準確性。Walker和Avant提出的概念分析法能夠準確界定研究核心概念的操作性定義，目前已被國內外學者廣泛使用，對諸多概念進行深入分析，如反思[18]、韌性[19]、賦權[20]、照顧者負擔[21]等，對于概念的澄清、理論的建立以及護理研究的發(fā)展起到重要的指導作用。

3? 理論驗證的基本方法

驗證理論有助于評估理論的可靠性，分析理論本身的優(yōu)勢或劣勢，促進理論的不斷發(fā)展。理論在被檢驗之前需具備表達清晰的理論、實證指標及可檢驗的假設3個要素[22]，理論的驗證可從概念、命題和理論3個層面進行。

3.1 概念的檢驗

無論概念是何來源，都有必要驗證概念及其屬性的存在性和臨床相關性。針對概念，可從概念的可信度、臨床相關性和清晰度進行權衡與考量。

第一，概念的可信度。是否有證據(jù)（如果有，證據(jù)是否有力和可靠）表明這個概念代表了現(xiàn)實中的一種現(xiàn)象，包括對概念進行有效定義，規(guī)定概念的概念屬性和指標，以及能夠識別概念的實例。Al?Qadi[23]在對“護理中的工作場所暴力”進行概念分析時，明確提出了工作關系、權力、行為3個屬性，并分別通過模型案例和邊界案例區(qū)分代表關鍵屬性的特征。研究者通過不同研究方法對概念進行驗證的過程中，可能會對原始的概念和嵌入概念的理論進行修訂。于海容[15]通過專家會議法對敘事護理學理論中的相關核心概念及敘事護理的具體內涵進行論證后，對原始的敘事護理概念進行了補充，以強化其實踐屬性。

第二，概念的臨床相關性。就對象需求、臨床結果等臨床標準而言，哪些證據(jù)表明該概念與實踐相關？概念解決了對象的哪些需求？概念對護理行動的內容有什么指導作用？通過梳理概念提供的思路，澄清了哪些臨床結果？概念如何有助于護理知識的發(fā)展？證據(jù)的來源不局限于文獻，還包括臨床專家在概念相關領域的意見以及護理對象的觀點等。

第三，概念的清晰度。哪些證據(jù)支持這一概念的屬性，即概念的屬性是否闡明了該概念所必需的維度、組成部分或其他特征。應在概念中闡明屬性是否都是概念的核心，以及屬性是否存在層次結構，可通過概念屬性測量等進行檢驗[24?25]。

3.2 命題的檢驗

當概念被清晰闡述時，下一步進行命題和整體理論的檢驗較為合適。命題常以描述性、相關性或實驗性研究設計進行檢驗。Al?Hakim等[26]采用橫斷面研究設計，在426名護士中檢驗了心理意義和感知組織支持對護理工作量與工作滿意度關系的作用和影響，驗證了心理意義的中介作用以及感知組織支持的調節(jié)作用。然而，不同的研究設計適用于不同的命題檢驗，如橫斷面研究或縱向研究更適合檢驗變量之間關系的命題，而隨機對照試驗可能更適合測試關于臨床干預效果的命題。在檢驗命題時，應謹慎選擇概念的度量或指標，如果一項指標不能清晰地反映概念，則可能對所測試命題的可信度得出誤導性結論[25]。此外，對命題整體可信度的判斷取決于積累證據(jù)的數(shù)量和質量，通常不會只考慮單項研究，而是考慮多項研究累積的證據(jù)以指導實踐或政策。命題的檢驗也是發(fā)展循證實踐不可或缺的一部分。Dall'Ora等[27]通過對相關領域縱向研究的系統(tǒng)評價，識別和評估了護理人員配備水平（包括護理團隊的組成）與急性護理環(huán)境中病人預后之間關系的證據(jù)。

3.3 理論的檢驗

由于理論中固有的關系較為復雜，理論檢驗具有一定的挑戰(zhàn)性。目前已有部分評估指標可用于理論檢驗的方法學指導，如Walker對Silva[28]提出的檢驗廣域理論的7個評價標準進行改編，使其更適合評估中域理論的具體應用場景。研究者可選擇量性和質性等研究方法進行理論檢驗與驗證，判斷檢驗結果與理論的吻合程度。Stuifbergen等[29]通過質性研究方法檢驗了慢性殘疾病人健康促進模型，明確了健康促進行為對康復過程和維持生活質量的重要作用。在進行理論驗證時，所使用的測量程序應具有足夠的可靠性和有效性，數(shù)據(jù)收集期間不存在“沾染”環(huán)境以及研究假設的準確表述。若一項具體假設測試得出的數(shù)據(jù)與理論假設高度一致時，該理論被認為可證偽且在經驗上有效。一些統(tǒng)計學方法，例如結構方程建模可測試模型與可用數(shù)據(jù)的擬合度。通過模型調適，逐步實現(xiàn)模型與數(shù)據(jù)的最優(yōu)擬合。例如，周晨曦[30]根據(jù)結構方程模型中的修正指數(shù)，結合理論基礎對初始的精神分裂癥病人自我管理行為認知?心理模型進行驗證與修訂。

當理論檢驗的結果與初始理論不一致時，如何解釋研究結果是研究者普遍面臨的問題。此時除考慮理論本身的假設是否正確外，還應思考理論測試工具的有效性。當新發(fā)展的理論且尚未開發(fā)出合適的測量工具，或當該理論應用于某些特定的情境時，研究者可能需開發(fā)或引進新的測量工具來進行理論檢驗或驗證。石秀秀[31]引進了病恥抵抗量表和病恥感壓力評價量表并在嚴重精神障礙病人中進行信效度檢驗，用于后續(xù)嚴重精神障礙病人個體病恥感內在機制的實證研究階段。

理論的驗證并非一蹴而就，需要在各種研究中累積測試結果，以檢驗理論的穩(wěn)健性。例如，Orem的自護模式經過不斷地檢驗，已廣泛應用于世界各地的護理實踐和管理[32]，在不同的臨床環(huán)境與病人群體中進行驗證和完善[33?34]，發(fā)展形成了針對特定人群的中域理論與情境理論[32，35]。

4? 展望及啟示

4.1 理論構建應重視護理的學科視角

學科視角是理論發(fā)展的基石。從其他學科中派生、拓展理論，或從實踐中形成護理基礎科學知識、構建理論，二者并非完全對立。需要思考如何加強跨學科合作，從其他學科中衍生和塑造哪些理論、如何測試和發(fā)展理論以實現(xiàn)護理實踐目標。然而，派生并非“扭曲和彎曲”其他學科的理論服務于護理學科需要[36]，在理論構建過程中，應始終體現(xiàn)護理的學科視角，保持護理的專屬特性，以實現(xiàn)護理實踐目標。

4.2 加強理論與實踐的聯(lián)系，促進本土化理論的發(fā)展

護理學是一門以實踐為導向的學科，護理理論需在實踐中調適與發(fā)展，研究者需評估實踐情境下護理理論的可用性，以對理論指導實踐的最佳方法進行批判性反思[4]。此外，多數(shù)護理理論在西方背景下發(fā)展而來，其蘊含的文化內涵、價值觀等與我國存在差異，理論中具體概念、命題的表述或護理現(xiàn)象的闡釋可能并不完全適用于我國文化背景，將理論機械搬運難以真正解決護理實踐問題[37]。因此，研究者需不斷提升自身的理論素養(yǎng)和研究能力，深入實踐，在引進吸收西方護理理論時，應注意我國社會文化要素與具體內涵在理論實踐過程中的融合，從而構建具有中國特色的護理理論并促進護理知識體系的發(fā)展。

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（收稿日期：2024-03-15；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 蘇琳）